難治性癌痛專家共識

1、難治性癌痛教授共識中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會（CRPC） 難治性癌痛學組第1頁難治性癌痛教授共識 近年來，伴隨姑息治療學科不停進步、發(fā)展，WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療標準和NCCN成人癌痛指南已逐步被各級醫(yī)師所掌握，80%90% 腫瘤患者疼痛癥狀能夠經(jīng)過規(guī)范、有效治療得以緩解。但仍有10%20% 患者疼痛屬于難治性癌痛，僅經(jīng)過常規(guī)藥品治療效果不滿意和（或）出現(xiàn)不能耐受不良反應(yīng)。盡管這部分患者僅占癌痛患者1/101/5，但難治性癌痛卻是我國癌痛治療一個“軟肋”，其對醫(yī)患困擾超出其它疼痛總和，成為醫(yī)生、患者共同面臨棘手問題。第2頁 為規(guī)范國內(nèi)難治性癌痛診療過程，提升癌痛治療領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素

2、質(zhì)、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進難治性癌痛事業(yè)長足發(fā)展，中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會（CRPC）難治性癌痛學組組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域教授經(jīng)過屢次討論、修訂，最終撰寫完成難治性癌痛教授共識。鑒于國內(nèi)外可供參考資料尤其是前瞻性資料有限，疏漏在所難免，希望專業(yè)人士多提寶貴意見，方便今后補充修訂。難治性癌痛教授共識第3頁一、難治性癌痛定義和診療標準 當前，國內(nèi)外對難治性癌痛定義和診療標準尚沒有達成統(tǒng)一。為深入推廣難治性癌痛規(guī)范化診療和治療、便于學術(shù)交流和臨床研究，本學組教授回顧了國內(nèi)外眾多關(guān)于難治性癌痛相關(guān)進展，初步提出了難治性癌痛定義和診療標準，以期為臨床實踐提供一定幫助。因為難治性癌痛定義系首次提

3、出，難免有不妥之處，希望廣大同道提出意見與提議，以逐步完善難治性癌痛定義和診療標準。難治性癌痛教授共識第4頁難治性癌痛定義 難治性癌痛指由腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)原因造成中、重度疼痛，經(jīng)過規(guī)范化藥品治療12周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應(yīng)不可耐受。難治性癌痛診療標準難治性癌痛診療需同時滿足以下兩條標準：1）連續(xù)性疼痛數(shù)字化評分4分和（或）暴發(fā)痛次數(shù)3次/天；2）遵照相關(guān)癌痛治療指南 ，單獨使用阿片類藥品和（或）聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥治療12周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）出現(xiàn)不可耐受不良反應(yīng)。難治性癌痛教授共識第5頁二、難治性癌痛病因和機制1、難治性癌痛常見病因癌痛屬于混合型疼痛，兼具傷害感受性疼痛

4、和神經(jīng)病理性疼痛特點。腫瘤或治療造成疼痛主要機制 ：1）直接損傷感覺神經(jīng)；2）腫瘤及周圍炎性細胞釋放炎性因子（如腫瘤壞死因子-等）；3）侵犯破壞血管造成缺血、侵犯空腔臟器造成梗阻或侵犯實質(zhì)臟器造成包膜張力過高。4）腫瘤連續(xù)性生長造成急性疼痛連續(xù)存在，極易形成外周或（和）中樞敏化。難治性癌痛教授共識第6頁2、癌性神經(jīng)病理性疼痛癌性神經(jīng)病理性疼痛是指腫瘤或治療過程中侵犯感覺神經(jīng)系統(tǒng)造成疼痛。由腫瘤或治療對神經(jīng)直接損傷引發(fā)，可促進遞質(zhì)釋放，造成傷害性感受器局部酸中毒，釋放炎性因子如腫瘤壞死因子等，繼而造成傷害性感受器敏化。連續(xù)性疼痛可維持交感神經(jīng)興奮、造成脊髓背角突觸可塑性改變引發(fā)中樞敏化。神經(jīng)病理

