2018年院感手冊范本

1、晴隆華生醫(yī)院醫(yī) 院 感 染 管 理 手 冊科 室 ：年 份 ：填 表 說 明1按時如實認真記錄和填寫。2、有關數據要將原始資料妥善保存，以備查驗。3保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、按醫(yī)院感染管理質量考核細則每月進行一次質控活動，考核標準執(zhí)行。6有講義，要有針對性，具體容可另附頁備查。7()記。8、醫(yī)院感染管理會議每季度至少進行一次。醫(yī)院感染三級網絡管理流程科室醫(yī)院感染管理小組成員及職責組長：副組長：質控醫(yī)生：質控護士：（一）醫(yī)院感染管理小組職責：負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作 ,根據本科室醫(yī)院感染的特點 ,制定管理制度,根據存在的問題提出改進措施,善相關記錄。熟

2、練掌握醫(yī)院感染診斷標準 ,對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測 ,采取有效措施,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現醫(yī)院感染病例,督導主管醫(yī)生及時送病原學檢驗及藥敏試驗,控制蔓延,積極治療病人,報告；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時,及時報告醫(yī)院感染管理科,并積極協(xié)助調查。,到合理使用。務人員自我防護技能,正確進行各項技術操作,預防職業(yè)暴露。室一次性醫(yī)療用品使用進行質量控制,嚴禁重復使用。作。,規(guī)定報告。,分類包裝,杜絕醫(yī)療廢物流失。（二）醫(yī)院感染管理質控醫(yī)生職責：1、在科主任的領導下，負責本科室醫(yī)院感染預防控制工作。2管理。3、負責督促臨床醫(yī)師及時報告感染病例，督促及時送檢標本。4、負責對科室新進工作人員進行

3、相關感染預防控制工作的教育。5、全面了解科醫(yī)院感染動態(tài)，主動發(fā)現感染問題，提出意見和建議。6染病例或有暴發(fā)傾向時及時主動報告。7、積極參與感染預防控制知識培訓，不斷提高感染防控意識和業(yè)務水平。8、參與醫(yī)院感染預防與控制方面的研究工作。（三）醫(yī)院感染管理質控護士職責：1、在科主任、護士長的領導下，負責本科室消毒隔離工作。2、協(xié)助完成本科室醫(yī)院感染監(jiān)測和監(jiān)督感染控制方案的貫徹執(zhí)行。3、負責本科室醫(yī)院感染管理知識的宣教和指導工作（包括保潔員。4、協(xié)助和督促臨床醫(yī)生及時認真填報醫(yī)院感染病例和及時送檢標本。5、主動發(fā)現本科室感染控制存在對問題，并向感染管理部門提出意見和建議。6現醫(yī)院感染病例暴發(fā)傾向時及

4、時主動報告。7、積極參與感染預防控制知識培訓，不斷提高感染防控意識和業(yè)務水平。8、參與醫(yī)院感染預防與控制方面的研究工作。（四）醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責：1、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術和規(guī)程。2、掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理、安全、經濟適用。324 小時填報醫(yī)院感染病歷報告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢 病防治法的規(guī)定報告。4技術知識的培訓。5、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器傷與血液污染。6、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。(五） 醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度1、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)

5、測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據。224 小時填寫“醫(yī)院感染個案調查表”報告醫(yī)院感染管理科， 定；特殊情況應及時匯報與處理。3進行報告和控制；檢驗科發(fā)現攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)等多重耐藥菌病人時應立即報告院感科和病人所在科室，院感科應做好登記并指導科室采取消毒隔離措施。4、感染管理科于每月不定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況，對高?？剖覍嵤┠繕诵员O(jiān)測。5、臨床科室發(fā)現在短時間有3例以上同種同源的感染病例，或33理規(guī)的規(guī)定進行報告和處理。發(fā)生以下情形時，應當于 12 小時向縣衛(wèi)生局報告，并同時向縣疾控中心報告

6、。、5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。、3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。發(fā)生以下情形時，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)（試行2小時向縣衛(wèi)生局及縣疾控中心報告。106、如有漏報或遲報醫(yī)院感染病例的應按照醫(yī)院感染管理處罰制度的有關規(guī)定科室負責人的責任?？剖腋腥竟芾砟甓裙ぷ饔媱澘剖遥耗甓龋嚎浦魅危耗暝缕胀ú^(qū)院感檢查標準 (2018 年修訂）科室：時間：得分：一、組織管理與制度建設質 量 考 核 容標準分17檢查方法1、各級各類醫(yī)院感染管理文件齊全科室建立醫(yī)院感染管理小組科主任為第一責任3查看資料人，分工明確，職責清楚，認真履職。2、每年有質控、培訓及監(jiān)測計劃，每月開展質控活動，進行質控分析，

