2018年院感手冊范本

1、晴隆華生醫(yī)院醫(yī) 院 感 染 管 理 手 冊科 室 ：年 份 ：填 表 說 明1按時如實認真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、按醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細則每月進行一次質(zhì)控活動，考核標準執(zhí)行。6有講義，要有針對性，具體容可另附頁備查。7()記。8、醫(yī)院感染管理會議每季度至少進行一次。醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理流程科室醫(yī)院感染管理小組成員及職責組長：副組長：質(zhì)控醫(yī)生：質(zhì)控護士：（一）醫(yī)院感染管理小組職責：負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作 ,根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點 ,制定管理制度,根據(jù)存在的問題提出改進措施,善相關(guān)記錄。熟

2、練掌握醫(yī)院感染診斷標準 ,對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測 ,采取有效措施,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,督導主管醫(yī)生及時送病原學檢驗及藥敏試驗,控制蔓延,積極治療病人,報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時,及時報告醫(yī)院感染管理科,并積極協(xié)助調(diào)查。,到合理使用。務(wù)人員自我防護技能,正確進行各項技術(shù)操作,預防職業(yè)暴露。室一次性醫(yī)療用品使用進行質(zhì)量控制,嚴禁重復使用。作。,規(guī)定報告。,分類包裝,杜絕醫(yī)療廢物流失。（二）醫(yī)院感染管理質(zhì)控醫(yī)生職責：1、在科主任的領(lǐng)導下，負責本科室醫(yī)院感染預防控制工作。2管理。3、負責督促臨床醫(yī)師及時報告感染病例，督促及時送檢標本。4、負責對科室新進工作人員進行

3、相關(guān)感染預防控制工作的教育。5、全面了解科醫(yī)院感染動態(tài)，主動發(fā)現(xiàn)感染問題，提出意見和建議。6染病例或有暴發(fā)傾向時及時主動報告。7、積極參與感染預防控制知識培訓，不斷提高感染防控意識和業(yè)務(wù)水平。8、參與醫(yī)院感染預防與控制方面的研究工作。（三）醫(yī)院感染管理質(zhì)控護士職責：1、在科主任、護士長的領(lǐng)導下，負責本科室消毒隔離工作。2、協(xié)助完成本科室醫(yī)院感染監(jiān)測和監(jiān)督感染控制方案的貫徹執(zhí)行。3、負責本科室醫(yī)院感染管理知識的宣教和指導工作（包括保潔員。4、協(xié)助和督促臨床醫(yī)生及時認真填報醫(yī)院感染病例和及時送檢標本。5、主動發(fā)現(xiàn)本科室感染控制存在對問題，并向感染管理部門提出意見和建議。6現(xiàn)醫(yī)院感染病例暴發(fā)傾向時及

4、時主動報告。7、積極參與感染預防控制知識培訓，不斷提高感染防控意識和業(yè)務(wù)水平。8、參與醫(yī)院感染預防與控制方面的研究工作。（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責：1、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程。2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟適用。324 小時填報醫(yī)院感染病歷報告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢 病防治法的規(guī)定報告。4技術(shù)知識的培訓。5、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器傷與血液污染。6、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。(五） 醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度1、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)

5、測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。224 小時填寫“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”報告醫(yī)院感染管理科， 定；特殊情況應(yīng)及時匯報與處理。3進行報告和控制；檢驗科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)等多重耐藥菌病人時應(yīng)立即報告院感科和病人所在科室，院感科應(yīng)做好登記并指導科室采取消毒隔離措施。4、感染管理科于每月不定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況，對高危科室實施目標性監(jiān)測。5、臨床科室發(fā)現(xiàn)在短時間有3例以上同種同源的感染病例，或33理規(guī)的規(guī)定進行報告和處理。發(fā)生以下情形時，應(yīng)當于 12 小時向縣衛(wèi)生局報告，并同時向縣疾控中心報告

6、。、5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。、3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。發(fā)生以下情形時，應(yīng)當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)（試行2小時向縣衛(wèi)生局及縣疾控中心報告。106、如有漏報或遲報醫(yī)院感染病例的應(yīng)按照醫(yī)院感染管理處罰制度的有關(guān)規(guī)定科室負責人的責任?？剖腋腥竟芾砟甓裙ぷ饔媱澘剖遥耗甓龋嚎浦魅危耗暝缕胀ú^(qū)院感檢查標準 (2018 年修訂）科室：時間：得分：一、組織管理與制度建設(shè)質(zhì) 量 考 核 容標準分17檢查方法1、各級各類醫(yī)院感染管理文件齊全科室建立醫(yī)院感染管理小組科主任為第一責任3查看資料人，分工明確，職責清楚，認真履職。2、每年有質(zhì)控、培訓及監(jiān)測計劃，每月開展質(zhì)控活動，進行質(zhì)控分析，