5、性疼痛主要特征之一是對阿片類藥品敏感性較差。難治性癌痛教授共識第7頁3 骨轉(zhuǎn)移性癌痛依據(jù)骨轉(zhuǎn)移病灶病理特點，骨轉(zhuǎn)移可分為溶骨型、成骨型和混合型3類。溶骨型骨轉(zhuǎn)移使受侵蝕骨強度下降，破骨細胞和成骨細胞活性之間平衡被打破，破骨細胞活性增加，發(fā)生溶骨性破壞和腫瘤組織浸潤，侵蝕和破壞支配骨髓感覺神經(jīng) 。難治性癌痛教授共識第8頁4 癌性暴發(fā)痛癌性暴發(fā)痛是指阿片類藥品對連續(xù)性疼痛已形成相對穩(wěn)定控制，突然出現(xiàn)短暫疼痛強度增強感受。暴發(fā)痛分為誘發(fā)痛和自發(fā)痛，前者可因運動等而誘發(fā)，后者無顯著誘因，隨機發(fā)生，不可預(yù)測。暴發(fā)性癌痛機制還不十分清楚，動物研究提醒阿片類藥品在有效控制連續(xù)性疼痛劑量下僅作用于部分外周受體

6、，運動可激活未被阿片類藥品阻滯感覺纖維。難治性癌痛教授共識第9頁5 癌性內(nèi)臟痛腫瘤可侵犯周圍交感神經(jīng)，造成交感神經(jīng)性癌痛。內(nèi)臟器官受到機械性牽拉、痙攣、缺血和炎癥等刺激而引發(fā)疼痛稱為內(nèi)臟痛。交感神經(jīng)外周定位含糊、中樞投射廣泛，并多伴有牽涉痛 。難治性癌痛教授共識第10頁三、難治性癌痛評定1、 難治性癌痛評定概述對于常規(guī)藥品治療效果不佳難治性癌痛，需要進行全方面再評定。內(nèi)容主要包含 疼痛發(fā)生原因、機制、解剖特征、功效評價、藥品治療史、心理原因及是否存在腫瘤急癥，而且要在治療全程進行動態(tài)評定。難治性癌痛教授共識第11頁2 癌性神經(jīng)病理性疼痛評定國際疼痛研究協(xié)會（IASP）于提出神經(jīng)病理性疼痛分級診

7、療標準被廣泛沿用。臨床上進行神經(jīng)病理性疼痛篩查推薦使用ID疼痛量表，DN4問卷診特異性較高，可用于深入明確診療。難治性癌痛教授共識第12頁附錄：IASP 推薦神經(jīng)病理性疼痛診療標準為：疼痛位于明確神經(jīng)解剖范圍。病史提醒周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病。最少1項輔助檢驗證實疼痛符合神經(jīng)解剖范圍。最少1項輔助檢驗證實存在相關(guān)損害或疾病。必定神經(jīng)病理性疼痛：符合上述14項標準；很可能神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第1、2、3或4項標準；可能神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第1和2項標準，但缺乏輔助檢驗證據(jù)。難治性癌痛教授共識第13頁 自測題評分是否你是否出現(xiàn)針刺樣疼痛？10你是否出現(xiàn)燒灼樣疼痛？10你是否出現(xiàn)

8、麻木感？10你是否出現(xiàn)觸電樣疼痛？10你疼痛是否會因為衣服或床單觸碰而加劇？10你疼痛是否出現(xiàn)在關(guān)節(jié)部位？-10總分：最高分：5分；最低分：-1分附錄 ID Pain量表結(jié)果評定總分-1012345分析基本排除神經(jīng)病理性疼痛不完全排除神經(jīng)病理性疼痛考慮神經(jīng)病理性疼痛高度考慮神經(jīng)病理性疼痛難治性癌痛教授共識第14頁附錄：DN4問卷難治性癌痛教授共識序號問題是否1疼痛是否呈燒灼樣？1 0 2疼痛是否為冷痛？1 0 3疼痛是否為電擊樣？1 0 4疼痛部位是否伴有麻刺感？1 0 5疼痛部位是否伴有針刺樣感覺？1 0 6疼痛部位是否伴有麻木感？1 0 7疼痛部位體檢是否有觸覺減退？1 0 8疼痛部位體檢

