落實醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療質(zhì)量與安全

1、落實醫(yī)療關(guān)鍵制度確保醫(yī)療質(zhì)量與安全第1頁首診負責制度三級醫(yī)師查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度危重患者搶救制度內(nèi)容提要術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度危急值匯報制度病歷管理制度（略）第2頁目標明確醫(yī)療責任主體，杜絕推諉現(xiàn)象。關(guān)鍵點第一次接診醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者檢驗、診療、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。診療過程中，首診醫(yī)師或科室含有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。一、首診負責制度第3頁三級醫(yī)師查房是指主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師

2、）查房每七天最少2次；主治醫(yī)師查房每日最少1次。住院醫(yī)師對所管患者實施二十四小時負責制，實施早晚查房。對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者診療、治療、處理提出指導意見。二、三級醫(yī)師查房制度第4頁三級查房（大查房）二、三級醫(yī)師查房制度第5頁二、三級醫(yī)師查房制度準備工作行走規(guī)范：由科主任或三級醫(yī)師率領(lǐng)二級醫(yī)師、一級醫(yī)師，以及進修實習醫(yī)師魚貫而入。站位準確：科主任或三級醫(yī)師和二級醫(yī)師站在病人右側(cè)，住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)師站在病人左側(cè)。準備充分：住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)師攜帶查房所需資料，包含病歷、

3、試驗室檢驗資料、影像資料和查房必需用具等。第6頁二、三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師1.詳盡匯報病史(診療思緒治療方案必要輔助檢驗)。2.病史特點，治療情況分析判斷，相關(guān)檢驗結(jié)果分析判斷。3.基本技能考評（選擇體檢內(nèi)容考評其步驟手法是否規(guī)范正確）。4.查房前準備充分正確。整個過程應完整流暢含有較強條理性和規(guī)范性。第7頁二、三級醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師1.對下級醫(yī)師匯報病史進行補充完善并歸納終止。應突出重點，條理清楚。2.對病歷分析（診療判別診療治療檢驗及預后）及提出處理主要問題能力。3.經(jīng)過查房反應承上啟下作用和能力。4.基本技能考評。第8頁二、三級醫(yī)師查房制度（副）主任醫(yī)師1.對下級醫(yī)師匯報內(nèi)容進行歸納

4、評價。是否進行，歸納評價水平和能力。2.依據(jù)查房病歷不一樣情況有側(cè)重分析病史，依據(jù)需處理主要問題提出或指導明確診療路徑方法治療和檢驗方法，預后判斷等能力和水平。3.結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)進展情況。4.對下級醫(yī)師進行提問或考評，及考評能力和水平。5.檢驗護理質(zhì)量（病人舒適度，基礎(chǔ)護理質(zhì)量及?？谱o理質(zhì)量）6.檢驗病歷書寫質(zhì)量（各項簽字，檢驗資料完整）第9頁二、三級醫(yī)師查房制度病房交接班1.醫(yī)務(wù)人員著裝整齊，站立端正2.交班口齒清楚，聲音響亮，交班思緒清楚，重危病人重點交班3.醫(yī)師對重點病人補充交班內(nèi)容醫(yī)療方法落實1.醫(yī)囑開具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整2.檢驗申請單描述清楚，檢驗目標明確，有詳細檢驗時間

5、（包含預約及病房安排）3.治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范第10頁三、會診制度急診會診制度1科內(nèi)會診制度2科間會診制度3全院會診制度4院外會診制度5外出會診制度6第11頁急診會診三、會診制度通知形式電話時限要求10分鐘第12頁科內(nèi)會診會診對象：科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或含有科研教學價值病例等。召集人：科主任或總住院醫(yī)師。科間會診會診對象：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其它?？茙椭\療者，需行科間會診。時限：二十四小時內(nèi)資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員三、會診制度第13頁全院會診會診對象：病情復雜或特殊，包括多科室、多專業(yè)病例。申請程序：經(jīng)治醫(yī)生申請經(jīng)科主任同意；報醫(yī)務(wù)部同意后由醫(yī)務(wù)部指

