電子病歷的出路

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)電子病歷的出路 中國計算機用戶 作者：黃昆 電子病歷實施難點與應(yīng)對措施 “結(jié)構(gòu)化”問題 北京某醫(yī)院去年收入13個億，醫(yī)院現(xiàn)有1060個床位，大概2000員工，因為醫(yī)院床位較多，醫(yī)生配備上還不足，以前醫(yī)生要寫病歷沒速度不行。現(xiàn)在用了“結(jié)構(gòu)化”電子病歷，醫(yī)生使用非常順暢，所有床位病人都在使用，以前醫(yī)生寫一個病歷大概需一個半小時，現(xiàn)在20分鐘就可以完成。 有CIO認為，“結(jié)構(gòu)化”電子病歷不能培養(yǎng)年輕醫(yī)生，一個醫(yī)生的培養(yǎng)，尤其是一個年輕人的培養(yǎng)，需要一種業(yè)務(wù)上的訓(xùn)練。這種訓(xùn)練是

2、一個思維過程，如果都是結(jié)構(gòu)化處理了，那么醫(yī)生就成為機器人，形成了一個疾病的診斷不是按照書本的知識，而是按照結(jié)構(gòu)化病歷獲得。但也有CIO反駁這個觀點。例如，醫(yī)生進行皮疹診斷，如果沒有電子病歷，可能就會只會寫“皮疹”，但是皮疹范圍有多大？是什么顏色？結(jié)構(gòu)化就會提醒醫(yī)生做這些工作。這樣一來，鍛煉了年輕醫(yī)生在工作中的經(jīng)驗。 電子病歷不要過分地突出“結(jié)構(gòu)化”，才更能滿足“研究型”醫(yī)院的需求。首先在寫病歷上，能減輕醫(yī)生的工作負擔(dān)，縮短病人時間。在教學(xué)需求上，用自然語言寫病歷，“結(jié)構(gòu)化”為日后查詢和管理提供了基礎(chǔ)。 電子病歷內(nèi)容應(yīng)該是結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化的描述和存儲。對于以描述性內(nèi)容為主的內(nèi)容，支持半結(jié)構(gòu)化的方

3、式提取內(nèi)容的框架。上述結(jié)構(gòu)不僅在編輯過程中使用，在保存時依然可以保持這些結(jié)構(gòu)以便后續(xù)利用。 “結(jié)構(gòu)化”更強調(diào)“交換”。事實上，比較規(guī)范的電子病歷應(yīng)該包括病人所有診療衛(wèi)生信息、醫(yī)療記錄的信息、用藥的信息，還包括檢查層面各種信息，它是一個比較完整的病人記錄信息。在國際上談電子病歷，更注重“交換”，也就是區(qū)域或者國家的衛(wèi)生信息網(wǎng)，以實現(xiàn)衛(wèi)生信息共享。 “結(jié)構(gòu)化”符合循證醫(yī)學(xué)的需要，只有通過結(jié)構(gòu)化的電子病歷，才能將病史、查體、化驗檢查結(jié)果、治療方法和預(yù)后聯(lián)系在一起，并分析出最科學(xué)的臨床路徑。但也有CIO人認為，過分強調(diào)“結(jié)構(gòu)化”，會使醫(yī)生在診斷時對其產(chǎn)生依賴感而失去應(yīng)有的分析能力。 “結(jié)構(gòu)化”在教學(xué)、

4、科研方面的需要大家一致認可，醫(yī)院希望結(jié)構(gòu)化電子病歷模板是根據(jù)專業(yè)教科書設(shè)計的，從而更好地訓(xùn)練醫(yī)學(xué)院學(xué)生規(guī)范地書寫病歷，并拓展對疾病鑒別診斷的思路。還可以專門設(shè)計學(xué)生用模板，供考試使用。醫(yī)院希望通過電子病歷結(jié)構(gòu)化將醫(yī)療文書中的內(nèi)容都以標(biāo)準化字段的形式存儲于數(shù)據(jù)庫中，既能夠完成病歷書寫，又便于隨時查詢、統(tǒng)計、分析。 電子病歷不應(yīng)該為結(jié)構(gòu)化而結(jié)構(gòu)化，需要醫(yī)生逐條錄入，很不方便。多層次結(jié)構(gòu)化的電子病歷目前受到歡迎。譬如，描述患者頭痛，主訴為：右顳部持續(xù)性疼痛半天。通過下拉菜單，先選擇出“身體部位”；在子菜單中，選擇頭痛；再相繼選擇右側(cè)、顳部。通過數(shù)據(jù)量化標(biāo)準的模式，把文字錄入式的描述降到了最少。這樣，

