精神障礙治療的窘境及展望

1、精神障礙治療的窘境及展望一、精神衛(wèi)生需求：1993年的調(diào)查在 (北京、大慶、湖南、吉林、遼寧、南京、上海)進(jìn)行了大樣本的現(xiàn)況調(diào)查。共調(diào)查7000戶，23333人。調(diào)查結(jié)果顯示7個(gè)地區(qū)各類精神障礙(不包括神經(jīng)癥)的時(shí)點(diǎn)患病率為11.18，終生患病率13.47，在各種重性精神病的患病率中仍以精神分裂癥最高，時(shí)點(diǎn)患病率為5.31，終生患病率為6.55；其次是精神發(fā)育遲滯，患病率為2.70；情感性精神障礙的時(shí)點(diǎn)患病率為0.52，終生患病率為0.83；而酒依賴的患病率為0.68。此外。阿爾茨海默病的患病率為0.36。2006年全國(guó)調(diào)查，共調(diào)查771797戶2526145人，其中15歲單一精神殘疾者中精神

2、病性障礙的構(gòu)成比為64.58；心境障礙和癲癇的構(gòu)成比分別為6.28和6.27；神經(jīng)癥性障礙占5.95；癡呆占5.19；其余精神障礙占11.74。精神病性障礙者的生活能力和社會(huì)功能損害最嚴(yán)重，其次為癡呆、其他器質(zhì)性障礙以及癲癇殘疾者。癡呆致殘最為嚴(yán)重，一級(jí)殘疾構(gòu)成比達(dá)44.89。心境障礙和神經(jīng)癥性障礙所致殘疾的功能損害較輕，但構(gòu)成比較高。浙江省2001年調(diào)查14639人，4788人完成診斷。調(diào)整后精神障礙總時(shí)點(diǎn)患病率為17.3，除外各類未特定障礙后，總時(shí)點(diǎn)患病率下降至13.4。最常見(jiàn)的疾病為心境障礙8.6、焦慮障礙43和物質(zhì)使用障礙3.0，最常見(jiàn)的特定精神障礙為重性抑郁障礙4.3，酒精使用障礙2

3、9，心境惡劣障礙16，和特殊恐怖癥12?？偦疾÷兽r(nóng)村高于城市RR=1.23，女性略高于男性。二、精神衛(wèi)生資源：2010年全國(guó)共有1650家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，精神科開(kāi)放床位數(shù)228100張。精神科床位主要分布在精神病?？漆t(yī)院中，占總床位數(shù)的86.4；主辦單位包括政府部門、企業(yè)、個(gè)人、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等，以政府部門主辦為主，占總床位數(shù)的88.4。精神科床位密度全國(guó)平均為1.71張萬(wàn)人，上海和北京最高，西藏自治區(qū)精神科床位數(shù)為0。全國(guó)精神病專科醫(yī)院床位使用率為92.4，平均住院日中位數(shù)為45d。2011年浙江共有精神?？漆t(yī)院42家。截至年，全國(guó)注冊(cè)精神科醫(yī)師不到萬(wàn)人，具有大學(xué)以上文憑的不到. 當(dāng)今中國(guó)

4、面臨著巨大的精神衛(wèi)生問(wèn)題，而精神衛(wèi)生資源卻相對(duì)有限。為了使有限的資源發(fā)揮充分的作用，我們必須了解目前學(xué)科的不足之處和新動(dòng)態(tài)，以此為突破口，為促進(jìn)精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。三、學(xué)科發(fā)展的窘境1、精神病學(xué)是一門年輕的科學(xué)Delay 1952年將氯丙嗪應(yīng)用于臨床標(biāo)志著精神病學(xué)邁入了現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展道路。（有趣的是Delay正好譯為”延期、耽擱“，暗示著精神病學(xué)是一門被耽擱了的科學(xué)）2、精神疾病病因仍是各種假說(shuō)遺傳因素：家系調(diào)查、雙生子研究、寄養(yǎng)子研究、基因定位研究，但研究可重復(fù)性差。神經(jīng)發(fā)育假說(shuō)：尸解、MRI、MRS、SPECT、PET研究發(fā)現(xiàn)，精神疾病患者的癥狀與腦結(jié)構(gòu)腦功能損害有相關(guān)性。神經(jīng)

