心電圖基礎知識

1、心電圖基礎知識心臟的位置心臟位于胸腔內，膈肌的上方，二肺之間，約三分之二在中線左側。心臟如一倒置的，前后略扁的圓錐體。心臟的體表位置心尖鈍圓，朝向左前下方，與胸前壁鄰近，其體表投影在左胸前壁第五肋間隙鎖骨中線內側1-2cm處，故在此處可看到或摸到心尖搏動。心底較寬，有大血管由此出入，朝向右后上方，與食管等后縱隔的器官相鄰。心臟的基本結構心 臟 傳 導 系 統(tǒng) 心臟傳導系統(tǒng)是由竇房結、結間束、房室結、房室束、左右房室束支和Purkingje纖維構成，（圖1）。兩側束支在心室內膜下分成無數(shù)Purkinje纖維與心肌纖維相連接。分支為Purkinje纖維。竇房結是心臟正常沖動的起源，位于上腔靜脈入口

2、與右心室交界處。結間束是竇房結與房室結之間的傳導徑路，分為前、中、后三個傳導束房室結位于房間隔的右后部，向下延伸為房室束，房室結與房室束（HiS束）構成房室交界區(qū)，再向前下伸延到室間隔膜部，分成左、右房室束支，分別位于間隔的左、右側內膜下。右束支沿室間隔右側下行直到心尖處才開始分支為Purkinje纖維。左束支在室間隔左側起始部位又分為前上支和后下支兩束纖維P波（P wave）：反映左右心房的電激動過程電位和時間的變化。P-R間期（P-R interval）：代表心房開始除極至心室開始除極的時間。S-T段（S-T segment）：從QRS波群終點到T波起點的線段，反映心室早期復極過程電位和時

3、間的變化。T波（T wave）反映晚期心室復極過程電位的變化。QRS波群（QRS Complex）：反映左右心室除極過程電位和時間的變化，典型的QRS波 群包括三個相連的波。第一個向下的波為“Q”波；繼之向上的波為“R”波；繼R波之后的向下波為“S”波。U波（U wave）：代表心肌活動的“激后電位”（after potential）QT 間期（Q-T interval）：從QRS波群起點到T波終點的時間；反映心室除極和復極的總時間。心電產生的原理心電生理容積導電與電偶學說 （一）心肌細胞的極化狀態(tài)和靜息電位 （二）心肌細胞的除極、復極過程和動作電位心肌細胞在興奮時所發(fā)生的電位變化稱為動作電位

4、，即心肌細胞的除極和復極過程。分為去極化的0相和復極化的1、2和3相。4相為靜息期。 心電向量與綜合心電向量 +（一）心肌細胞的極化狀態(tài)和靜息電位 心肌細胞在靜息狀態(tài)下，細胞膜外帶正電荷，膜內帶同等數(shù)量的負電荷，這種電荷穩(wěn)定的分布狀態(tài)稱為極化狀態(tài)。通過實驗，測得極化狀態(tài)的單一心肌細胞內電位為-90mV，膜外為零。這種靜息狀態(tài)下細胞內外的電位差稱為靜息電位（resting potential）這種穩(wěn)恒狀態(tài)就稱極化狀態(tài) 極化：人們常常把靜息電位存在時膜兩側所保持的內負外正的狀態(tài)為膜的極化，原意時指不同極性的電荷分別在兩側的積聚超極化：當靜息時膜內外電位差的數(shù)值向膜內負值加大的方向變化時，稱為膜的超

5、極化去極化：如果膜內電位向負值減少的方向變化，稱為去極化細胞先發(fā)生去極化再向正常安靜時膜內所處的負值恢復，則稱為負極化。-90-60-30300閾電位NaNaGaClK靜息電位上升到引起迅速除極的電位。KCl通道開放快鈉內流消失Cl通道失活Ca通道失活快K通道開放KNa鈉泵Ca通道開放NaNaKCaN鈉泵NaNa-90-60-303000相（去極化期）：心肌細胞受刺激時鈉通道開放，細胞膜對Na+的通透性急驟升高，使細胞外液中的大量Na+滲入細胞內，膜內電位從靜息狀態(tài)的-90mV迅速上升到+30mV，形成動作電位的上升支即0相，0相非常短暫，僅點1-2ms。這種極化狀態(tài)的消除稱為除極（depol

6、arization）。相當于心電圖QRS波群的前半。1 相（早期快速復極相）：心肌細胞經(jīng)過除極后，又逐漸恢復負電位稱為復極，動作電位到達頂峰后，立即開始復極，在復極開始到達零電位形成1相。因為此時Na+的內流已銳減，細胞膜對K+和Cl-的通透性增大，引起K+的外流和Cl-的內流，其中K+外流是主要的，使膜內電痊快速自+20mV下降至0線形成1相。約占10ms。相當心電圖QRS波群的后半部。2相（平臺期）：為緩慢復極化階段。表現(xiàn)為膜內電位下降速度大減，停滯于接近零電位的等電位狀態(tài)，形成平臺。此期持續(xù)時間較長，約占100150ms，在膜電位低于-55-40mV時，膜上的鈣通道激活，使細胞外Ca+緩