5、操作雖然簡單，但得出的病歷卻很詳盡。 模板該怎么做？ 奧運會期間，國家疫情檢測部門會加強監(jiān)管，要求一些醫(yī)院每天上報數(shù)據(jù)，這就需要有電子病歷來做支持。而且要求會很高。例如德國有一個電子病歷系統(tǒng)就很完善，它把人體結(jié)構(gòu)解剖，所有的神經(jīng)、血管、肌肉等系統(tǒng)都有圖庫做指引，并且有四國語言，這樣一來，奧運會期間外國人來看病也會方便多了。 CIO們都表示，醫(yī)院最終是要用電子病歷的，但目前還有一個突出問題，如何設(shè)計符合各科室特色的模板？結(jié)構(gòu)化模板是否能適應(yīng)這個需求。 結(jié)構(gòu)化模板現(xiàn)在也有受到爭論的地方，例如內(nèi)科就包括呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科等，很多電子病歷方案一般對每個內(nèi)科做數(shù)據(jù)庫，但就做一個模板，里面內(nèi)容醫(yī)生自己可

6、以定。這種方式使醫(yī)生的靈活度增加，但這種方式和嚴格的結(jié)構(gòu)化方式哪個更好，現(xiàn)在也無定論。 在模板由誰來設(shè)定、如何設(shè)定的問題上也有各種意見。一般中小醫(yī)院不可能實現(xiàn)，模板也沒有標(biāo)準化。模板是應(yīng)該由每個醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置，還是具體到每個科室、每個醫(yī)生呢？ 按現(xiàn)在正常的做法，每個醫(yī)生根據(jù)自己的習(xí)慣設(shè)置模板，例如：精神科的醫(yī)生根據(jù)自己病例的特點設(shè)置一套規(guī)范的模板；呼吸內(nèi)科的醫(yī)生根據(jù)自己病例的特點設(shè)置一套規(guī)范的模板等。但這種做法自由度太高，每個醫(yī)生會根據(jù)自己的喜好、自己的經(jīng)驗程度去設(shè)置，然后將模板保存，這樣到最后肯定會造成模板缺少規(guī)范而無法管理。 一些中小醫(yī)院的CIO認為，在電子病歷模板上，以中小醫(yī)院的實力很難把

7、模板做到規(guī)范化，應(yīng)該由大醫(yī)院帶頭先做出來一些比較成功的模板，然后給中小醫(yī)院共享，這樣逐漸帶動電子病歷的開展。 優(yōu)秀病歷展示 電子病歷首先為醫(yī)生考慮，醫(yī)生是最大的使用者，但關(guān)鍵是開始的路怎么走，如何縮短醫(yī)生的時間。目前有些醫(yī)院試做過優(yōu)秀電子病歷推選和展示活動。這個活動效果很好，醫(yī)生能獲得很多啟發(fā)。 但這種活動只是局限在少數(shù)醫(yī)院里，每年只做幾回這樣的活動，還是不夠。如果在全國的醫(yī)院里開展，而且具體到每個科室里都有個優(yōu)秀病歷展示，這可能是電子病歷更大貢獻的地方。 今年某醫(yī)學(xué)雜志社搞了個活動，全國搜集典型病例和疑難病例，而且要專家點評和會診，現(xiàn)在搜集到1000多例，受到很多廠商和醫(yī)院的追捧。目前衛(wèi)生部

