上消化道出血的急救護(hù)理及胃排空技術(shù)

1、上消化道出血的急救護(hù)理及胃排空技術(shù)第1頁(yè)，共63頁(yè)。危重病人判斷依據(jù) 有其中之一的癥狀P50次/分或120次/分R12次/分或24次/分BP90mmHg或180mmHgT39意識(shí)模糊、喪失或煩躁、譫妄皮膚蒼白、青紫出血量 500ml呼吸困難抽搐劇痛第2頁(yè)，共63頁(yè)。 有其中之一的原因心肌梗死 氣胸心絞痛 過(guò)敏反應(yīng)心源性休克 中毒心力衰竭 嚴(yán)重急腹癥腦血管意外 嚴(yán)重創(chuàng)傷癲癇發(fā)作 顱腦外傷高血壓危象 中暑嚴(yán)重呼吸系疾病 溺水急性肺水腫 電擊晚期腫瘤第3頁(yè)，共63頁(yè)。急救效果判斷顯 效：癥狀明顯減輕或恢復(fù)正常有 效：癥狀減輕患者感覺好轉(zhuǎn)無(wú)變化：癥狀無(wú)明顯變化惡 化：癥狀加重或死亡第4頁(yè)，共63頁(yè)。概

2、 念以屈氏（Treitz）韌帶為界，其上的消化道出血稱上消化道出血。包括食管、胃、十二指腸或胰膽等。上消化道出血在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%稱為急性大出血，大量出血達(dá)全身血量的30-50%（1500-2500ml）即可產(chǎn)生休克，是臨床常見的急癥。 第5頁(yè)，共63頁(yè)。病 因上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。臨床上最常見的是消化性潰瘍、胃底食管靜脈曲張破裂、急性糜爛性出血性胃炎和胃癌，以及應(yīng)激性潰瘍、食管噴門黏膜撕裂綜合征、血管異常等。第6頁(yè)，共63頁(yè)。誘 發(fā) 因 素飲食 粗糙 饑餓藥物 1、水楊酸制劑 2、腎上腺皮質(zhì)激素 3、蘿芙木制劑飲酒 破壞胃粘膜屏障精神

3、因素 交感興奮胃粘膜缺血第7頁(yè)，共63頁(yè)。臨床表現(xiàn)嘔 血 血紅蛋白 + 胃酸 = 酸化血紅蛋白（咖啡色）黑 便 鐵離子 + 硫化氫 = 硫化鐵（黑色）失血性休克 出血量 1000 1500 ml發(fā) 熱 低熱 體溫 5-10ml 潛血陽(yáng)性； 50-100ml 黑便； 400-500ml 出現(xiàn)頭暈、出汗、乏力、心悸等 1000ml 出現(xiàn)全身循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 第13頁(yè)，共63頁(yè)。 休克指數(shù)= 脈率 收縮壓 正常值為0.56。如果休克指數(shù)=1，指示有效循環(huán)血容量大約丟失20-30%，失血量約800-1200ml；休克指數(shù)1，指示有效循環(huán)血容量丟失30-50%，失血量約1200-2000ml。第14頁(yè)，共

4、63頁(yè)。上消化道大出血周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷嘔血與黑便的頻度和量，對(duì)出血量的估計(jì)有一定的幫助，但是由于出血大部分積存于胃腸道，并且嘔血與黑便分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對(duì)出血量做出精確的估計(jì)。另外，患者的血常規(guī)檢查雖然可以估計(jì)失血的程度，但是并不能在急性失血后立即反映出來(lái)，有時(shí)還受到出血前有無(wú)貧血存在的影響，因此僅為出血量的估計(jì)做參考。第15頁(yè)，共63頁(yè)。上消化道大出血周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷中心靜脈壓（CVP）測(cè)定能夠早期反映有效循環(huán)血量的變化，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更具臨床意義。正常值5-12cmH20，CVP5cmH20反映血容量不足，應(yīng)考慮患者存在有活動(dòng)性出血或者液體量不足。第16頁(yè)，共63頁(yè)。