6、定并決定會診日期。準 備：會診科室提前1-2天將會診病例病情摘要、會診目標和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)部，由其通知相關(guān)科室人員參加。主持人：普通由申請會診科室主任主持，特殊情況下可由業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)部主任主持。記 錄：主管醫(yī)師認真做好會診統(tǒng)計，并將會診意見摘要記入病程統(tǒng)計并執(zhí)行會診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程統(tǒng)計中說明理由。三、會診制度第14頁院外會診會診對象：經(jīng)院內(nèi)會診后確實無法處理疑難、危重或特殊病例。申請程序：經(jīng)治醫(yī)生申請經(jīng)科主任同意，填寫會診邀請函報醫(yī)務(wù)部聯(lián)絡(luò)相關(guān)醫(yī)院。外出會診會診資質(zhì)：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。申請程序：外院提供書面會診邀請函，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并立案后方可

7、外出會診。醫(yī)療糾紛：教授在外出會診過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議，如系醫(yī)院派遣，醫(yī)院將按相關(guān)程序幫助邀請醫(yī)療機構(gòu)共同依法處理；如系私自外出，醫(yī)院不但不負擔任何責任，還要依法追究責任人相關(guān)責任。三、會診制度第15頁1.特級護理分級標準病情危重，隨時可能發(fā)生病情改變需要進行搶救患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術(shù)后患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情患者；實施連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征患者；其它有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征患者。四、分級護理制度第16頁護理關(guān)鍵點嚴密觀察患者病情改變，監(jiān)測生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥方法, 觀察、

8、了解患者反應；依據(jù)醫(yī)囑，準確統(tǒng)計二十四小時出入量；依據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全方法；保持患者舒適和功效體位；實施床旁交接班；給予患者全方面生活護理。四、分級護理制度第17頁2.一級護理分級標準病情趨向穩(wěn)定重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生改變患者。四、分級護理制度第18頁護理關(guān)鍵點每小時巡視患者，觀察患者病情改變；依據(jù)患者病情，測量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥方法，觀察、了解患者反應；依據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護

9、理、氣道護理及管路護理等，實施安全方法；提供護理相關(guān)健康指導及功效鍛煉；給予或幫助患者完成生活護理。四、分級護理制度第19頁3.二級護理分級標準病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；生活部分自理患者。護理關(guān)鍵點每2小時巡視患者，觀察患者病情改變；依據(jù)患者病情，測量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥方法，觀察、了解患者反應；依據(jù)患者病情，正確實施護理方法和安全方法；提供護理相關(guān)健康指導及功效鍛煉；幫助或幫助患者完成生活護理。四、分級護理制度第20頁4.三級護理分級標準生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；生活完全自理且處于康復期患者。護理關(guān)鍵點每3小時巡視患者，觀察患者病情改變；依據(jù)患者病情，測量生命體征；依據(jù)醫(yī)囑

10、，正確實施治療、給藥方法，觀察、了解患者反應；提供護理相關(guān)健康指導及功效鍛煉；指導患者完成生活護理，保持床單位整齊。四、分級護理制度第21頁目標確保診療工作連續(xù)性，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。關(guān)鍵點病區(qū)實施二十四小時值班制，值班醫(yī)師禁止擅離職守。未取得執(zhí)業(yè)資格本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立負擔值班任務(wù)。臨床值班醫(yī)師負責非辦公時間及假日全科暫時性醫(yī)療處置，急危重癥患者觀察、治療和搶救、急會診、急診入院患者檢診與處理及首次病程統(tǒng)計書寫等，同時應幫助值班護士做好病區(qū)管理工作。五、值班和交接班制度第22頁病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應詳實匯報急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢驗和治療等患者病情改變