9、是否有針刺覺減退？1 0 9疼痛是否會因輕觸加重？1 0 總分每回答1次“是”則計1分，回答“否”則計0分，最終將分值相加，總分應(yīng)為09分，4分則高度考慮神經(jīng)病理性疼痛診療。第15頁3 骨轉(zhuǎn)移性癌痛評定癌性骨痛包含靜息時連續(xù)性疼痛、靜息時自發(fā)性暴發(fā)痛和運動時誘發(fā)性暴發(fā)痛。骨轉(zhuǎn)移診療需要借助ECT及CT、MRI檢驗和堿性磷酸酶等化驗指標。靜息性骨痛采取常規(guī)癌痛評定方法；自發(fā)性和誘發(fā)性骨痛可借鑒暴發(fā)痛評定方法進行評定。難治性癌痛教授共識第16頁4 癌性暴發(fā)痛評定確診暴發(fā)痛需要全部滿足以下3個條件：1）存在基礎(chǔ)疼痛（前一周中疼痛連續(xù)時間每日12 h）；2）在前一周基礎(chǔ)疼痛得到充分控制（疼痛強度為無或

10、者輕度）；3）患者存在短暫疼痛加重現(xiàn)象。暴發(fā)性疼痛評定主要依據(jù)量表，艾伯塔癌癥暴發(fā)性疼痛評定工具含有一定針對性。另外，英國和愛爾蘭姑息醫(yī)學協(xié)會癌癥暴發(fā)痛評定流程對癌癥患者是否存在暴發(fā)痛也能進行準確有效評定。難治性癌痛教授共識第17頁5 癌性內(nèi)臟痛評定符合以下特征可診療為內(nèi)臟痛。經(jīng)過影像學檢驗存在明確內(nèi)臟組織腫瘤浸潤及植物神經(jīng)損傷；疼痛定位含糊；常表現(xiàn)為痙攣樣疼痛、鈍痛、絞痛、脹痛、牽拉痛、游走樣痛等；有時合并一定功效障礙。當前，內(nèi)臟痛評定尚無特異性量表。難治性癌痛教授共識第18頁四、難治性癌痛治療標準和推薦意見1 癌性神經(jīng)病理性疼痛治療標準和推薦意見癌性神經(jīng)病理性疼痛應(yīng)考慮聯(lián)合使用輔助鎮(zhèn)痛藥品

11、，以阿片類藥品為基礎(chǔ)，輔助鎮(zhèn)痛藥品以抗驚厥藥品和（或）抗抑郁藥品為首選，必要時可增加非甾體類藥品或類固醇激素。有微創(chuàng)介入治療適應(yīng)證者薦早期應(yīng)用，以提升鎮(zhèn)痛效果，改進軀體功效，降低藥品劑量。難治性癌痛教授共識第19頁2 骨轉(zhuǎn)移性癌痛治療標準和推薦意見骨轉(zhuǎn)移性癌痛應(yīng)遵照全身藥品治療和局部治療相結(jié)合模式。局部治療包含姑息性放療和微創(chuàng)介入治療。全身藥品治療推薦阿片類藥品、非甾體類藥品、雙膦酸鹽/地諾單抗、放射性核素等聯(lián)合應(yīng)用。對于自發(fā)性與誘發(fā)性骨痛發(fā)生，應(yīng)盡可能降低誘因，同時處方救援鎮(zhèn)痛藥品。難治性癌痛教授共識第20頁3 癌性暴發(fā)痛治療標準和推薦意見對于有明確誘因暴發(fā)痛，若病因能去除則以病因治療為主。

12、對于難以去除病因誘發(fā)性疼痛和自發(fā)性疼痛則可在適當提升基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥品用量基礎(chǔ)上處方救援鎮(zhèn)痛藥品處理暴發(fā)痛。4 癌性內(nèi)臟痛治療標準和推薦意見應(yīng)用阿片類藥品基礎(chǔ)上，考慮聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥品，以抗抑郁藥品為首選，并依據(jù)原因不一樣給予對應(yīng)治療；同時可針對內(nèi)臟神經(jīng)支配區(qū)域或腫瘤侵犯部位采取微創(chuàng)介入治療。難治性癌痛教授共識第21頁5 其它臨床常見難治性癌痛治療標準和推薦意見其它常見腦脊髓膜轉(zhuǎn)移痛、盆底會陰痛、治療后臂叢神經(jīng)受損上肢靜脈淋巴回流受阻痛、幼兒疼痛等，應(yīng)采取個體化治療標準，早期應(yīng)用微創(chuàng)介入治療或其它有效伎倆。對于各種伎倆都無效終末期患者，可采取臨終難治性癌痛鎮(zhèn)靜。心因性疼痛可轉(zhuǎn)至精神科。難治性癌痛教授共

