重癥肺超聲培訓(xùn)

1、重癥肺超聲第1頁主要內(nèi)容檢查準(zhǔn)備成像基礎(chǔ)正常超聲表現(xiàn)異常超聲表現(xiàn)BLUE與BLUE-plus方案第2頁檢驗準(zhǔn)備選擇探頭與檢驗?zāi)Ｊ酵龟囂筋^線陣探頭又稱低頻探頭、腹部探頭肺超聲檢驗首選探頭掃查范圍廣且深選擇Abdomen（腹部）檢驗?zāi)Ｊ接址Q高頻探頭、淺表探頭胸膜及其病變顯示更清楚掃查范圍較窄淺選擇Small Parts（小器官）或Superficial（淺表）檢驗?zāi)Ｊ降?頁檢驗準(zhǔn)備調(diào)整主要參數(shù)、優(yōu)化圖像深度（Depth）圖像所能顯示縱向距離，單位為厘米（cm）增大深度：圖像縮小，細節(jié)觀察困難減小深度：圖像放大，分辨力下降適當(dāng)深度應(yīng)以要觀察目標(biāo)位于圖像近、中場為宜深度過淺：圖像不清，顯示不全5cm深

2、度適當(dāng)：圖像清楚，顯示完全19cm肝臟深度過深：細節(jié)難辨，無用區(qū)域過大25cm第4頁檢驗準(zhǔn)備調(diào)整主要參數(shù)、優(yōu)化圖像增益（Gain）反應(yīng)超聲回波信號強度參數(shù)，單位為分貝（dB）在B模式（二維模式）表現(xiàn)為圖像明暗調(diào)高/調(diào)低增益會增加/降低信息顯示，同時也會增加/降低電子噪聲對圖像干擾增益過高：噪聲干擾顯著增益過低：信息丟失嚴(yán)重增益適當(dāng)：圖像清楚，細節(jié)易辨頸部肌肉與神經(jīng)第5頁檢驗準(zhǔn)備調(diào)整主要參數(shù)、優(yōu)化圖像焦點（Focus）超聲波在傳輸過程中會向兩邊發(fā)散而造成分辨力下降，為了確保圖像質(zhì)量，需要對超聲波進行聚焦焦點（ ）所在位置即聚焦區(qū)域焦點應(yīng)設(shè)置在觀察目標(biāo)所在深度焦點位置不妥：目標(biāo)顯示欠清焦點正中 神

3、經(jīng)焦點位置恰當(dāng)：目標(biāo)顯示清楚焦點正中 神經(jīng)正中神經(jīng)（前臂）第6頁成像基礎(chǔ)肺是含氣器官，氣體會將超聲波完全反射并產(chǎn)生偽像，所以長久以來沒有醫(yī)師將超聲用于肺部檢驗肝肝組織膽囊腫瘤肝包膜與膈肺胸膜肋骨肺組織Q：這是肺？A：這是肺！Q：都看到了啥？A：啥都沒看到！第7頁20世紀(jì)80年代，法國危重癥醫(yī)學(xué)家Daniel A. Lichtenstein在馬肺超聲研究基礎(chǔ)上，創(chuàng)新和突破性地提出了超聲能夠用于人體肺部檢驗，并創(chuàng)建了肺部超聲檢驗基本標(biāo)準(zhǔn)和方法在肺組織里，氣體和液體以一定百分比共存，其病變都伴伴隨氣體與液體 相互消長，不一樣病變肺內(nèi)氣體所占百分比 即使發(fā)生了改變，但其氣液成份百分比并不 一致，在進行