11、、處理轉(zhuǎn)歸等情況，危重患者應做到床邊交班。臨床值班醫(yī)師標準上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息，節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補休。五、值班和交接班制度第23頁目標盡早明確診療，制訂最正確治療方案，提升診療符合率、治愈率和搶救成功率主要方法。關(guān)鍵點討論對象：疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診療、治療效果不佳、病情嚴重等病例。參加人員：由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集本科醫(yī)師、護士長、責任護士及相關(guān)人員參加。六、疑難病例討論制度第24頁主管醫(yī)師職責：整理完善相關(guān)材料，書寫病歷摘要，做好講話準備。同時應對討論過程做好書面統(tǒng)計，并將討論結(jié)果統(tǒng)計于疑難病例討論統(tǒng)計本。統(tǒng)計內(nèi)

12、容：討論日期、主持人及參加人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情匯報及討論目標、參加人員講話、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見統(tǒng)計于病程統(tǒng)計中。六、疑難病例討論制度第25頁目標及時有效搶救急危重病員，提升搶救成功率 。關(guān)鍵點一、危重患者搶救工作，普通由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救患者應及時報請醫(yī)務(wù)部、護理部和分管院長，方便組織相關(guān)科室共同進行搶救工作。 二、各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫(yī)師及以上人員在10分鐘內(nèi)抵達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其它醫(yī)療工作需要無法及時會診

13、，應由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先抵達現(xiàn)場參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。七、危重患者搶救制度第26頁三、參加搶救醫(yī)護人員應嚴格恪守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家眷知情同意權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生。四、參加搶救工作護理人員應嚴格執(zhí)行主持搶救工作者醫(yī)囑，親密觀察病情改變，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情改變匯報主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師查對藥品后執(zhí)行，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。 五、搶救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、準確統(tǒng)計，搶救過程中來不及統(tǒng)計，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。七、危重患者搶救制度第27頁六、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度。七、安排有

14、權(quán)威專門人員及時向患者家眷或單位講明病情及預后，以取得家眷或單位配合。包括到醫(yī)療糾紛及法律法規(guī)，應及時報醫(yī)務(wù)部、護理部等對應部門。 八、需跨科搶救危重患者，標準上由醫(yī)務(wù)部或分管院長領(lǐng)導搶救工作，并指定主持搶救工作者。九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其它特檢科室，應滿足臨床搶救工作需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障部應確保水、電、氣等供給。十、科主任、護士長應定時對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸收教訓，不停提升危重患者搶救水平。七、危重患者搶救制度第28頁討論對象重大、疑難、致殘、主要器官摘除及新開展手術(shù)。討論內(nèi)容診療及其依據(jù)；手術(shù)適應證；手術(shù)方式、關(guān)鍵點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生危

15、險、意外、并發(fā)癥及其預防方法；是否推行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式選擇，手術(shù)室配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢驗術(shù)前各項準備工作完成情況。八、術(shù)前討論制度第29頁目標總結(jié)死亡病例診療經(jīng)驗，提升搶救成功率。討論時限死亡病例，普通情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（如：存在醫(yī)療糾紛病例）在二十四小時內(nèi)討論；尸檢病例，待病理匯報發(fā)出后1周內(nèi)進行討論 九、死亡病例討論制度第30頁討論程序由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診療，然后集體討論。討論內(nèi)容診療、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診療以及經(jīng)驗教訓 。討論統(tǒng)計詳細統(tǒng)計在死亡討論專用

16、統(tǒng)計本中，包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 九、死亡病例討論制度第31頁醫(yī)囑查對制度(1)處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。(2)各班應查對醫(yī)囑。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有統(tǒng)計。(3)對有疑問醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行。(4)搶救患者，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，由二人查對后方可執(zhí)行，并暫保留用過安剖，必須經(jīng)另一人查對后方可棄去。搶救完成，囑醫(yī)生及時補全醫(yī)囑并署名，執(zhí)行時間為搶救當初時間。(5)護士長每七天總查對醫(yī)囑一次。十、查對制度第32頁服藥、注射、

