落實(shí)醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療質(zhì)量與安全

1、落實(shí)醫(yī)療關(guān)鍵制度確保醫(yī)療質(zhì)量與安全第1頁(yè)首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度分級(jí)護(hù)理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度危重患者搶救制度內(nèi)容提要術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度危急值匯報(bào)制度病歷管理制度（略）第2頁(yè)目標(biāo)明確醫(yī)療責(zé)任主體，杜絕推諉現(xiàn)象。關(guān)鍵點(diǎn)第一次接診醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者檢驗(yàn)、診療、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。診療過(guò)程中，首診醫(yī)師或科室含有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。一、首診負(fù)責(zé)制度第3頁(yè)三級(jí)醫(yī)師查房是指主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師

2、）查房每七天最少2次；主治醫(yī)師查房每日最少1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)施二十四小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)施早晚查房。對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者診療、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度第4頁(yè)三級(jí)查房（大查房）二、三級(jí)醫(yī)師查房制度第5頁(yè)二、三級(jí)醫(yī)師查房制度準(zhǔn)備工作行走規(guī)范：由科主任或三級(jí)醫(yī)師率領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師魚(yú)貫而入。站位準(zhǔn)確：科主任或三級(jí)醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)師站在病人右側(cè)，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病人左側(cè)。準(zhǔn)備充分：住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需資料，包含病歷、

3、試驗(yàn)室檢驗(yàn)資料、影像資料和查房必需用具等。第6頁(yè)二、三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師1.詳盡匯報(bào)病史(診療思緒治療方案必要輔助檢驗(yàn))。2.病史特點(diǎn)，治療情況分析判斷，相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果分析判斷。3.基本技能考評(píng)（選擇體檢內(nèi)容考評(píng)其步驟手法是否規(guī)范正確）。4.查房前準(zhǔn)備充分正確。整個(gè)過(guò)程應(yīng)完整流暢含有較強(qiáng)條理性和規(guī)范性。第7頁(yè)二、三級(jí)醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師1.對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納終止。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清楚。2.對(duì)病歷分析（診療判別診療治療檢驗(yàn)及預(yù)后）及提出處理主要問(wèn)題能力。3.經(jīng)過(guò)查房反應(yīng)承上啟下作用和能力。4.基本技能考評(píng)。第8頁(yè)二、三級(jí)醫(yī)師查房制度（副）主任醫(yī)師1.對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納

4、評(píng)價(jià)。是否進(jìn)行，歸納評(píng)價(jià)水平和能力。2.依據(jù)查房病歷不一樣情況有側(cè)重分析病史，依據(jù)需處理主要問(wèn)題提出或指導(dǎo)明確診療路徑方法治療和檢驗(yàn)方法，預(yù)后判斷等能力和水平。3.結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)進(jìn)展情況。4.對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)或考評(píng)，及考評(píng)能力和水平。5.檢驗(yàn)護(hù)理質(zhì)量（病人舒適度，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及?？谱o(hù)理質(zhì)量）6.檢驗(yàn)病歷書寫質(zhì)量（各項(xiàng)簽字，檢驗(yàn)資料完整）第9頁(yè)二、三級(jí)醫(yī)師查房制度病房交接班1.醫(yī)務(wù)人員著裝整齊，站立端正2.交班口齒清楚，聲音響亮，交班思緒清楚，重危病人重點(diǎn)交班3.醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容醫(yī)療方法落實(shí)1.醫(yī)囑開(kāi)具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整2.檢驗(yàn)申請(qǐng)單描述清楚，檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)明確，有詳細(xì)檢驗(yàn)時(shí)間

5、（包含預(yù)約及病房安排）3.治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范第10頁(yè)三、會(huì)診制度急診會(huì)診制度1科內(nèi)會(huì)診制度2科間會(huì)診制度3全院會(huì)診制度4院外會(huì)診制度5外出會(huì)診制度6第11頁(yè)急診會(huì)診三、會(huì)診制度通知形式電話時(shí)限要求10分鐘第12頁(yè)科內(nèi)會(huì)診會(huì)診對(duì)象：科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或含有科研教學(xué)價(jià)值病例等。召集人：科主任或總住院醫(yī)師?？崎g會(huì)診會(huì)診對(duì)象：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其它?？茙椭\療者，需行科間會(huì)診。時(shí)限：二十四小時(shí)內(nèi)資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員三、會(huì)診制度第13頁(yè)全院會(huì)診會(huì)診對(duì)象：病情復(fù)雜或特殊，包括多科室、多專業(yè)病例。申請(qǐng)程序：經(jīng)治醫(yī)生申請(qǐng)經(jīng)科主任同意；報(bào)醫(yī)務(wù)部同意后由醫(yī)務(wù)部指

