醫(yī)藥機械通氣的臨床應用

1、醫(yī)藥機械通氣的臨床應用應用呼吸機進行人工呼吸，是支持呼吸和循環(huán)功能及防治呼吸衰竭的重要手段，同時，熟練地掌握呼吸機的使用方法，可在治療，搶救過程中取得更好的臨床效果，現(xiàn)就臨床應用呼吸機的問題討論如下：機械通氣的目的1維持適當?shù)耐饬俊?改善氣體交換功能。3減少呼吸肌作功。4肺內霧化吸入治療。5預防性機械通氣。 呼吸機的基本原理1呼吸機的分類：呼吸機送氣的原理，即呼吸機產生正壓將氣體壓入肺部完成吸氣以后，接著完成向呼氣的轉換。 1）定容型呼吸機（容量轉換）吸氣時呼吸機將預定的潮氣量（VT）壓入氣道，使肺泡擴張，達到預定的潮氣量后，停止送氣，由于胸廓和肺的彈性回縮力，肺內氣體排出體外，形成呼氣。優(yōu)

2、點：保證通氣量的穩(wěn)定。缺點：氣量阻力高及肺順應性低的情況下，易并發(fā)氣壓傷、低血壓等并發(fā)癥2）定壓型呼吸機（壓力轉換）按預定的壓力及呼吸頻率輸送氣體到肺內，當壓力達預定值時，氣流中斷，停止送氣，轉為呼氣。潮氣量受預定壓力值、氣道阻力，胸肺順應性，吸氣流速、吸氣時間等因素影響，不能保持穩(wěn)定的潮氣量。 3）定時型呼吸機（時間轉換）呼吸機產生氣流，進入氣道，達到預定的吸氣時間，吸氣停止，轉為呼氣。4）混合轉換型呼吸機現(xiàn)代定容型呼吸機，配有其它多種轉換裝置，使其功能增多，更安全，更符合呼吸生理，例鳥牌8400型定容+壓力支持。 2常用呼吸機通氣模式1）輔助控制通氣（AC）自主呼吸次數(shù)（或通氣量）大于或等

3、于設定值時，控制呼吸就停止工作，僅提供持續(xù)的氣流供自主呼吸。相反，機器提供預定的潮氣量，頻率到達預定的通氣量進行補充。2）同步間歇指令通氣（SIMV）在病人自主呼吸的基礎上，按設置的呼吸頻率，由患者自已的呼吸觸發(fā)同步地給患者一次通氣。例：預調f為10次/分，其呼吸周期為6秒，觸發(fā)窗為1.5秒，若在6秒的后1.5秒內有自主呼吸觸發(fā)呼吸機，即給予一次正壓通氣，若在此期內無自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在6秒鐘結束時即給予一次正壓通氣。 3）壓力支持通氣（PSV） PSV開始送氣和停止送氣都是以自主觸發(fā)氣流敏感度來啟動的，即自主吸氣流速達到預調觸發(fā)值，呼吸機立即開始PSV送氣，維持一定壓力，當病人停止吸氣

4、，氣流速度下降達到觸發(fā)值時，停止PSV送氣。4）呼氣末正壓（PEEP）主要用于ARDS的肺水腫，頑固低氧血癥作用：呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放剩于CO2排出。呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量剩于氧合5）持續(xù)氣道正壓（CPAP）病人存在自發(fā)呼吸，在吸氣期和呼氣期、呼吸機均向氣道輸送一恒定的正壓氣流，使氣道內在吸/呼氣時保持適當正壓。CPAP主要用于治療尚能維持適當自主呼吸的某此彌漫性肺功能失調的病人。 機械通氣的適應癥凡是通氣不足或/和氧合欠佳而致呼吸生理指標達到下到任何之一者：面罩吸氧后PaCO260mmHg, PaO260mmHg。自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。肺活量（VC）60