13、識第22頁6 難治性癌痛診療流程難治性癌痛診療包括疼痛評定、阿片藥品使用、輔助藥品聯(lián)合應(yīng)用、暴發(fā)痛和副作用處理以及微創(chuàng)介入治療等多方面，詳見圖1。難治性癌痛教授共識第23頁難治性癌痛普通治療標準神經(jīng)病理性疼痛輔助用藥神經(jīng)阻滯骨轉(zhuǎn)移性疼痛雙膦酸鹽神經(jīng)阻滯放療經(jīng)皮椎體成型術(shù)/后凸成型術(shù)腰大肌綜合征造成疼痛 肌肉松解神經(jīng)阻滯惡性腸梗阻造成疼痛奧曲肽或山莨菪堿類固醇類藥品上腹部疼痛（尤其是胰腺癌造成疼痛）腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)盆腔疼痛上腹下叢阻滯胸壁疼痛神經(jīng)阻滯會陰部疼痛神經(jīng)阻滯應(yīng)用阿片類藥品聯(lián)合非甾體類藥品聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥品監(jiān)測藥品不良反應(yīng)疼痛控制欠佳難治性癌痛教授共識難治性癌痛綜合評定疼痛類型疼痛部位疼痛

14、強度疼痛性質(zhì)連續(xù)性或暴發(fā)性疼痛加重或緩解原因特定類型疼痛第24頁暴發(fā)性疼痛連續(xù)性疼痛評定不良反應(yīng)不存在增加阿片藥品劑量調(diào)整輔助鎮(zhèn)痛藥品微創(chuàng)介入治療改變給藥方式鞘內(nèi)輸注PCA泵存在調(diào)整阿片藥品劑量，對癥處理不良反應(yīng)阿片藥品轉(zhuǎn)換調(diào)整輔助鎮(zhèn)痛藥品微創(chuàng)介入治療改變給藥方式鞘內(nèi)輸注PCA泵疼痛控制仍欠佳臨終鎮(zhèn)靜阿片藥品解救依據(jù)暴發(fā)痛類型處理可預(yù)測暴發(fā)痛防止加重疼痛刺激疼痛加重前預(yù)防性給予解救藥品劑量末期疼痛增加單次阿片藥品劑量縮短阿片藥品給藥時間間隔圖1 難治性癌痛診療流程圖難治性癌痛教授共識第25頁五、 難治性癌痛藥品治療1 難治性癌痛藥品治療概述對于難治性癌痛患者，阿片類藥品治療是基石，通常需要依據(jù)

15、癌痛機制不一樣聯(lián)合非甾體類藥品和（或）輔助鎮(zhèn)痛藥品，普通不提議兩種以上阿片類藥品同時使用。如出現(xiàn)以下情況時需要進行阿片類藥品轉(zhuǎn)換或改變給藥路徑：1）疼痛控制，但患者出現(xiàn)不能耐受不良反應(yīng)；2）經(jīng)過增加劑量未到達滿意鎮(zhèn)痛效果但不良反應(yīng)增加。難治性癌痛教授共識第26頁2 癌性神經(jīng)病理性疼痛藥品治療對于癌性神經(jīng)病理性疼痛，單用阿片類藥品療效欠佳，往往需要輔以輔助鎮(zhèn)痛藥品治療改進患者癥狀?？挂钟羲幤钒⒚滋媪?、文拉法辛、度洛西汀等；抗驚厥藥品包含加巴噴丁和普瑞巴林。對于伴神經(jīng)壓迫癥狀患者，應(yīng)使用類固醇激素。神經(jīng)病理性疼痛經(jīng)常合并炎性疼痛，可加用非甾體類藥品。當前不推薦長久使用類固醇激素和非甾體類藥品。