5、遞質(zhì)假說(shuō)：多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、5羥色胺、氨基丁酸、谷氨酸等。社會(huì)因素：社會(huì)生活事件、自然災(zāi)害等。個(gè)體心理因素：應(yīng)對(duì)方式、防御方式、歸因方式等。3、疾病診斷缺乏生物學(xué)指標(biāo)患者不暴露癥狀，常規(guī)檢查無(wú)法檢查到疾病，無(wú)法早期發(fā)現(xiàn)疾病。癥狀范疇、癥狀嚴(yán)重程度、原發(fā)與繼發(fā)癥狀，均由醫(yī)師主觀判斷，雖有診斷標(biāo)準(zhǔn)參照，但診斷差異仍有明顯的主觀因素。各種疾病的癥狀本身有相互交叉，造成難以鑒別；4、治療手段缺乏有效的藥物基本都經(jīng)不起時(shí)間的考研復(fù)發(fā)，從“氯丙嗪醫(yī)生”到“氯氮平醫(yī)生”都無(wú)關(guān)規(guī)避這個(gè)問(wèn)題；對(duì)陰性癥狀、認(rèn)知癥狀治療效果欠佳；社會(huì)心理治療不能穿過(guò)科學(xué)的圍墻解決實(shí)質(zhì)的問(wèn)題；五花八門的非藥物治療技術(shù)在

6、科學(xué)雜志上發(fā)表，但實(shí)踐操作困難。四、疾病本身特點(diǎn)1、患者自知力差癥狀越豐富自知力越差妄想程度越深自知力越差病程越長(zhǎng)自知力損害越嚴(yán)重2、患者無(wú)求治欲望因自知力不全，認(rèn)為自己沒(méi)有病，而對(duì)抗治療。陰性癥狀為主，情感淡漠，對(duì)治療抱無(wú)所謂的態(tài)度，不能積極配合。對(duì)封閉式治療的恐懼。五、疾病社會(huì)學(xué)特點(diǎn)1、社會(huì)歧視 42%的病人報(bào)告受到了單位不公正對(duì)待,受到同事或同學(xué)歧視,被鄰居看不起,并導(dǎo)致戀愛(ài)或婚姻失敗.56%的家屬報(bào)告為避免歧視把病人患精神病的事對(duì)外保密. 85%以上的人相信歧視會(huì)降低病人的自信心,75%以上的人相信歧視給家屬造成很大的心理壓力,70%以上的人相信歧視嚴(yán)重影響病人的生活,60%以上的人相

7、信歧視使病人的家庭成員減少了他們應(yīng)有的社交活動(dòng).2、病恥感 精神分裂癥患者存在較高的病恥感感受水平、較多的病恥感經(jīng)歷，這種體驗(yàn)不管在西方國(guó)家和東方國(guó)家均普遍存在。六、疾病預(yù)后 就精神分裂癥群體追蹤30年的結(jié)局作如下近似的概括：25%全愈；20%死亡（其中大部分死于自殺）；30% 嚴(yán)格地說(shuō)不能算全愈,但已長(zhǎng)期沒(méi)有任何明顯精神病性癥狀,社會(huì)功能只有輕度缺損（一般接觸看不出來(lái)）,但已無(wú)需特殊精神科處理和照料,且大多已結(jié)婚生子或能做一些職業(yè)性工作； 25%結(jié)局不良：一部分持續(xù)存在陽(yáng)性癥狀，一部分隔長(zhǎng)短不等的時(shí)間便有一次精神病性發(fā)作，還有一部分雖無(wú)陽(yáng)性癥狀但社會(huì)功能嚴(yán)重缺損,甚至衰退，總之,這25%的病