6、定并決定會(huì)診日期。準(zhǔn) 備：會(huì)診科室提前1-2天將會(huì)診病例病情摘要、會(huì)診目標(biāo)和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知相關(guān)科室人員參加。主持人：普通由申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持，特殊情況下可由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部主任主持。記 錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診統(tǒng)計(jì)，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程統(tǒng)計(jì)并執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程統(tǒng)計(jì)中說(shuō)明理由。三、會(huì)診制度第14頁(yè)院外會(huì)診會(huì)診對(duì)象：經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后確實(shí)無(wú)法處理疑難、危重或特殊病例。申請(qǐng)程序：經(jīng)治醫(yī)生申請(qǐng)經(jīng)科主任同意，填寫會(huì)診邀請(qǐng)函報(bào)醫(yī)務(wù)部聯(lián)絡(luò)相關(guān)醫(yī)院。外出會(huì)診會(huì)診資質(zhì)：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。申請(qǐng)程序：外院提供書面會(huì)診邀請(qǐng)函，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并立案后方可

7、外出會(huì)診。醫(yī)療糾紛：教授在外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議，如系醫(yī)院派遣，醫(yī)院將按相關(guān)程序幫助邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同依法處理；如系私自外出，醫(yī)院不但不負(fù)擔(dān)任何責(zé)任，還要依法追究責(zé)任人相關(guān)責(zé)任。三、會(huì)診制度第15頁(yè)1.特級(jí)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情改變需要進(jìn)行搶救患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者；其它有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者。四、分級(jí)護(hù)理制度第16頁(yè)護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)嚴(yán)密觀察患者病情改變，監(jiān)測(cè)生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥方法, 觀察、

8、了解患者反應(yīng)；依據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)出入量；依據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全方法；保持患者舒適和功效體位；實(shí)施床旁交接班；給予患者全方面生活護(hù)理。四、分級(jí)護(hù)理制度第17頁(yè)2.一級(jí)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病情趨向穩(wěn)定重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生改變患者。四、分級(jí)護(hù)理制度第18頁(yè)護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變；依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥方法，觀察、了解患者反應(yīng)；依據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)

9、理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全方法；提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)及功效鍛煉；給予或幫助患者完成生活護(hù)理。四、分級(jí)護(hù)理制度第19頁(yè)3.二級(jí)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；生活部分自理患者。護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變；依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥方法，觀察、了解患者反應(yīng)；依據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理方法和安全方法；提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)及功效鍛煉；幫助或幫助患者完成生活護(hù)理。四、分級(jí)護(hù)理制度第20頁(yè)4.三級(jí)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；生活完全自理且處于康復(fù)期患者。護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情改變；依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑

10、，正確實(shí)施治療、給藥方法，觀察、了解患者反應(yīng)；提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)及功效鍛煉；指導(dǎo)患者完成生活護(hù)理，保持床單位整齊。四、分級(jí)護(hù)理制度第21頁(yè)目標(biāo)確保診療工作連續(xù)性，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。關(guān)鍵點(diǎn)病區(qū)實(shí)施二十四小時(shí)值班制，值班醫(yī)師禁止擅離職守。未取得執(zhí)業(yè)資格本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立負(fù)擔(dān)值班任務(wù)。臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日全科暫時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥患者觀察、治療和搶救、急會(huì)診、急診入院患者檢診與處理及首次病程統(tǒng)計(jì)書寫等，同時(shí)應(yīng)幫助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。五、值班和交接班制度第22頁(yè)病區(qū)每日晨會(huì)集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)匯報(bào)急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢驗(yàn)和治療等患者病情改變