16、難治性癌痛教授共識第27頁3 骨轉(zhuǎn)移性癌痛藥品治療阿片類藥品是治療骨轉(zhuǎn)移性癌痛基本藥品，因骨轉(zhuǎn)移性癌痛常合并炎性痛和神經(jīng)病理性疼痛，臨床可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類藥品和抗驚厥藥品、抗抑郁藥品。為降低骨不良事件發(fā)生，需定時應(yīng)用雙膦酸鹽藥品，必要時應(yīng)用地諾單抗、放射性核素等。對于自發(fā)性與誘發(fā)性骨痛發(fā)生，需處方救援鎮(zhèn)痛藥品。難治性癌痛教授共識第28頁4、癌性暴發(fā)痛藥品治療暴發(fā)痛藥品治療在緩釋阿片類藥品基礎(chǔ)上追加速釋阿片類藥品。在國內(nèi)，速釋嗎啡片在暴發(fā)痛治療中占有主導(dǎo)地位。特殊情況下，還能夠選擇經(jīng)過皮下、靜脈等非胃腸道路徑使患者到達快速鎮(zhèn)痛。近幾年也有經(jīng)過口腔或鼻腔黏膜等新型給藥方式用于快速緩解暴發(fā)痛。當前，

17、對于緩解暴發(fā)痛藥品用量提議為每日阿片類藥品總量10%20%。假如24 h暴發(fā)痛次數(shù)3次，需增加背景痛藥品劑量。難治性癌痛教授共識第29頁5、癌性內(nèi)臟痛藥品治療阿片類藥品是當前治療癌性內(nèi)臟痛主要藥品，普通推薦聯(lián)合使用抗抑郁藥品。對于腸痙攣性疼痛，可考慮聯(lián)合使用抗膽堿能藥品；伴腸梗阻或不全腸梗阻，能夠考慮采取非胃腸道給藥路徑藥品，如丁丙諾啡舌下含片、芬太尼透皮貼劑，也可采取患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)以及其它輔助藥品，如類固醇激素、H2阻滯劑、抗膽堿能藥和/或奧曲肽。難治性癌痛教授共識第30頁六、難治性癌痛微創(chuàng)介入治療對于多數(shù)難治性癌痛患者，往往藥品治療效果欠佳或者出現(xiàn)不能耐受不良反應(yīng)。近年來，各種微創(chuàng)介入治療

18、技術(shù)開展為難治性癌痛治療提供了一個有效處理方案，慣用技術(shù)包含患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)、神經(jīng)毀損術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、放射性粒子植入術(shù)和鞘內(nèi)藥品輸注系統(tǒng)植入術(shù)等等。本部分將討論上述技術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)以及臨床推薦意見，臨床應(yīng)用不限于此。難治性癌痛教授共識第31頁（一）患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)（PCA） PCA適應(yīng)證 1）癌痛患者阿片類藥品劑量滴定 2）暴發(fā)痛頻繁癌痛患者 3）存在吞咽困難或胃腸道功效障礙癌痛患者 4）臨終患者鎮(zhèn)痛治療PCA禁忌證 1）不愿意接收PCA技術(shù)鎮(zhèn)痛患者； 2）年紀過大或過小缺乏溝通評定能力者； 3）精神異常者； 4）活動受限無法控制按鈕為相對禁忌證，必要時可由醫(yī)護人員或者家眷

19、操作。難治性癌痛教授共識第32頁 PCA分類 1）靜脈PCA 2）皮下PCA 3）鞘內(nèi)PCA 4）硬膜外PCA 5）區(qū)域神經(jīng)阻滯PCAPCA慣用藥品 ：PCA慣用強阿片類藥品包含嗎啡注射劑、氫嗎啡酮注射劑、芬太尼注射劑、舒芬太尼注射劑、羥考酮注射劑等。PCA不良反應(yīng) 常見不良反應(yīng)包含出血、感染、導(dǎo)管堵塞或脫落以及鎮(zhèn)靜過分。難治性癌痛教授共識第33頁臨床推薦意見 1）PCA技術(shù)作為傳統(tǒng)藥品鎮(zhèn)痛補充辦法，用于癌痛患者阿片類藥品劑量滴定，頻繁暴發(fā)痛控制，吞咽困難、胃腸道功效障礙以及臨終患者連續(xù)鎮(zhèn)痛治療。2）推薦以上慣用藥品，不推薦受體部分激動劑或激動-拮抗劑。基于臨床研究結(jié)果，氫嗎啡酮適合連續(xù)模式給