7、慢內流，同時又有少量K+外流，致使膜內電位保持在零電位附近不變。相當于心電圖的S-T段。3 相（快速復極末相）：此期復極過程加速，膜內電位較快下降至原來的膜電位水平，主要由于膜對K+的通透性大大增高，細胞外K+濃度較低促使K+快速外流。相當心電圖的T流。4 相（靜息相）：通過細胞膜上的鈉-鉀泵活動加強，使細胞內外的離子濃度差得到恢復至靜息狀態(tài)水平。相當于心電圖T波的等電位線。4 相的開始相當于復極過程完畢，心室舒張期由此開始。-90-60-30300-100有效不應期 (絕對不應期)可興奮組織在接受刺激后的極短時間，即相當于此刺激引起的峰電位時間內，不能接受新的刺激，因而也不可能發(fā)生兩次峰電位

8、的疊加。相對不應期相對不應期：絕對不應期之后，一些失活的Na通道已開始恢復，這時只有一些較正常時更強的刺激才能引起新的興奮。超常期容積導電: 假定不用導線,而把這兩個串聯(lián)的電電池浸泡在鹽水缸中,串聯(lián)線入地.鹽水 有導電的作用,必然有電流自正極流入負極,電流也貫串布滿在整個溶液中.這種導電方式稱為”容積導電”.CDABOXA-B為軸連線,叫作軸心線CD為通過中點O的垂線；在鹽水缸中某一點（X）的電位強度一方面與該點至中心點距離（r）的平方成反比；另一方面與此點至中心點的連線和水平線A-B所形成的夾角余弦（cos）成正比X的電壓=V cos/r如電源中心點電壓為Vr左臂電位：EL=Vcos/r右臂

9、電位：ER=Vcos（+120）/r左腿電位：EF=Vcos（+120）/r左臂電位：EL=Vcos/r120度120度120度右臂電位：ER=Vcos（+120）/r 左腿電位：EF=Vcos（+120）/r左手下肢右手中心電端等于3點的平均值，即E= （EL+ER+EF ）/3F = Vcos/r+Vcos（+120）/r+Vcos（+120）/r=0Einthoven定律關于3個標準導聯(lián)的相互關系假設如下：心臟激動過程中，猶如一對電偶在活動。人體是一個近圓形的良導體。3個導聯(lián)的3條邊組成一個等邊三角形。心臟恰好位于等邊三角形的中心點，均在一個平面上。根據(jù)等邊三角形原則，可以任意自兩個導聯(lián)

10、測定心電軸，形成了早期的臨床心電圖學的理論基礎。Einthoven定律是由以下實際情況計算出來的，用R，L、F分別代表右上肢、左上肢及左下肢，V代表電壓的數(shù)值。已知I導聯(lián)電壓VLVR; II導聯(lián)電壓VFVR， III導聯(lián)電壓VFVL。所以，I+III=VLVR+VFVL VF-VR IIEinthoven定律的實際意義在于可以幫助我們判斷導聯(lián)線有無接錯，以及導聯(lián)標記是否正確。心電向量與綜合心電向量 物理學上用來表明既有數(shù)量大小，又有方向性的量叫做向量(Vector)，亦稱矢量。心肌細胞在除極和復極的過程中形成電偶，電偶既有數(shù)量大小，又有方向性，稱為電偶向量。電偶向量可以看作是單個心肌細胞的心電

11、向量，它的數(shù)量大小就是電偶的電動勢，取決于電偶兩極電荷聚集的數(shù)目，數(shù)目越多，電動勢就越大，反之，則越小。心電向量的方向就是電偶的方向。電偶向量可用箭矢來表示，箭桿的長度表示向量的大小，箭頭表示向量的方向(電源)，箭尾表示電穴。因為心肌的除極是從心內膜面開始指向心外膜面，所以向量的方向是電源在前(箭頭)，電穴在后(箭尾)。復極時，因為先除極的部位先復極，所以電穴在前電源在后。而心肌復極從心外膜開始，指向心內膜，因此復極向量與除極一致。 +電 偶 箭尾表示電穴箭頭表示向量的方向（電源）一片心肌是由多個心肌細胞所組成，除極與復極時會產生很多個電偶向量，把它們疊加在一起成為一個電偶向量，這就是綜合心電