11、、處理轉(zhuǎn)歸等情況，危重患者應(yīng)做到床邊交班。臨床值班醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)上次日晨會(huì)交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息，節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補(bǔ)休。五、值班和交接班制度第23頁(yè)目標(biāo)盡早明確診療，制訂最正確治療方案，提升診療符合率、治愈率和搶救成功率主要方法。關(guān)鍵點(diǎn)討論對(duì)象：疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診療、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例。參加人員：由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集本科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員參加。六、疑難病例討論制度第24頁(yè)主管醫(yī)師職責(zé)：整理完善相關(guān)材料，書寫病歷摘要，做好講話準(zhǔn)備。同時(shí)應(yīng)對(duì)討論過(guò)程做好書面統(tǒng)計(jì)，并將討論結(jié)果統(tǒng)計(jì)于疑難病例討論統(tǒng)計(jì)本。統(tǒng)計(jì)內(nèi)

12、容：討論日期、主持人及參加人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情匯報(bào)及討論目標(biāo)、參加人員講話、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)于病程統(tǒng)計(jì)中。六、疑難病例討論制度第25頁(yè)目標(biāo)及時(shí)有效搶救急危重病員，提升搶救成功率 。關(guān)鍵點(diǎn)一、危重患者搶救工作，普通由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和分管院長(zhǎng)，方便組織相關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 二、各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員在10分鐘內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其它醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)診

13、，應(yīng)由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。七、危重患者搶救制度第26頁(yè)三、參加搶救醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格恪守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家眷知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生。四、參加搶救工作護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持搶救工作者醫(yī)囑，親密觀察病情改變，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情改變匯報(bào)主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師查對(duì)藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。 五、搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，搶救過(guò)程中來(lái)不及統(tǒng)計(jì)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。七、危重患者搶救制度第27頁(yè)六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度。七、安排有

14、權(quán)威專門人員及時(shí)向患者家眷或單位講明病情及預(yù)后，以取得家眷或單位配合。包括到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等對(duì)應(yīng)部門。 八、需跨科搶救危重患者，標(biāo)準(zhǔn)上由醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其它特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障部應(yīng)確保水、電、氣等供給。十、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定時(shí)對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸收教訓(xùn)，不停提升危重患者搶救水平。七、危重患者搶救制度第28頁(yè)討論對(duì)象重大、疑難、致殘、主要器官摘除及新開(kāi)展手術(shù)。討論內(nèi)容診療及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、關(guān)鍵點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生危

15、險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防方法；是否推行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式選擇，手術(shù)室配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢驗(yàn)術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成情況。八、術(shù)前討論制度第29頁(yè)目標(biāo)總結(jié)死亡病例診療經(jīng)驗(yàn)，提升搶救成功率。討論時(shí)限死亡病例，普通情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（如：存在醫(yī)療糾紛病例）在二十四小時(shí)內(nèi)討論；尸檢病例，待病理匯報(bào)發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論 九、死亡病例討論制度第30頁(yè)討論程序由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診療，然后集體討論。討論內(nèi)容診療、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診療以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 。討論統(tǒng)計(jì)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)在死亡討論專用

16、統(tǒng)計(jì)本中，包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。 九、死亡病例討論制度第31頁(yè)醫(yī)囑查對(duì)制度(1)處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。(2)各班應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有統(tǒng)計(jì)。(3)對(duì)有疑問(wèn)醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行。(4)搶救患者，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人查對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)安剖，必須經(jīng)另一人查對(duì)后方可棄去。搶救完成，囑醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑并署名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)初時(shí)間。(5)護(hù)士長(zhǎng)每七天總查對(duì)醫(yī)囑一次。十、查對(duì)制度第32頁(yè)服藥、注射、

17、輸液查對(duì)制度(1)服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、使用方法和使用期。(2)備藥前要檢驗(yàn)藥品質(zhì)量,注意有沒(méi)有變質(zhì)，針劑有沒(méi)有裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。(3)備藥后必須經(jīng)第二人查對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。(4)凡需做過(guò)敏試驗(yàn)藥品，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)問(wèn)詢過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙署名。陰性者方可使用。(5)發(fā)藥和注射時(shí)，患者如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，查對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。十、查對(duì)制度第33頁(yè)發(fā)藥查對(duì)制度 藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行查對(duì)審核：對(duì)要求必須做皮試藥品，處方醫(yī)師是