5、%1外科疾病及手術后呼吸支持嚴重肺部外傷，多發(fā)性創(chuàng)傷引起的呼吸功能不全。術后呼吸功能支持和呼吸衰竭的治療：體循術后，全肺等術后呼吸功能不全，ARDS，MS發(fā)生呼吸困難和缺氧等危象。 2氣體交換障礙，ARDS，心衰、肺水腫、肺高壓，慢性肺部疾病，哮喘。3呼吸肌活動障礙，N肌肉疾病，中樞N功能障礙。4麻醉和術中應用：維持恒定的PaO2及PaCO2。 機械通氣的禁忌癥1肺大泡：機械正壓通氣可使大泡內壓增高引起破裂而發(fā)生自發(fā)性張力氣胸。2張力性氣胸病人未引流者：必須先采取閉式引流。3大咯血窒息：因氣道被血塊或誤吸物堵塞，正壓通氣可能把血塊、誤吸物壓入小支氣管而發(fā)生阻塞性肺不張，給以后的治療及病人的恢復

6、帶來不利。4重癥活動性肺TB。呼吸機的應用1通氣參數(shù)的調節(jié)FiO245%為宜，60%不超過24h，100%不超過6h，否則易致氧中毒。潮氣量VT58ml/kg（VT過大，對血流動力學影響大）呼吸頻率：f1218次/分（呼吸頻率慢呼氣時間延長有利于CO2排出和靜脈回流）吸/呼比率I/E 1:1.51:2，由Flow Peak控制 I長-PaO2升高 E長-PaCO2升高PEEP：210CmH2O，不超過15CmH2OPSV：1520CmH2O觸發(fā)輔助呼吸的靈敏度：呼吸機的負壓觸發(fā)范圍：-1-5CmH2O濕化溫度3235 40血氣變化 呼吸參數(shù)調節(jié) PaCO2過高，PaO2變化不大VTfPEEPP

7、aCO2過低VTfPaO2過高F2O2PEEPPaO2過低F2O2PEEP吸氣時間PaCO2過高+ PaO2過低VTfPEEP吸氣時間PaCO2過高+ PaO2正常VTfPEEP長期用呼吸機者根據(jù)血氣分析監(jiān)測調節(jié)各項呼吸參數(shù) 表1血氣分析結果與各項參數(shù)調節(jié) 2機械通氣效果的觀察（表2） 通氣良好通氣不足神態(tài)穩(wěn)定且逐漸好轉逐漸惡化末梢循環(huán)甲床紅潤，四肢溫暖循環(huán)良好有紫紺現(xiàn)象或面部過度潮紅血壓，脈搏穩(wěn)定波動明顯胸廓起伏平穩(wěn)不明顯或呼吸困難通氣良好通氣不足血氣分析正常PaCO2，PaO2VT和MV正常降低人機協(xié)調協(xié)調不協(xié)調或對抗SO295%7.35 PaO270mmHg Hb10g/% PaCO26

8、ml/kg最大吸氣壓力超過-20CmH2O肺活量1015ml/kg撤離方法：STMV撤離法，逐漸減慢R頻率至2 次/分直接撤離法：撤離呼吸機，通過氣管插管給O2，R循環(huán)穩(wěn)定后30分拔管 撤離注意事項：應在上午人手較多時進行。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥的作用已消失。呼吸和循環(huán)功能指標符合撤機要求。在嚴密觀察和監(jiān)測下撤離。撤離呼吸機時繼續(xù)用氧。 機械通氣并發(fā)癥的預防及處理1人機對抗，原因：早期不適應，氣道阻塞，頻繁咳嗽，參數(shù)不當?shù)?。處理：去除原因，?zhèn)靜劑。2肺部感染，多為醫(yī)源性交叉感染，具報到長期使用呼吸者可高達35%，因此，嚴格無菌技術，吸痰，空氣消毒，濕化R機管道消毒，用抗菌素，增加抵抗力。3氣壓傷，原因：吸氣峰壓過高， PEE