8、人終生需給予特殊精神科處理和照料。七、未來(lái)展望 勿庸置疑，近幾十年來(lái)，精神分裂癥的治療研究已取得長(zhǎng)足進(jìn)步。盡管還存在有較大局限，正如前面述及那樣，病因?qū)W、診斷學(xué)、治療學(xué)仍面臨著種種挑戰(zhàn)，前面要走的路還十分漫長(zhǎng)。1、病因?qū)W展望神經(jīng)影像學(xué)：MRI、fMRI、MRS、腦電活動(dòng)等；神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)： 氨基丁酸、谷氨酸、褪黑素等；遺傳學(xué)：基因敲除、基因轉(zhuǎn)染等；其他生物指標(biāo)：眼球運(yùn)動(dòng)2、診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一DSM-V：精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-5）已于2013年5月18日由美國(guó)精神病協(xié)會(huì) (APA)在美國(guó)正式出版；其他生物診斷指標(biāo)的探索；3、治療學(xué)展望新藥物的研發(fā)：藥物遺傳學(xué)：物理療法：心理療法：4、預(yù)

9、防 與其它疾病比較，精神疾病的預(yù)防在目前一級(jí)預(yù)防較為困難的情況下，相應(yīng)的策略為：（1）要針對(duì)高易罹人群開(kāi)展預(yù)防。（2）改進(jìn)前驅(qū)癥狀定義，早期識(shí)別疾病。（3）要從孩子抓起，早期識(shí)別兒童、青少年期的精神異常。 5、康復(fù) 前已述及，精神疾病痊愈率較低，特別是精神分裂癥的痊愈率僅有25%，大量患者長(zhǎng)期經(jīng)歷疾病的折磨。如何提高患者的生存質(zhì)量，成為康復(fù)研究的重點(diǎn)。（1）重視患者生活能力、職業(yè)能力等社會(huì)功能的康復(fù)。（2）要改進(jìn)對(duì)精神疾病患者康復(fù)的策略，并發(fā)展涉及康復(fù)策略、康復(fù)評(píng)估為一體的平臺(tái)。（3）在二級(jí)預(yù)防上應(yīng)教育病人逐步提高應(yīng)對(duì)和處理生活應(yīng)激的能力，降低復(fù)發(fā)。（4）八、精神康復(fù)的“杭七模式”精神康復(fù)團(tuán)隊(duì)

10、建設(shè)醫(yī)療康復(fù)護(hù)理康復(fù)康復(fù)病房康復(fù)門診康復(fù)科康復(fù)門診功能評(píng)定康復(fù)計(jì)劃計(jì)劃實(shí)施再評(píng)定出院指導(dǎo).功能評(píng)定康復(fù)計(jì)劃計(jì)劃實(shí)施再評(píng)定.生活技能職業(yè)技能認(rèn)知康復(fù).服藥指導(dǎo)護(hù)理指導(dǎo)康復(fù)評(píng)估.1、康復(fù)團(tuán)隊(duì)再評(píng)估 調(diào)整計(jì)劃討論 接診 擬訂個(gè)體治療計(jì)劃實(shí)施治療功能評(píng)定 中期評(píng)估指導(dǎo)再實(shí)施 2、康復(fù)流程九、歷史重任 21世紀(jì)是腦科學(xué)的世紀(jì)，精神衛(wèi)生作為腦科學(xué)的一個(gè)重要分支，將得到前所未有的發(fā)展。相關(guān)法律法規(guī)的制定，將進(jìn)一步規(guī)范化精神衛(wèi)生工作，為中國(guó)的精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供準(zhǔn)繩。1、中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃目標(biāo)一：加強(qiáng)宣傳和健康教育，提高群眾精神衛(wèi)生知識(shí)水平。 目標(biāo)二：干預(yù)重點(diǎn)人群心理行為問(wèn)題，預(yù)防精神疾病發(fā)生。 目標(biāo)三：落實(shí)重點(diǎn)精神疾病防治，提高患者治療和康復(fù)水平。目標(biāo)四：建立健全精神衛(wèi)生防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高隊(duì)伍工作能力。 目標(biāo)五：掌握精神疾病基本信息。目標(biāo)六：建立領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)機(jī)制，完善精神衛(wèi)生工作