8、牽頭的某醫(yī)院信息化項目，其中就有重點疾病數(shù)據(jù)庫，包括電子病歷和優(yōu)秀病歷的問題。 有CIO表示，電子病歷和優(yōu)秀病歷的成功，也在于數(shù)據(jù)庫的接口是否做得好，最好能兼容各種數(shù)據(jù)庫，否則，或者要和其他應(yīng)用結(jié)合，或者是其他原因要更換數(shù)據(jù)庫，那就得換軟件換方案，這樣醫(yī)院信息中心的工作就會很繁重，而且影響電子病歷的正常運行。 XML應(yīng)受重視 由于架構(gòu)和設(shè)計上的差異，往往造成現(xiàn)有數(shù)據(jù)遷移的困難，造成大量資料的丟失，如果電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)沒能很好地解決這個問題，那么它就失去了基石。 電子病歷目前在病歷內(nèi)容的表示、存儲、各種表格病歷和?？撇v的處理問題上都存在問題。而且，由于架構(gòu)和設(shè)計上的差異，往往造成現(xiàn)有數(shù)據(jù)遷移

9、的困難，造成大量資料的丟失，如果電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)沒能很好地解決這個問題，那么它就失去了基石。 XML（可擴展標(biāo)記語言）是一種結(jié)構(gòu)化描述語言。它隨著因特網(wǎng)技術(shù)和電子商務(wù)的發(fā)展成為HTML的后繼者。它的優(yōu)勢在于，它不僅是一種標(biāo)識語言，更是一種可以定義描述對象結(jié)構(gòu)的元語言。XML文檔自含結(jié)構(gòu)，使得系統(tǒng)間交換的信息可以互相“理解”。 用XML建立電子病歷的優(yōu)點在于，首先，便于長期保存病歷。用XML記錄的病歷是文本格式，不依賴于任何計算機平臺、軟件或者數(shù)據(jù)庫格式，不會因為軟硬件更新而要作相應(yīng)的升級工作。 其次，便于信息交換和查詢。由于XML對內(nèi)容進行了標(biāo)記，因而其中的信息可以方便地在用戶之間進行交換和

10、檢索。 另外，XML是一種強壯的語言，允許用戶在不違背標(biāo)準的前提下根據(jù)自己的當(dāng)前和今后的需要進行擴充，具有很大的適應(yīng)性和靈活性。 原來擴充數(shù)據(jù)庫往往是把層次拆分，然后綜合對象成為一個數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過拆分層一層分下去，層次一多，表一多，到一定的時候就很困難，而且有錯誤出現(xiàn)的話，就要回頭一層層恢復(fù)，效率受到很大的影響。而且，所有的層次是不是全恢復(fù)呢還不能肯定，所以很需要一個直接用XML結(jié)構(gòu)的存儲。 電子病歷研究的一個重要方面是?？啤⒈砀窕蚪Y(jié)構(gòu)化病歷的處理問題。隨著病歷內(nèi)容覆蓋面越來越廣，結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容會越來越多，結(jié)構(gòu)化程度會不斷細化。電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計必須考慮這一發(fā)展要求，能隨時將新出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)化內(nèi)容集成

11、到病歷中來。采用XML為這種發(fā)展創(chuàng)造了條件。 電子病歷法律地位 當(dāng)前我國電子病歷的應(yīng)用問題存在的原因既有技術(shù)因素，又有管理和法規(guī)方面的因素。主要表現(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)中尚未引入數(shù)字認證辦法，電子病歷管理體制尚不健全，在醫(yī)療信息資源管理和安全的監(jiān)管方面職責(zé)不夠明確；電子病歷的立法還沒有起步，電子病歷證據(jù)的提取等關(guān)鍵性的專門法律尚未出臺。 我國目前的法律法規(guī)尚未對電子病歷的應(yīng)用有明確的規(guī)定。醫(yī)院一方面需要投入大量的人力、物力開發(fā)電子病歷系統(tǒng)，以適應(yīng)全球電子病歷的發(fā)展趨勢；另一方面，又需要滿足現(xiàn)有法律法規(guī)的規(guī)定，提供法律法規(guī)所要求的各種病歷文本，以便在發(fā)生醫(yī)療糾紛時能夠提供有效的醫(yī)療證據(jù)。 所以，面對醫(yī)

