一例骨科手術(shù)不良事件的分享

1、一例骨科手術(shù)不良事件的分享事件回顧成立RCA工作小組現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析確認(rèn)根因措施擬定與落實(shí)思考與改進(jìn)事件回顧事件簡介：患者林某，男，79歲，摔傷后感右髖部疼痛伴活動(dòng)受限5天，擬“右股骨大粗隆骨折”收治入院。入院后患者在全麻下經(jīng)2次“右股骨大粗隆骨折復(fù)位張力 帶固定術(shù)”，均因“酒精性腦病”發(fā)作導(dǎo)致術(shù)后未遵醫(yī)囑發(fā) 生不良事件而未達(dá)到治療目的，后患者家屬要求改為保守治 療，經(jīng)精神科醫(yī)生會(huì)診后轉(zhuǎn)入四院（精神病醫(yī)院）治療。成立RCA工作小組胡蓉朱春林蔣蕾劉建張頊夏昕邵澤波李海紅陳瑛職務(wù)姓名部門職責(zé)組長分管院長組織協(xié)調(diào)組員醫(yī)務(wù)部措施落實(shí)組員醫(yī)務(wù)部措施落實(shí)，整理、匯報(bào)組員關(guān)節(jié)外科措施落實(shí)組員信息部措施落實(shí)

2、組員質(zhì)控辦基線調(diào)查，分析組員溝通辦事件調(diào)查組員護(hù)理部基線調(diào)查，措施落實(shí)組員護(hù)士長措施落實(shí)現(xiàn)狀調(diào)查 4W1E-What /Where/ When/ How/ Extent患者因“右髖關(guān)節(jié)疼痛 伴活動(dòng)疼痛5天余”擬 “右股骨大粗隆骨折” 收治入院，既往史無特 殊，否認(rèn)煙酒嗜好。2019年1月9日患者在全麻下行 “右股骨大粗隆骨 折復(fù)位張力帶固定 術(shù)”。2019年1月12日患者不遵醫(yī)囑，擅自離床致跌倒，X線提示移位不明顯，上制動(dòng)支具。與家屬溝通知曉患者既 往有“酒精性腦病”， 時(shí)常發(fā)作。2019年1月17日復(fù)查X線提示骨折段移 位，內(nèi)固定失效?；颊?在全麻下行“右股骨大 粗隆骨折切開復(fù)位內(nèi)固 定術(shù)”

3、，予支具固定。2019年1月25日患者精神癥狀發(fā)作，自行拆除支具，暴力活動(dòng)，攝片示骨折移位，與患方溝通病情及治療方案。2019年2月9日經(jīng)精神科醫(yī)生會(huì)診 后轉(zhuǎn)入四院（精神 病醫(yī)院）治療。2019年2月10日問題聚焦分析跌倒導(dǎo)致二次手術(shù)暴力拆除支具導(dǎo)致二次手術(shù)未達(dá) 到治療目的為什么會(huì)跌倒心理患方術(shù)后傷口疼 痛生理家庭能力情緒影響思想思想不重視工作壓力大年資低 接受程度低知識缺乏宣教缺乏氛圍時(shí)機(jī)不合適護(hù)士內(nèi)容不詳細(xì) 頻次少考核反饋料法無總結(jié)反思考核不到位管理培訓(xùn)培訓(xùn)制度不完善 監(jiān)管不到位培訓(xùn)方式單一考核人員不明確 約束不到位理解能力差文化制度制度不完善落實(shí)不到位無匯總表考核資料學(xué)習(xí)資料宣教流程不完

4、善 無記錄表評估內(nèi)容不完善陪護(hù)不到位 重視程度不足宣教不到位評估資料溝通內(nèi)容不詳細(xì)無宣教課件溝通思想溝通交流障 年齡大礙家庭支持差隱瞞病史導(dǎo)致 信息獲取不暢通僥幸心理知識缺乏工作壓力大 知識缺乏體格檢查不到位醫(yī)生能力原因分析為什么會(huì)暴力拆除支具患方生理心理痛家庭陪護(hù)不到位能力思想思想不重視工作壓力大年資低 接受程度低宣教時(shí)機(jī)不合適方式單一護(hù)士頻次少內(nèi)容沒有 針對性考核反饋料法無總結(jié)反思領(lǐng)導(dǎo)不重視管理評價(jià)制度不完善培訓(xùn)內(nèi)容缺失培 訓(xùn)未納入培訓(xùn)計(jì)劃交班不仔細(xì) 無相關(guān)內(nèi)容課件理解能力差文化考核方案不完善考核考核落實(shí)不到位無內(nèi)容考核考核資料無考核記錄表學(xué)習(xí) 資料科室無相關(guān)資料無宣教單宣教 資料無宣教