20、藥（靜脈或皮下），鎮(zhèn)痛效價優(yōu)于嗎啡；鑒于羥考酮注射劑缺乏臨床研究，不推薦用于鞘內(nèi)給藥；3）臨終患者鎮(zhèn)痛治療方案中通常需要聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥品，并參考近期治療方案，首選推薦咪達唑侖聯(lián)合嗎啡連續(xù)輸注。難治性癌痛教授共識第34頁（二）神經(jīng)毀損術(shù)神經(jīng)毀損術(shù)是較慣用微創(chuàng)介入技術(shù)，依據(jù)毀損方法不一樣分為物理性毀損和化學性毀損，按照毀損部位不一樣分為軀體神經(jīng)毀損和內(nèi)臟神經(jīng)毀損。需要指出是，癌痛通常采取毀損技術(shù)，神經(jīng)阻滯只適合用于診療性治療，不提議長久、重復(fù)使用。物理性毀損 ： 射頻熱凝治療技術(shù)是慣用物理毀損技術(shù)，其經(jīng)過射頻電流阻斷或改變神經(jīng)傳導(dǎo)，到達緩解疼痛目標。難治性癌痛教授共識第35頁射頻熱凝術(shù)適應(yīng)證：腫瘤浸潤

21、或治療造成神經(jīng)病理性疼痛。射頻熱凝術(shù)禁忌證： 穿刺部位皮膚、軟組織感染 全身嚴重感染 凝血功效異常，有嚴重出血傾向 合并精神疾病或嚴重心理異常 嚴重心肺功效異常 穿刺路徑存在腫瘤侵襲 體位欠配合難治性癌痛教授共識第36頁射頻熱凝術(shù)不良反應(yīng)：常見為氣胸、出血、感染等。臨床推薦意見：射頻熱凝術(shù)推薦用于胸部節(jié)段神經(jīng)，頸部及腰骶部包括肢體運動功能應(yīng)慎用，除非已經(jīng)存在肢體運動功能障礙。難治性癌痛教授共識第37頁化學性毀損： 化學性毀損慣用藥品包含乙醇、苯酚，在酒精或苯酚毀損風險較大時也可考慮使用亞甲藍。1）苯酚：苯酚含有神經(jīng)選擇性，首先阻斷痛覺，隨即為觸覺和本體感覺，最終為運動障礙。在臨床利用中，通常與

22、甘油混合，使得其在機體中擴散有限，在局部組織作用效果大。難治性癌痛教授共識第38頁苯酚鎮(zhèn)痛特點： 濃度5%6%時，產(chǎn)生破壞傷害性神經(jīng)纖維作用，不良反應(yīng)最小； 可作用在鞘內(nèi)、硬膜外、外周神經(jīng)末梢及交感神經(jīng)。苯酚不良反應(yīng)： 不經(jīng)意血管內(nèi)注射或吸收可導(dǎo)致暫時性耳鳴和臉部發(fā)紅； 給藥劑量如高于推薦6002000mg可導(dǎo)致癲癇，中樞神經(jīng)抑郁和心血管意外。臨床推薦意見： 提議苯酚不能用于在較多血管附近腹腔神經(jīng)叢阻滯。難治性癌痛教授共識第39頁2）乙醇：主要作用在神經(jīng)纖維節(jié)和髓磷脂鞘上，產(chǎn)生脫髓鞘，進而造成神經(jīng)破壞。能產(chǎn)生滿意鎮(zhèn)痛效果，而沒有局部麻痹或癱瘓乙醇最低濃度為33%。鎮(zhèn)痛特點： 48%100%乙醇