7、有持續(xù)改進措項4查看資料施及效果評價，記錄完整。3、工作人員積極參加醫(yī)院組織的相關(guān)培訓，科室每月組織一次院感培訓，參加人數(shù)2/3項3查看資料及提問4、有本部門感染高危因素清單、相關(guān)風險評估、風險管理計劃與實施進展。3查看資料5、認真落實院感核心制度，制定并完善本科室院感相關(guān)制度、規(guī)定及操作流程，并有效執(zhí)行。4查看資料及現(xiàn)場二、治療室、換藥室、注射室管理201、分區(qū)合理、清潔整齊，區(qū)域管理規(guī)。無菌物品及非無菌物品分開存放、標識清楚，3查看現(xiàn)場無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟須注明日期及時間，有效期使用。無菌持物鉗及容器干燥使用，每 4 小時更換一次

8、，注明開啟時間。375%2 次，遇污染時，先用吸濕材料去除污染物，再用1000mg2000mg/L過3查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場含氯消毒劑局部處理后再用拖布拖凈。4、進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手（無明顯污跡時可用快速手消毒劑）戴口罩帽子，執(zhí)行無菌操作規(guī)程。無菌物品必須一人一用一滅菌。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時間，超過 2h 不得使用；啟封抽吸各種溶媒超過 24h 不得使用，溶酶瓶上不得插針頭與外界相通。查看現(xiàn)場4查看現(xiàn)場6、碘伏（包括安爾碘）、酒精等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密，有效期使用。3三、消毒隔離與無菌操作381、病室每日定時通風，必要時空氣消毒。地面每日濕

9、拭清2 次，遇污染時，先用吸4濕材料去除污染物，再用 1000mg2000mg/L 含氯消毒劑局部處理后再用拖布拖凈。查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場2、禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物、被服，拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，懸掛晾干備用。3、掃床巾一床一套（巾），抹布一床一柜一用，用后浸泡于 250mg/L 含氯消毒劑中30 分鐘，清洗晾干備用。多重耐藥菌的病人抹布、拖布與其它病人的分開。4、體溫計一人一用一消毒，用75%500mg/L 30 器、設(shè)備保持清潔，遇污染隨時進行清潔消毒。5、所有可重復使用的診療器械、器具和物品（含高度危險性物品，霧化吸入等管路， 濕化瓶等）送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一

10、處理，科室不得自行清洗打包。預處理符合要求。6、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配快速手消毒劑。壓脈帶一人一用一消毒。4查看現(xiàn)場4查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場及資料5查看現(xiàn)場74查看現(xiàn)場8、對特殊感染（朊毒體、氣性壞疽、不明原因傳染?。┗蚨嘀啬退幘雀腥镜牟∪?，應(yīng)按要求進行隔離，并及時上報院感科、護理部。4查看現(xiàn)場及資料8、對特殊感染（朊毒體、氣性壞疽、不明原因傳染?。┗蚨嘀啬退幘雀腥镜牟∪?，應(yīng)按要求進行隔離，并及時上報院感科、護理部。4查看現(xiàn)場及資料9、做好職業(yè)防護，遇職業(yè)暴露按醫(yī)院管理規(guī)定進行處置。4查看資料及現(xiàn)場四、院感監(jiān)測101每半年監(jiān)測紫外線燈管照射強度，要

11、求達標并保存記錄。6查看資料扣2、各類監(jiān)測報告單、反饋單存放有序，無缺失。4查看資料缺五、手衛(wèi)生管理101、科室應(yīng)有手衛(wèi)生用品的領(lǐng)用憑證，手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備符合規(guī)，操作流程上墻。5查看資料及現(xiàn)場醫(yī)院感染管理質(zhì)控活動記錄檢查者：檢查日期檢查容：存在問題：原因分析：整改措施：追蹤記錄：醫(yī)院感染管理質(zhì)控活動記錄檢查者：檢查日期檢查容：.存在問題：原因分析：整改措施：追蹤記錄：醫(yī)院感染管理質(zhì)控活動記錄檢查者：檢查日期檢查容：.存在問題：原因分析：整改措施：追蹤記錄：醫(yī)院感染管理質(zhì)控活動記錄檢查者：檢查日期檢查容：.存在問題：原因分析：整改措施：追蹤記錄：醫(yī)院感染管理質(zhì)控活動記錄檢查者：檢查日期檢查容：.存

12、在問題：原因分析：整改措施：醫(yī)院感染管理質(zhì)控活動記錄檢查者：檢查日期檢查容：.存在問題：原因分析：整改措施：醫(yī)院感染管理質(zhì)控活動記錄檢查者：檢查日期檢查容：.存在問題：原因分析：整改措施：追蹤記錄：科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.院感考試成績一覽表年月日姓 名姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績醫(yī)院感染病例登記表時間：住院號姓