5、判斷出血是否停止 由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（約3天）才能排盡，因此黑便不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)循環(huán)指標(biāo)意義較大，如果脈搏、血壓、尿量、CVP均趨于穩(wěn)定并且保持穩(wěn)定，臨床才可認(rèn)定已無(wú)活動(dòng)性出血。如果進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，則準(zhǔn)確確定出血情況。第17頁(yè)，共63頁(yè)。判斷是否繼續(xù)出血反復(fù)嘔血，或胃管抽吸液繼續(xù)為血性；黑便持續(xù)存在或次數(shù)增多、便質(zhì)稀薄，甚至轉(zhuǎn)為暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)；外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，經(jīng)補(bǔ)足血容量后并未見明顯改善，或雖有暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高經(jīng)快速補(bǔ)液后，CVP波動(dòng)，或稍穩(wěn)定后又有下降；在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或者再次增高。

6、內(nèi)鏡 動(dòng)脈造影第18頁(yè)，共63頁(yè)。上消化道出血的急救措施急診處理原則 緊急評(píng)價(jià) 強(qiáng)有力的復(fù)蘇 準(zhǔn)確的診斷 適宜的后續(xù)處理方案 及時(shí)止血 補(bǔ)充血容量 防治休克。第19頁(yè)，共63頁(yè)。上消化道出血的急救措施（一） 一般急救措施 臥床置休克體位； 氧氣吸入，保持呼吸道通暢，防止嘔血時(shí)血液誤吸； 建立兩條靜脈通道，使用留置針，為加速補(bǔ)液或輸血做好準(zhǔn)備；（妥善固定是關(guān)鍵） 抽血化驗(yàn)； 監(jiān)測(cè)生命體征的變化，及嘔血黑便的情況。 第20頁(yè)，共63頁(yè)。上消化道出血的急救措施（二）液體復(fù)蘇盡快建立中心靜脈輸液通路，補(bǔ)充血容量，根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量的液體，以糾正血循環(huán)量的不足。尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。應(yīng)當(dāng)

7、避免因輸液輸血過(guò)快過(guò)多引起的肺水腫。液體的種類和輸液量 常用的有等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。血管活性藥物 在補(bǔ)足液體的前提下，如果血壓仍不穩(wěn)定的情況下使用，（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等），以改善重要臟器的血液灌注。第21頁(yè)，共63頁(yè)。上消化道出血的急救措施（二）積極補(bǔ)充血容量 輸血是治療失血性休克的關(guān)鍵 緊急輸血指征 血紅蛋白 120次/分或（及）收縮壓蛋白質(zhì)脂肪 不良習(xí)慣：抽煙、喝酒 第48頁(yè)，共63頁(yè)。胃排空技術(shù)的應(yīng)用洗胃技術(shù) 口服催吐洗胃術(shù) 胃管洗胃術(shù)-電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃促消化道運(yùn)動(dòng)藥物 胃復(fù)安 多潘立酮（嗎丁啉） 紅霉素 西沙比利（普瑞博思） 胃腸減

8、壓術(shù)第49頁(yè)，共63頁(yè)。 促消化道運(yùn)動(dòng)藥物 是指能夠恢復(fù)或者增強(qiáng)已減弱的消化道運(yùn)動(dòng)并且是胃腸內(nèi)容物能順運(yùn)性轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物。第50頁(yè)，共63頁(yè)。胃腸減壓術(shù)在臨床中的應(yīng)用壓力胃液的觀察藥物治療的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)病人的應(yīng)用第51頁(yè)，共63頁(yè)。怎樣舒緩壓力呢？第52頁(yè)，共63頁(yè)。第53頁(yè)，共63頁(yè)。要保重身體第54頁(yè)，共63頁(yè)。樂與溝通是潛質(zhì)第55頁(yè)，共63頁(yè)。忙中需能偷閑第56頁(yè)，共63頁(yè)。追求完美不可取第57頁(yè)，共63頁(yè)。要保持微笑第58頁(yè)，共63頁(yè)。要懂得合作第59頁(yè)，共63頁(yè)。學(xué)會(huì)充分利用資源第60頁(yè)，共63頁(yè)。資源包括： 知識(shí)與智慧； 人際關(guān)系； 資金與資產(chǎn)； 時(shí)間； 身心健康； 幸福的家庭； 良好的事