12、療事故處理條例和“舉證責(zé)任倒置”的實施，如何承認電子病歷的合法性成為醫(yī)療信息化進程中的一個迫切需要解決的問題。不過，在電子病歷目前不能另立證據(jù)形式的情況下，只能將其納入現(xiàn)有的證據(jù)體系中才能解決其相應(yīng)的法律地位問題。在這一問題上，國內(nèi)一般傾向于將其納入“視聽資料”或“書證”。 在目前法律沒有明確規(guī)定的情況下，將電子病歷視為“視聽資料”可解決其相應(yīng)的法律地位問題。但為保障信息技術(shù)的發(fā)展，法律應(yīng)及時對電子病歷及其他計算機證據(jù)的法律地位作出明確規(guī)定，為計算機證據(jù)的法律調(diào)整提供完善的法律平臺。 電子簽名從技術(shù)上保證了電子病歷的安全。具體而言，加密技術(shù)確保了電子病歷的保密性；由中立的電子認證服務(wù)機構(gòu)依法發(fā)

13、放電子簽名證書則確保了電子病歷的完整性、真實性和不可抵賴性。 如果一個電子簽名是現(xiàn)在國家認可的電子認證服務(wù)機構(gòu)（CA認證機構(gòu)）所發(fā)放的數(shù)字簽名，而對這個電子簽名的操作是完全規(guī)范的話（包括電子認證服務(wù)機構(gòu)、電子簽名人、電子簽名依賴方），那么這個電子簽名就是我國法律所認可的電子簽名，就與簽名蓋章具有同等的法律效力。 電子病歷面臨的挑戰(zhàn) 總的來說，醫(yī)療行業(yè)做信息化有很多問題：認識問題、人才問題、政策問題、基礎(chǔ)研究問題、標(biāo)準化問題，或者說已經(jīng)做了信息系統(tǒng)，它的應(yīng)用深度廣度問題。真正達到實施電子病歷，醫(yī)院之間聯(lián)網(wǎng)共享病人數(shù)據(jù)、記錄都是挑戰(zhàn)。 目前，許多基層單位還沒做好，而且沒有立法支持，電子病例也沒有統(tǒng)

14、一標(biāo)準。要做好這些，困難很多，但是總的來說要一步一步走。像銀行的信息化，最開始是銀行自己關(guān)起門來做，做自己的營業(yè)所，做了很多年才有聯(lián)合信息中心。 推動臨床信息化，這會是一個很漫長的過程，有專家認為，醫(yī)院信息化是各行業(yè)中最復(fù)雜的，銀行、電信等行業(yè)都是非常規(guī)律性的。這個過程包括管理上的變革、較大的投入等。 集成的問題也是電子病歷的成功關(guān)鍵。因為電子病歷牽涉到的不是一個廠家，怎么把各廠商的系統(tǒng)集成在一起。同時，講集成就涉及到另外一個問題，標(biāo)準化問題。現(xiàn)在國外有一些標(biāo)準也在發(fā)展中，國外的標(biāo)準對我們有借鑒性。但要遵從這個標(biāo)準需要投入很多力量。 所有的醫(yī)院互聯(lián)一定是未來的發(fā)展方向，但這也漫長。首先醫(yī)院內(nèi)部

15、之間必須實現(xiàn)互聯(lián)。這要求必須實現(xiàn)內(nèi)部標(biāo)準化和外部標(biāo)準化。另外就是安全、電子病歷授權(quán)以及相關(guān)管理上的問題，這些都意味著實施電子病歷是很漫長的一個過程，但一定是未來趨勢。 富營現(xiàn)場 在談到電子病歷為醫(yī)院帶來的好處時，有CIO說：“在以前，長期積累的病歷要在短期內(nèi)去應(yīng)付一個專項檢查很麻煩，所以以前醫(yī)院經(jīng)常遇到檢查時作弊，現(xiàn)在不了，因為使用電子病歷以后，每一項內(nèi)容都齊全了，正規(guī)化和結(jié)構(gòu)化了。我們現(xiàn)在就很歡迎上級來檢查嘛，不害怕?！彼脑捯鹆爽F(xiàn)場的一片笑聲，也許大家從心里認可了他的話。 討論電子病歷模板的時候，有小醫(yī)院CIO向三甲醫(yī)院CIO“求助”，能不能將他們好的模板拿出來讓大家共享。三甲醫(yī)院CIO