5、課件內(nèi)容不完善年齡大家庭支持差溝通交流障 礙行為不受控制僥幸心理受教育程度低醫(yī)患 溝通主動(dòng)意識不強(qiáng) 只關(guān)注常規(guī)內(nèi)容思想支具約束不舒服 術(shù)后傷口疼情緒影響評估不準(zhǔn)確知識缺乏不重視形式化醫(yī)生未評估患者會(huì)診 狀態(tài)無針對 措施干預(yù)不準(zhǔn)確會(huì)診科室 交接班知識缺乏 未突出能力原因分析為什么會(huì)跌倒心理患方術(shù)后傷口疼 痛生理家庭能力情緒影響思想思想不重視工作壓力大年資低 接受程度低知識缺乏宣教缺乏氛圍時(shí)機(jī)不合適護(hù)士內(nèi)容不詳細(xì) 頻次少考核反饋料法無總結(jié)反思考核不到位管理培訓(xùn)培訓(xùn)制度不完善 監(jiān)管不到位培訓(xùn)方式單一考核人員不明確 約束不到位理解能力差文化制度制度不完善落實(shí)不到位無匯總表考核資料學(xué)習(xí)資料宣教流程不完善

6、 無記錄表評估內(nèi)容不完善陪護(hù)不到位 重視程度不足宣教不到位評估資料溝通內(nèi)容不詳細(xì)無宣教課件溝通思想溝通交流障 年齡大礙家庭支持差隱瞞病史導(dǎo)致 信息獲取不暢通僥幸心理知識缺乏工作壓力大 知識缺乏體格檢查不到位醫(yī)生能力確定要因?yàn)槭裁磿?huì)暴力拆除支具患方生理心理痛家庭陪護(hù)不到位能力情緒影響思想思想不重視工作壓力大年資低 接受程度低知識缺乏宣教時(shí)機(jī)不合適方式單一護(hù)士頻次少內(nèi)容沒有 針對性考核反饋料法無總結(jié)反思潛在風(fēng)險(xiǎn)缺乏預(yù) 警性管理培訓(xùn)內(nèi)容缺失培 訓(xùn)未納入培訓(xùn)計(jì)劃 監(jiān)管不到位交班不仔細(xì) 無相關(guān)內(nèi)容課件理解能力差文化考核方案不完善考 核考核落實(shí)不到位無內(nèi)容考核考核資料無考核記錄表學(xué)習(xí) 資料科室無相關(guān)資料無

7、宣教單宣教 資料無宣教 課件內(nèi)容不完善年齡大家庭支持差溝通交流障 礙行為不受控制僥幸心理知識缺乏醫(yī)患 溝通主動(dòng)意識不強(qiáng) 只關(guān)注常規(guī)內(nèi)容思想支具約束不舒服 術(shù)后傷口疼評估不準(zhǔn)確不重視形式化醫(yī)生未評估患者會(huì)診 狀態(tài)無針對 措施干預(yù)不準(zhǔn)確會(huì)診科室 交接班知識缺乏 未突出能力確定要因整合要因信息獲取不暢通醫(yī)護(hù)人員知識缺乏制度不完善潛在風(fēng)險(xiǎn)缺乏預(yù)警性職能部門監(jiān)管不到位患者及家屬知識缺乏根因分析1：信息獲取不暢通1月9日，患者因“右髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)疼痛5天余”擬“右股骨大粗隆骨折”收治入院， 既往史無特殊，否認(rèn)煙酒嗜好。1月17日患者跌倒后，家屬告知患者既往有“酒精性腦 病”，時(shí)常發(fā)作，目前服用藥物控制。

8、患者及家屬隱瞞“酒精性腦病”史。獲取患者的病史是方式有：觀察、詢問患者及家屬、體格檢查、查閱相關(guān)資料如果患者隱瞞，無直接渠道獲取信息根因根因分析2：制度不完善1月17日患者跌倒后，醫(yī)護(hù)人員知曉患者有“酒精 性腦病”史。病程記錄、護(hù)理記錄中均無患者精神 狀態(tài)等相關(guān)記錄。醫(yī)院有患者病情評估管理制度現(xiàn)有制度中對兒童、老年人、精神異常、昏迷等 語言溝通障礙的特殊人群沒有相關(guān)細(xì)化規(guī)定。根因根因分析2：職能部門監(jiān)管不到位1.醫(yī)務(wù)部對患者病情評估管理制度、會(huì)診制度等均有監(jiān)管，并與考核掛鉤。非根因根因分析3：醫(yī)護(hù)人員知識缺乏1.1月17日患者跌倒后至患者暴力拆除支具導(dǎo)致第 二次手術(shù)失敗，醫(yī)生請“神經(jīng)內(nèi)科”會(huì)診