4、超聲檢驗時會形成不一樣類型 征象肺間質(zhì)綜合征（95）氣體占比%氣胸（100）正常肺組織（99）肺實變（10）胸腔積液（0）慢性阻塞性肺疾病或哮喘失代償（98）成像基礎(chǔ)第8頁伴隨肺內(nèi)氣液百分比改變，超聲正常影像及其偽像也會隨之發(fā)生改變并出現(xiàn)不一樣類型征象，此即肺部超聲檢驗基本理論基礎(chǔ)氣液百分比正?；蛏邭庖喊俜直冉档蜌庖喊俜直融吔?成像基礎(chǔ)第9頁肋骨肋骨聲影聲影正常超聲表現(xiàn)蝙蝠征：探頭縱向放置于兩根相鄰肋骨上，肋骨表現(xiàn)為平滑曲線狀高回聲，后方伴有聲影，位于兩根相鄰肋骨之間下方第一條高回聲線條為胸膜線，其下方為肺組織氣體偽像；上述表現(xiàn)共同組成蝙蝠征，是定位肺表面基本標(biāo)志肺胸膜線第10頁胸膜滑動征

5、：臟層胸膜伴隨呼吸與壁層胸膜形成相對運動，在實時超聲B模式（二維模式）下形成胸膜滑動征（也稱肺滑動征）海岸征：在M模式（運動模式）下，胸膜線以上為固定不動胸壁形成多層水平線，似海水波浪；胸膜線以下由滑動肺組織形成砂礫狀圖像，似海岸邊沙灘，稱為海岸征（也稱沙灘征）胸膜滑動征胸膜線海岸征肺胸壁胸膜線正常超聲表現(xiàn)第11頁A線：在正常充氣肺部，從胸膜線開始往圖像深處能夠觀察到與胸膜線平行、重復(fù)數(shù)條高回聲線，其間距等于皮膚到胸膜線距離，稱作A線，其實質(zhì)是超聲在胸膜與探頭表面之間屢次反射產(chǎn)生多重反射偽像胸膜線A線A線正常超聲表現(xiàn)第12頁窗簾征：吸氣時，肺充氣向下運動遮擋了腹部臟器（肝或脾），造成這些臟器被

6、氣體偽像掩蓋；呼氣時，肺向上運動，被遮擋腹部臟器又重新顯露出來；如同拉窗簾普通肝肺窗簾征正常超聲表現(xiàn)第13頁胸膜滑動征消失與平流層征：在一些疾病情況下（如氣胸），B模式?jīng)]有看到胸膜線滑動，即胸膜滑動征消失；M模式顯示為數(shù)條平行水平線，提醒胸膜線及以下部位無任何移動，稱為平流層征（也稱為條碼征）平流層征肺胸壁胸膜線異常超聲表現(xiàn)第14頁肺點：局灶性氣胸時，正常肺組織海岸征與發(fā)生氣胸病理性肺組織平流層征交替出現(xiàn)，這兩種征象臨界點稱為肺點海岸征平流層征肺點異常超聲表現(xiàn)第15頁B線因為肺組織中液體量增加，超聲在氣體和液體界面上產(chǎn)生強烈混響而形成征象，也稱彗星尾征、火箭征，可出現(xiàn)單條或多條，可局限或彌散分

7、布B線六大特征起源于并垂直于胸膜線發(fā)出高回聲激光樣不衰減，直達屏幕遠端擦掉A線（與A線不一樣時出現(xiàn)）與胸膜滑動同時移動B線B線B線胸膜線異常超聲表現(xiàn)第16頁B線B線數(shù)量取決于肺臟氣液百分比，也就是肺通氣損失程度無B線、孤立B線或B線局限在膈肌上最終一個肋間被認為是正常表現(xiàn)B7線：B線間距在7mm左右，提醒肺小葉間隔增厚，多為間質(zhì)性肺水腫B3線：B線間距在3mm左右，提醒肺泡性肺水腫B7線B3線異常超聲表現(xiàn)第17頁B線B線數(shù)量取決于肺臟氣液百分比，也就是肺通氣損失程度彌漫性B線：也稱“白肺”，提醒重度肺水腫彌漫性B線異常超聲表現(xiàn)第18頁肺實變與肺不張：肺組織含氣量顯著降低或消失，超聲波能夠穿透，