12、向量。心臟是由幾個部分心肌組成的，除極時，是不同方向的電偶向量同時活動，各自產生不同方向的電動力，把幾個不同方向的心電向量綜合成一個向量，就代表整個心臟的綜合心電向量。下面以圖14-2-2為例說明左右心室同時除極時的綜合向量。A代表左室的除極向量，指向左偏后，因左室壁較厚，除極電勢大，所以箭桿較長；B代表右室除極向量，指向右前，因右室壁較薄，除極電勢小，故箭桿較短。將A；B各為平行四邊形的一邊，并交點于C，平行四邊形ABCD的對角線CD即為二者的綜合向量（指向左后） 在心電活動周期中，各部心肌除極與復極有一定的順序，每一瞬間均有不同部位的心肌的心電活動，例如：心室除極時0.01s，0.02s0

13、.08s的心電向量 在某一瞬間又有眾多的心肌細胞產生方向不盡相同的電偶向量，把這些電偶向量按平行四邊形法依次加以綜合，這個最后綜合而成的向量稱為瞬間綜合心電向量。心臟是立體器官，它產生的瞬間向量在空間朝向四面八方，把一瞬間綜合心電向量的尖端構成一點，則在整個心電周期中隨著時間的推移，把移動的各點連接起來的環(huán)形軌跡就構成空間心電向量環(huán)即空間向量心電圖。二、瞬間綜合心電向量與空間心電向量環(huán)空間心量向量環(huán)是一個立體圖形，在平面紙上描繪立體圖形是困難的，通常采用空間心電向量環(huán)在三個不同的互相垂直的平面的投影來觀察。所謂投影，就是與某一平面垂直的平行光線照在心電向量環(huán)上，此向量環(huán)在這個平面上形成的影像稱

14、為投影。然后把投影在每一面的形態(tài)繪成平面圖，由這三個平面圖組成空間立體圖象。此即臨床上常規(guī)記錄的心電向量圖。亦稱空間向量環(huán)的第一次投影。三、平面心電向量圖及其基本圖形臨床上常用的三個平面（額面、橫面、矢狀面）由三個軸（Y軸、X軸、Z軸）組成的（見圖14-2-5及注解）。以橫面為例簡述心電向量圖的基本圖形如下 P環(huán)亦稱P向量環(huán)，代表心房肌除極過程，其綜合向量的方向（P電軸）指向左下稍偏前 QRS環(huán)代表心室肌的除極過程，環(huán)體橢園形，呈逆鐘向運行，總時間約0.08s，三分之一位于x軸之前，三分之二位于X軸之后，其綜合向量的方向（QRS電軸）指向左后。根據(jù)其除極順序的先后又分為：室間隔除極，又稱初始向

15、量或0.01s向量。心室除極首先開始于室間隔左側中1/3處自左向右除極，除極向量指向右前（約110左右）。尖部除極。當心室除極到0.02s時，沖動擴展到心尖部，此時左右心尖部同時進行除極，其綜合向量指向前下。左心室除極在除極開始后0.04s左右，室間隔和右室的絕大部分已除極完畢，只有左室側壁和右室后基底部除極仍在進行，所以又稱0.04s向量或最大向量，其方向指向左后?；撞砍龢O當除極至0.06s時，只剩下左室后基底部和室間隔的一小塊基底部除極仍在進行，故又稱終末向量，其方向指向右后（相當于265度 T環(huán)代表心室肌的復極過程，其綜合向量的方向指向左前與QRS環(huán)電軸方向基本一致,反映在心電圖R波為

16、主的導聯(lián)中T波是直立的。 謝謝心電圖導聯(lián)心臟除極，復極過程中產生的心電向量，通過容積導電傳至身體各部，并產生電位差，將兩電極置于人體的任何兩點與心電圖機連接，就可描記出心電圖，這種放置電極并與心電圖機連接的線路，稱為心電圖導聯(lián)標準導聯(lián)亦稱雙極肢體導聯(lián)，反映兩個肢體之間的電位差I導聯(lián)將左上肢電極與心電圖機的正極端相連，右上肢電極與負極端相連，反映左上肢（L）與右上肢（R）電位差。II導聯(lián)將左下肢電極與心電圖機的正極端相連，右上肢電極與負極端相連，反映左下肢（ F）與右上肢（R）的電位差。當F 的電位高于R 時，描記出一個向上波；反之，為一個向下波III導聯(lián)：將左下肢與心電圖機的正極端相連，左上肢電極與負極端相聯(lián)，反映左下肢（F）與左上肢（L）的電位差，當F的電位高于L 時，描記出一個向上波；反之，為一個向下波加壓單極肢體導聯(lián)標準導聯(lián)只是反映體表某兩點之間的電位差，而不能探測某一點的電位變化，如果把心電圖機的負極接在零電位點上（