16、回答：“這些都是醫(yī)生根據(jù)自己經(jīng)驗長期做出來的東西，大家可以來討論適合自己的東西，但不能直接伸手問我要吧?！爆F(xiàn)場又是一片笑聲和議論聲。 今年某醫(yī)學(xué)雜志社搞了個活動，全國搜集典型病例和疑難病例，而且要專家點評和會診，現(xiàn)在搜集到1000多例，受到很多廠商和醫(yī)院的追捧。參與活動的一位CIO目前負責(zé)衛(wèi)生部牽頭的醫(yī)院信息化某項目，其中有個重點是疾病數(shù)據(jù)庫，括電子病歷。在聽了廠商代表發(fā)言后，他說：“今天我可以說，如果這種電子病歷的評選你們能做出來的話，我可以從這個項目里拿出一部分經(jīng)費來支持?！?模板的研究 按應(yīng)用來分，國內(nèi)電子病歷產(chǎn)品可以分成科研應(yīng)用和臨床應(yīng)用兩類，這兩類產(chǎn)品在技術(shù)和功能方面有顯著的不同。我

17、國第一代用于臨床的電子病歷以支持自由文本錄入、錄入模板和關(guān)鍵字為特征，第二代以支持半結(jié)構(gòu)化文檔、XML為特征；用于科研的電子病歷主要以支持表格化病歷和受限關(guān)鍵字選擇錄入為主。 北京大學(xué)人民醫(yī)院信息中心主任何雨生認為，自由文本和半結(jié)構(gòu)化病歷用于嚴格的臨床科研數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計有一定困難，而嚴格的表格化病歷在臨床描述能力方面也有很多問題。由于在實際使用往往需要手工重新書寫病歷，它遭到臨床醫(yī)生的反對。因此，找到能夠兼顧臨床和科研需求的方法十分重要。 由于醫(yī)療體制的原因，現(xiàn)在門診醫(yī)生工作站僅用于開處方和檢查檢驗單據(jù)。門診醫(yī)生工作量大，沒有助手幫助錄入，計算機模板等技術(shù)還無法達到醫(yī)生手工書寫門診病歷的速度，

18、因此門診病歷的突破有賴于智能模板、筆輸入技術(shù)和語音識別的綜合應(yīng)用；電子病歷模板導(dǎo)致臨床高錯誤率的問題也一直爭論不休，目前仍然沒有結(jié)論， 現(xiàn)在衛(wèi)生部的電子病歷標(biāo)準化委員會所做的工作代表了一種思路，這不是一蹴而就的，需要不斷地把成熟的部分來標(biāo)準化，來讓大家使用。所以標(biāo)準化是第一件所要做的事，包括今年下半年基本要把信息共享標(biāo)準做完，這其中包括檢驗信息的標(biāo)準、編碼標(biāo)準、結(jié)構(gòu)標(biāo)準和共享模型。 同時，醫(yī)療共享有一個很重要的問題叫質(zhì)量控制，沒有質(zhì)量控制的醫(yī)療信息是不能共享的。比如說有一個小的鄉(xiāng)村診所，它做了某個病人的檢驗，這個病人拿著化驗單到了大醫(yī)院，醫(yī)院的大夫不敢信任，他必須讓病人重做，否則出了醫(yī)療事故算誰的？所以要想達到檢驗單的醫(yī)院之間的互認，必須有很強的質(zhì)量控制。 另外，就數(shù)字簽名的安全性來說，目前有一大堆國際標(biāo)準，但技術(shù)還不是很成熟，對用戶需求的把握還不到位。比如數(shù)字簽