8、其圖像特征與肝臟或脾臟類似肺肝肺實變與肺不張異常超聲表現(xiàn)第19頁支氣管充氣征：在不均勻組織樣實變超聲圖像區(qū)域（類似肝臟回聲）內(nèi)，常能夠發(fā)覺多個點狀或支氣管樣線狀高回聲征象，稱為支氣管充氣征，表明在實變或不張肺組織支氣管或肺泡內(nèi)存在殘留空氣肺支氣管充氣征異常超聲表現(xiàn)第20頁胸腔積液：液體積聚在壁層和臟層胸膜之間，形成無回聲或低回聲暗區(qū)，其形狀可能伴隨呼吸動作發(fā)生改變；大量胸腔積液時，?？梢姷筋愃粕酄钆蛎洸蝗稳~漂浮其中胸腔積液肺異常超聲表現(xiàn)第21頁BLUE方案與BLUE-plus方案BLUE（Bedside Lung Ultrasound in Emergency，床旁肺部超聲急診流程）方案由法

9、國危重癥醫(yī)學(xué)家Daniel A. Lichtenstein于發(fā)表，經(jīng)過“藍手”方法對每側(cè)肺部確定四個標(biāo)準(zhǔn)位點并進行超聲檢驗，得出結(jié)果用二分法（是或否）進行分析，形成一系列征象，用以描述呼吸衰竭可能原因“藍手”方法手勢：檢驗者與患者手比較大小，以患者 手大小確定位置；檢驗者除拇指以外其 余八指并攏覆蓋于一側(cè)胸部，上方手小指緊 貼鎖骨，雙手指尖位于前正中線第22頁“藍手”方法上藍點：位于上方手第3、4指之間下藍點：位于下方手掌心處膈肌點：下方手小指下緣代表膈肌線，此線向后延長線與腋中線交點為膈肌點PLAPS（后壁及/或側(cè)壁肺泡和/或胸膜綜合征）點：下藍點向后延長線與腋后線交點上藍點下藍點下藍點延長

10、線腋后線PLAPS點BLUE方案與BLUE-plus方案第23頁重癥患者肺不張與肺實變主要位于雙肺下葉（背段、基底段等），在仰臥位時此區(qū)域不易探及，使得BLUE方案診療敏感性和準(zhǔn)確性相對偏低北京協(xié)和醫(yī)院王小亭教授等提出BLUE-plus方案（附加BLUE方案），即在BLUE方案基礎(chǔ)上增設(shè)后藍點，以了解重力依賴區(qū)情況后藍點：肩胛下線與脊柱之間區(qū)域BLUE方案與BLUE-plus方案后藍點第24頁征象與原因推斷（B征象）（A征象）（B征象）（A征象）（A/B征象）（C征象）BLUE方案與BLUE-plus方案第25頁征象與原因推斷征象定義原因推斷A征象A線+胸膜滑動征正常如有癥狀則考慮肺栓塞、COPD、哮喘、非肺部疾病A征象A線+胸膜滑動征消失氣胸胸膜固定術(shù)（化學(xué)、感染、炎癥、肺纖維化）肺容量降低（完全性肺不張、氣管插管、痰液堵塞、肺切除術(shù)）B征象B線+胸膜滑動征肺水腫ARDS（彌漫性）B征象B線+胸膜滑動征消失肺炎（重癥）A/B征象一側(cè)A線+另一側(cè)B線肺炎（輕癥）ARDS（局部）瘢痕C征象肺實變表現(xiàn)肺炎肺不張（吸收性、壓迫性）BLUE方案與BLUE-plus方案征象原因推斷A征象+PLAPS肺炎A征象+靜脈血栓肺栓塞A征象+肺點氣胸第26頁不足該方案選擇是對急診患者進行研究而得出，并不適合用于全部重癥患者，一些少見呼吸衰竭原因難以用該方案明確造成呼吸衰竭主要原因是胸肺