23、可產(chǎn)生不完全暫時性進行性或持久運動麻 痹。95%以上乙醇阻斷交感神經(jīng)和混合神經(jīng)感覺和運動成份； 能夠用于鞘內(nèi)和內(nèi)臟神經(jīng)叢。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)有注射部位疼痛、出血、水腫和酒精性神經(jīng)炎等。 臨床推薦意見：乙醇存在造成神經(jīng)及周圍組織炎風險，用于外周軀體神經(jīng)毀損時應(yīng)慎重，防止注入?yún)⒓蛹顾柩├唛g及腰動脈，以防截癱。難治性癌痛教授共識第40頁軀體神經(jīng)毀損技術(shù)肋間神經(jīng)毀損術(shù)慣用于惡性腫瘤浸潤或治療引發(fā)難治性神經(jīng)病理性疼痛。肋間神經(jīng)毀損術(shù)適應(yīng)證： 肋骨轉(zhuǎn)移破壞； 惡性腫瘤椎體轉(zhuǎn)移、椎旁轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移等侵犯肋間神經(jīng)； 開胸術(shù)后疼痛綜合征。難治性癌痛教授共識第41頁肋間神經(jīng)毀損術(shù)禁忌證同射頻熱凝術(shù)禁忌證，詳

24、見上文。肋間神經(jīng)毀損術(shù)不良反應(yīng)常見為氣胸、出血、感染等。臨床推薦提議：肋間神經(jīng)毀損術(shù)用于腫瘤治療造成疼痛療效優(yōu)于腫瘤浸潤造成疼痛，對于胸壁疼痛晚期腫瘤患者采取該技術(shù)可能獲益。難治性癌痛教授共識第42頁內(nèi)臟神經(jīng)毀損技術(shù) 腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)適應(yīng)證：胰腺癌或胃癌、肝癌、食管癌等上腹部腫瘤所造成疼痛；其它惡性腫瘤腹膜后轉(zhuǎn)移造成疼痛。腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)禁忌證同射頻熱凝術(shù)禁忌證，詳見上文。腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)不良反應(yīng)包含低血壓、腹瀉和刺激性疼痛，血尿、氣胸等較少見，截癱罕見。 難治性癌痛教授共識第43頁臨床推薦意見：多項高質(zhì)量臨床研究已證實腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)能緩解上腹部癌性內(nèi)臟痛推薦疼痛以腰背痛為主、被動體位、存在

25、消化道功效障礙以及嚴重不適感覺患者應(yīng)用該技術(shù)；提倡在阿片類藥品使用早期應(yīng)用該技術(shù)，假如需要可重復(fù)使用。難治性癌痛教授共識第44頁上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù) 上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)適應(yīng)證：盆腔原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤所致下腹部及會陰內(nèi)臟痛患者。上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)禁忌證 同射頻熱凝術(shù)禁忌證，詳見上文。上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)不良反應(yīng)：穿刺損傷、出血、感染等；如阻滯范圍廣，可造成大、小便障礙；如經(jīng)椎間盤路徑可能造成椎間盤炎。4）臨床推薦意見：推薦使用上腹下神經(jīng)叢毀損術(shù)治療盆腔腫瘤所致下腹部內(nèi)臟痛。難治性癌痛教授共識第45頁奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù) 奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)適應(yīng)證：直腸癌或其它惡性腫瘤造成肛門會陰區(qū)不足疼痛。奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)禁忌證

26、同射頻熱凝術(shù)禁忌證，詳見上文。奇神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)不良反應(yīng)為直腸穿孔、感染、瘺管形成、出血等，罕見不良反應(yīng)為毀損藥品擴散至腰骶脊神經(jīng)周圍或進入硬膜外造成截癱。臨床推薦意見：因為奇神經(jīng)節(jié)存解剖學變異，療效不確切，藥品治療效果欠佳者可嘗試使用。難治性癌痛教授共識第46頁（三）經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP） PVP介紹 ：PVP和后凸成形術(shù)能有效緩解因脊柱轉(zhuǎn)移瘤或者椎體壓縮 性骨折造成疼痛、改進脊柱穩(wěn)定性。 PVP適應(yīng)證 1）惡性腫瘤所致椎體轉(zhuǎn)移性疼痛； 2）存在骨折風險； 3）經(jīng)核磁共振成像或核素成像證實有癥狀椎體微骨折和（或） CT提醒溶骨性病變且椎體高度無顯著變?。?4）骨轉(zhuǎn)移放療后疼痛不能緩解患者。難治