18、否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果判定；處方用藥與臨床診療相符性；劑量、使用方法；劑型與給藥路徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義藥品相互作用和配伍禁忌等。 藥學(xué)人員調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年紀(jì)；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、使用方法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診療。 藥學(xué)人員對(duì)麻醉、精神藥品處方查對(duì)處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。十、查對(duì)制度第34頁(yè)輸血查對(duì)制度采血樣時(shí)查對(duì)：確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽試管，當(dāng)面查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型

19、和診療，采集血樣。交叉配血時(shí)查對(duì)：輸血科要逐項(xiàng)查對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢驗(yàn)患者Rh(D)血型（急診時(shí)可除外），正確無(wú)誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。交叉配血試驗(yàn)兩人值班時(shí)相互查對(duì)，一人值班時(shí)自己復(fù)核，準(zhǔn)確無(wú)誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。取血時(shí)查對(duì)：醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型使用期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保留血外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血前查對(duì)：由兩名醫(yī)護(hù)人員查對(duì)交叉配血匯報(bào)單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢驗(yàn)血袋有沒(méi)有破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血前帶病歷共同到患者床旁查對(duì)患者

20、姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血匯報(bào)相符，再次查對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。十、查對(duì)制度第35頁(yè)手術(shù)查對(duì)制度手術(shù)前：接病員時(shí)應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、科別、床號(hào)、診療、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用特殊藥品或者特殊耗材等。手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對(duì)病員姓名、診療、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。手術(shù)中：切除病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)全部敷料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。術(shù)中切除或者留取標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請(qǐng)單一同查對(duì)姓名、性別、年紀(jì)、科別、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息以及標(biāo)本

21、名稱、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢。手術(shù)后：病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對(duì)交接。十、查對(duì)制度第36頁(yè)核查三方手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士。核查內(nèi)容及流程1.麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次查對(duì)患者身份（姓名、性別、年紀(jì)、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢驗(yàn)、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥品皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。十一、手術(shù)安全核查制度第37頁(yè)2.手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)

22、容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報(bào)。3.患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀(jì)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢驗(yàn)皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4.三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上署名。十一、手術(shù)安全核查制度第38頁(yè)手術(shù)分級(jí)依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不一樣，手術(shù)分為四級(jí)： 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小各種手術(shù)。 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度普通、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大各種手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大各

23、種手術(shù)。 十二、手術(shù)分級(jí)管理制度第39頁(yè)手術(shù)醫(yī)師分級(jí) （1）住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或取得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或取得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （2）主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。 （3）副主任醫(yī)師： 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。 （4）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度第40頁(yè)各級(jí)

24、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限（1）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 （2）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。 （3）低年資主治醫(yī)師：可主持一級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。 （4）高年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。 （5）低年資副主任醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可主持三級(jí)手術(shù)。（6） 高年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。 （7） 主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)以及普通新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門同意高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)，在特殊情況下可主持部分四級(jí)手術(shù)。 （8）對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述要求外，手術(shù)主持人還必須是已取得對(duì)應(yīng)

25、專題手術(shù)準(zhǔn)入資格者。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度第41頁(yè)手術(shù)審批權(quán)限（1）常規(guī)手術(shù) 四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。 一級(jí)手術(shù)：科主任審批，低年資主治醫(yī)師及以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。 各級(jí)醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中碰到未預(yù)測(cè)特殊情況，需施行手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)馬上口頭上報(bào)請(qǐng)示，由具備實(shí)施手術(shù)對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)師主持手術(shù)；緊急搶救生命手術(shù)，按照急診手術(shù)要求處理。術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完善對(duì)應(yīng)手術(shù)審批手續(xù)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度第42頁(yè)（2）特殊手術(shù) 由科主任主持術(shù)前

26、討論，填寫手術(shù)審批單，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，分管副院長(zhǎng)審批，醫(yī)務(wù)部立案。凡屬以下情況之一可視作特殊手術(shù)。 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞； 被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名教授、著名人士等。 各種原因造成毀容或致殘手術(shù)； 存在醫(yī)療糾紛隱患； 非計(jì)劃重返手術(shù)室； 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定存在高度風(fēng)險(xiǎn)任何級(jí)別手術(shù)） 外院教授來(lái)院手術(shù)；（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關(guān)要求執(zhí)行） 屬于科室本年度新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研項(xiàng)目手術(shù)； 年紀(jì)大于75歲三級(jí)以上手術(shù)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度第43頁(yè)（3）急診手術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)有具備實(shí)施手術(shù)對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)師主持手術(shù)，但在需緊急搶救生命情況下，在上級(jí)醫(yī)