7、有持續(xù)改進措項4查看資料施及效果評價，記錄完整。3、工作人員積極參加醫(yī)院組織的相關培訓，科室每月組織一次院感培訓，參加人數2/3項3查看資料及提問4、有本部門感染高危因素清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展。3查看資料5、認真落實院感核心制度，制定并完善本科室院感相關制度、規(guī)定及操作流程，并有效執(zhí)行。4查看資料及現場二、治療室、換藥室、注射室管理201、分區(qū)合理、清潔整齊，區(qū)域管理規(guī)。無菌物品及非無菌物品分開存放、標識清楚，3查看現場無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等開啟須注明日期及時間，有效期使用。無菌持物鉗及容器干燥使用，每 4 小時更換一次

8、，注明開啟時間。375%2 次，遇污染時，先用吸濕材料去除污染物，再用1000mg2000mg/L過3查看現場查看現場含氯消毒劑局部處理后再用拖布拖凈。4、進行無菌操作時，衣帽整潔，操作前洗手（無明顯污跡時可用快速手消毒劑）戴口罩帽子，執(zhí)行無菌操作規(guī)程。無菌物品必須一人一用一滅菌。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時間，超過 2h 不得使用；啟封抽吸各種溶媒超過 24h 不得使用，溶酶瓶上不得插針頭與外界相通。查看現場4查看現場6、碘伏（包括安爾碘）、酒精等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密，有效期使用。3三、消毒隔離與無菌操作381、病室每日定時通風，必要時空氣消毒。地面每日濕

9、拭清2 次，遇污染時，先用吸4濕材料去除污染物，再用 1000mg2000mg/L 含氯消毒劑局部處理后再用拖布拖凈。查看現場查看現場2、禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物、被服，拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，懸掛晾干備用。3、掃床巾一床一套（巾），抹布一床一柜一用，用后浸泡于 250mg/L 含氯消毒劑中30 分鐘，清洗晾干備用。多重耐藥菌的病人抹布、拖布與其它病人的分開。4、體溫計一人一用一消毒，用75%500mg/L 30 器、設備保持清潔，遇污染隨時進行清潔消毒。5、所有可重復使用的診療器械、器具和物品（含高度危險性物品，霧化吸入等管路， 濕化瓶等）送消毒供應中心統(tǒng)一

10、處理，科室不得自行清洗打包。預處理符合要求。6、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應配快速手消毒劑。壓脈帶一人一用一消毒。4查看現場4查看現場查看現場查看現場及資料5查看現場74查看現場8、對特殊感染（朊毒體、氣性壞疽、不明原因傳染?。┗蚨嘀啬退幘雀腥镜牟∪耍瑧匆筮M行隔離，并及時上報院感科、護理部。4查看現場及資料8、對特殊感染（朊毒體、氣性壞疽、不明原因傳染?。┗蚨嘀啬退幘雀腥镜牟∪?，應按要求進行隔離，并及時上報院感科、護理部。4查看現場及資料9、做好職業(yè)防護，遇職業(yè)暴露按醫(yī)院管理規(guī)定進行處置。4查看資料及現場四、院感監(jiān)測101每半年監(jiān)測紫外線燈管照射強度，要

11、求達標并保存記錄。6查看資料扣2、各類監(jiān)測報告單、反饋單存放有序，無缺失。4查看資料缺五、手衛(wèi)生管理101、科室應有手衛(wèi)生用品的領用憑證，手衛(wèi)生設施設備符合規(guī)，操作流程上墻。5查看資料及現場醫(yī)院感染管理質控活動記錄檢查者：檢查日期檢查容：存在問題：原因分析：整改措施：追蹤記錄：醫(yī)院感染管理質控活動記錄檢查者：檢查日期檢查容：.存在問題：原因分析：整改措施：追蹤記錄：醫(yī)院感染管理質控活動記錄檢查者：檢查日期檢查容：.存在問題：原因分析：整改措施：追蹤記錄：醫(yī)院感染管理質控活動記錄檢查者：檢查日期檢查容：.存在問題：原因分析：整改措施：追蹤記錄：醫(yī)院感染管理質控活動記錄檢查者：檢查日期檢查容：.存

12、在問題：原因分析：整改措施：醫(yī)院感染管理質控活動記錄檢查者：檢查日期檢查容：.存在問題：原因分析：整改措施：醫(yī)院感染管理質控活動記錄檢查者：檢查日期檢查容：.存在問題：原因分析：整改措施：追蹤記錄：科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.科室院感學習記錄時間：記錄：主持參加人員：學習容：.院感考試成績一覽表年月日姓 名姓 名成績姓 名成績姓 名成績姓 名成績醫(yī)院感染病例登記表時間：住院號姓