9、。2.醫(yī)囑、病程記錄、護(hù)理記錄單中均關(guān)注常規(guī)手術(shù) 后注意事項(xiàng)，并未關(guān)注“酒精性腦病”相關(guān)注意事 項(xiàng)（用藥、精神）。1.現(xiàn)場訪談相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士，對“酒精性腦病”病 因、癥狀、治療、護(hù)理措施、注意事項(xiàng)等?？浦R 均掌握不全。根因根因分析4：患者及家屬知識缺乏患者及家屬隱瞞“酒精性腦病”史。患者跌倒時(shí)家屬未在身邊?；颊弑┝Σ鸪龝r(shí)家屬在身邊，但手足無措?；颊撸?9歲，文盲，“酒精性腦病”發(fā)作。家屬：只希望能手術(shù)，擔(dān)心因此被拒絕手術(shù)存在僥幸心理,認(rèn)為已服藥控制不會(huì)發(fā)生此類事件，故未予關(guān)注 另外不了解“酒精性腦病”發(fā)作時(shí)措施。根因根因分析4：潛在風(fēng)險(xiǎn)缺乏預(yù)警性1月17日患者跌倒后，醫(yī)護(hù)人員知曉患者有“酒精

10、性腦病”史，但對潛在風(fēng)險(xiǎn)重視度不足， 缺乏預(yù)警性。醫(yī)生：管床醫(yī)生、值班醫(yī)生均知曉患者有“酒精性腦病”史，但未予重視。護(hù)士：責(zé)任護(hù)士知曉患者有“酒精性腦病”史，但個(gè)別護(hù)士不知曉，且未意識到其嚴(yán)重性。根因根因患者病情評估管理制度不完善獲取患者信息途徑不暢通醫(yī)務(wù)人員知識缺乏患者及家屬知識缺乏對潛在風(fēng)險(xiǎn)缺乏預(yù)警性擬定系統(tǒng)改進(jìn)措施蔣 蕾夏 昕劉 建夏 昕李海紅 劉建蔣蕾 李海紅原因措施責(zé)任人時(shí)間1.患者病情評估管理制度不完善1.完善病情評估管理制度2019.2.11-2.152.獲取患者信息途徑不暢通2.加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)患者 信息互聯(lián)互通2019.12前3.醫(yī)務(wù)人員知識缺乏3.加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)與考核20

11、19.2.22前納入常態(tài)化4.患者及家屬知識缺乏4.優(yōu)化健康教育方式，鼓勵(lì)患 者參與患者安全活動(dòng)2019.2.22前納入常態(tài)化5.對潛在風(fēng)險(xiǎn)缺乏預(yù)警性5.建立潛在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)2019.9前改進(jìn)措施落實(shí)改進(jìn)措施1:完善病情評估管理制度明確指出：患者為兒童，老年人， 精神異常，昏迷或殘疾等語言溝通 障礙的特殊人群，對相關(guān)評估要求 進(jìn)行細(xì)化。改進(jìn)措施落實(shí)改進(jìn)措施2:加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)患者信息互聯(lián)互通目前已建立市一院醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)、影像、心電、病理、消 毒供應(yīng)五大共享服務(wù)平臺(tái)，下一步：在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)實(shí)現(xiàn)患者信息 的互聯(lián)互通。改進(jìn)措施落實(shí)改進(jìn)措施3:加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)與考核科室培訓(xùn)醫(yī)務(wù)部考核改進(jìn)措施落實(shí)改進(jìn)措施4:建立潛在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，僅2018年我院患有“酒精 性腦病”的患者有86例，HIV患者有32例， 這些患有精神類、傳染性疾病的患者不僅對 患者本人、對醫(yī)護(hù)人員、對其他患者均有潛 在危險(xiǎn)。舉例：針刺傷、老年科刀刺傷目前在醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)危急值， 跌倒墜床、血栓等高危評分的預(yù)警提醒，下一步：在 保護(hù)患者隱私