27、生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別值班醫(yī)生在不違反上級(jí)醫(yī)生口頭指示前提下，有權(quán)、也必須按詳細(xì)情況主持其認(rèn)為合理?yè)尵仁中g(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完善對(duì)應(yīng)手術(shù)審批手續(xù)。（4）外出會(huì)診手術(shù) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請(qǐng)外出會(huì)診手術(shù)，必須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行要求、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法要求執(zhí)行，辦理相關(guān)審批手續(xù)，在醫(yī)務(wù)部立案。手術(shù)醫(yī)生所主持手術(shù)不得超出本要求對(duì)應(yīng)手術(shù)級(jí)別，不得應(yīng)邀主持不具備對(duì)應(yīng)手術(shù)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展超范圍手術(shù)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度第44頁(yè)“危急值”定義 “危急值”是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)（查）異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)（查）信息，快速給予患者

28、有效干預(yù)方法或治療，就可能挽救患者生命，不然就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最正確搶救機(jī)會(huì)。十三、危急值匯報(bào)制度第45頁(yè)“危急值”匯報(bào)目標(biāo)（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)患者采取及時(shí)、有效治療，防止患者意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（二）“危急值”匯報(bào)制度制訂與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員主動(dòng)性和責(zé)任心，提升醫(yī)技工作人員理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參加臨床診療服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確檢驗(yàn)（查）匯報(bào)可為臨床醫(yī)生診療和治療提供可靠依據(jù)，能愈加好地為患者提供安全、有效、及時(shí)診療服務(wù)。十三、危急值匯報(bào)制度第46頁(yè)“危急值”項(xiàng)目及匯報(bào)范圍（一）檢驗(yàn)

29、科“危急值”匯報(bào)范圍K：2.6 6.5 mmol/LNa：120160 mmol/LCa：1.753.5 mmol/LCr：高限880moI/LGlu：2.825 mmol/LAMY：高限1000 U/LAPTT：高限70 SINR：高限4.0Hb：低限50 g/LWBC：1.030 109/LPLT：301000 109/LPH：6.87.8CHE：低限500 U/L十三、危急值匯報(bào)制度第47頁(yè)（二）放射科“危急值”匯報(bào)范圍1.頭顱：顱內(nèi)巨大血腫、彌漫性腦挫傷、廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦疝、腦干血腫或大腦主要供血?jiǎng)用}主干梗死、超出半球腦腫脹伴顯著中線移位、粉碎性骨折、凹陷性骨折超出2CM。2.脊

30、柱：骨折致椎管狹窄超出二分之一、椎管內(nèi)血管等壓迫脊髓超出二分之一伴顯著截癱、上頸段脊髓損傷。3.胸部：氣管、支氣管異物、張力性氣胸超出50%、大量液氣胸，胸腔大量出血、大量心包積液，大量縱隔氣腫、氣管破裂、肺動(dòng)脈主干梗塞、主動(dòng)脈夾層急性發(fā)作或破裂。4.腹部：空腔臟器破裂致大量氣腹、大量腹腔內(nèi)出血，肝脾胰腎等實(shí)質(zhì)臟器嚴(yán)重?fù)p傷、急性脾栓塞、腹腔內(nèi)大血管栓塞或破裂，主動(dòng)脈夾層急性發(fā)作或破裂，泌尿系損傷破裂或婦科疾病致盆腔大量積液積血，急性出血壞死性胰腺炎。十三、危急值匯報(bào)制度第48頁(yè)（三）超聲檢驗(yàn)“危急值”匯報(bào)范圍1.心包填塞2.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3.急性二尖瓣腱索斷裂4.急性心肌梗死5.心臟人工瓣膜急性機(jī)械性故障或嚴(yán)重瓣周漏6.胸腔出血7.急性腹腔出血（外傷、腫