27、性癌痛教授共識第47頁PVP禁忌證 1）聚甲基丙烯酸甲酯或造影劑過敏； 2）椎體壓縮性骨折高度70%； 3）存在脊髓壓迫； 4）成骨性骨轉(zhuǎn)移。PVP常見不良反應(yīng) ：因為骨轉(zhuǎn)移造成骨皮質(zhì)不完整，有骨水泥泄露可能。如骨水泥泄露到椎旁、椎間隙、骨周圍軟組織，可能造成疼痛；如骨水泥泄露到椎管，可加重疼痛，嚴重者會造成脊髓壓迫，需緊急行外科手術(shù)；如骨水泥泄露到椎旁靜脈，有造成肺栓塞可能，嚴重者危及生命。難治性癌痛教授共識第48頁臨床推薦意見 1）對于腫瘤造成椎體壓縮性骨折后出現(xiàn)疼痛，PVP是一個有價值輔助治療伎倆。提議有條件醫(yī)院盡可能使用椎體后凸成形術(shù)；2）對于混合型骨轉(zhuǎn)移存在骨折風險者，可使用本技術(shù)；

28、3）提議一次治療不超出3個椎體；4）個別患者在脊髓減壓術(shù)前能夠行PVP，骨折碎片向后凸入椎管引發(fā)重度椎管受累或硬膜外腫瘤顯著侵犯椎管者屬于相對禁忌證，操作需慎重。難治性癌痛教授共識第49頁（四）放射性粒子植入術(shù)放射性粒子植入術(shù)適應(yīng)證 1）腫瘤浸潤神經(jīng)干/叢造成疼痛或功效損傷；2）溶骨性骨轉(zhuǎn)移造成疼痛；3）肌肉、軟組織或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成疼痛。放射性粒子植入術(shù)禁忌證 1）空腔臟器；2）鄰近脊髓區(qū)域。難治性癌痛教授共識第50頁放射性粒子植入術(shù)不良反應(yīng) 1）全身性不良反應(yīng)：放射性粒子治療通常不引發(fā)全身性并發(fā)癥發(fā)生；2）局部不良反應(yīng)：局部高劑量照射可造成放射性骨壞死、放射性神經(jīng)、脊髓炎以及放射性臟器或皮膚

29、損傷等。注意事項：1）椎體轉(zhuǎn)移瘤粒子植入需要借助CT引導(dǎo)下實施；2）椎體轉(zhuǎn)移瘤邊界以影像學邊界為準；3）對既往有外照射治療史者應(yīng)慎重；難治性癌痛教授共識第51頁4）與脊髓保持適當距離，防止損傷，通常粒子距離脊髓應(yīng)大于1 cm；5）腫瘤侵及皮膚形成潰瘍、侵及脊髓和大血管時應(yīng)慎重；6）術(shù)后要即刻進行劑量驗證。臨床推薦意見 1）放射性粒子因存在放射性，推薦有相關(guān)資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)，并配置接收過相關(guān)培訓專業(yè)醫(yī)務(wù)人員后開展此項業(yè)務(wù)；2）對于存在惡病質(zhì)普通情況差、生存期2個月患者不推薦使用。難治性癌痛教授共識第52頁（五） 鞘內(nèi)藥品輸注系統(tǒng)植入術(shù)（IDDS）IDDS優(yōu)勢 與全身用藥相比，鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥品用量小，

30、且不良反應(yīng)更小，可顯著改進患者生存質(zhì)量。IDDS適應(yīng)證 1）采取多模式治療方法后癌痛未得到充分控制者；2）接收阿片類藥品等治療雖有效，但無法耐受其不良反應(yīng)者；3）自愿首選IDDS植入術(shù)治療癌痛患者。難治性癌痛教授共識第53頁禁忌證 1）患者不愿意接收；2）感染（穿刺部位、敗血癥等）；3）凝血功效異常；4）腦脊液循環(huán)不通暢者、椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移等為相對禁忌證。IDDS藥品使用標準 ：IDDS應(yīng)以單一阿片類藥品為主導(dǎo)，依據(jù)藥品推薦表所表示階梯用藥，如需混適用藥，應(yīng)該有臨床評定結(jié)果為依據(jù)，并符合倫理學要求。難治性癌痛教授共識第54頁IDDS常見不良反應(yīng)及處理 1）手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥：常見與手術(shù)操作相關(guān)可能并發(fā)癥包含皮下淤血和血腫、