17、輸液查對制度(1)服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、使用方法和使用期。(2)備藥前要檢驗藥品質(zhì)量,注意有沒有變質(zhì)，針劑有沒有裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。(3)備藥后必須經(jīng)第二人查對后方可執(zhí)行。配藥時應注意配伍禁忌。(4)凡需做過敏試驗藥品，在試驗前，應詳細問詢過敏史。試驗結(jié)果應由執(zhí)行者和復查者雙署名。陰性者方可使用。(5)發(fā)藥和注射時，患者如提出疑問，應及時查清，查對無誤后執(zhí)行。十、查對制度第33頁發(fā)藥查對制度 藥學人員調(diào)劑處方前應對處方用藥適宜性進行查對審核：對要求必須做皮試藥品，處方醫(yī)師是

18、否注明過敏試驗及結(jié)果判定；處方用藥與臨床診療相符性；劑量、使用方法；劑型與給藥路徑；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義藥品相互作用和配伍禁忌等。 藥學人員調(diào)劑處方時應做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年紀；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、使用方法用量；查用藥合理性，對臨床診療。 藥學人員對麻醉、精神藥品處方查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。十、查對制度第34頁輸血查對制度采血樣時查對：確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽試管，當面查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型

19、和診療，采集血樣。交叉配血時查對：輸血科要逐項查對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢驗患者Rh(D)血型（急診時可除外），正確無誤時進行交叉配血。交叉配血試驗兩人值班時相互查對，一人值班時自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結(jié)果。取血時查對：醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型使用期及配血試驗結(jié)果，以及保留血外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血前查對：由兩名醫(yī)護人員查對交叉配血匯報單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢驗血袋有沒有破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血前帶病歷共同到患者床旁查對患者

20、姓名、性別、年紀、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血匯報相符，再次查對血液后，用符合標準輸血器進行輸血。十、查對制度第35頁手術(shù)查對制度手術(shù)前：接病員時應查對病員姓名、性別、科別、床號、診療、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用特殊藥品或者特殊耗材等。手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師應再次查對病員姓名、診療、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。手術(shù)中：切除病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術(shù)。凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應在術(shù)前與縫合前清點全部敷料和器械數(shù)，由手術(shù)護士簽字確認。術(shù)中切除或者留取標本應與標簽、病歷、病理申請單一同查對姓名、性別、年紀、科別、床號、住院號等基本信息以及標本

21、名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。手術(shù)后：病員送回復蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應再次對病員基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。十、查對制度第36頁核查三方手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士。核查內(nèi)容及流程1.麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次查對患者身份（姓名、性別、年紀、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢驗、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥品皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。十一、手術(shù)安全核查制度第37頁2.手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)

22、容。手術(shù)物品準備情況核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報。3.患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢驗皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。4.三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上署名。十一、手術(shù)安全核查制度第38頁手術(shù)分級依據(jù)風險性和難易程度不一樣，手術(shù)分為四級： 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小各種手術(shù)。 二級手術(shù)：技術(shù)難度普通、手術(shù)過程不復雜、風險度中等各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大各

23、種手術(shù)。 十二、手術(shù)分級管理制度第39頁手術(shù)醫(yī)師分級 （1）住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或取得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或取得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （2）主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。 （3）副主任醫(yī)師： 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。 （4）主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。十二、手術(shù)分級管理制度第40頁各級

24、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限（1）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。 （2）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。 （3）低年資主治醫(yī)師：可主持一級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展二級手術(shù)。 （4）高年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。 （5）低年資副主任醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下可主持三級手術(shù)。（6） 高年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。 （7） 主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)以及普通新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門同意高風險科研項目手術(shù)，在特殊情況下可主持部分四級手術(shù)。 （8）對資格準入手術(shù)，除必須符合上述要求外，手術(shù)主持人還必須是已取得對應

25、專題手術(shù)準入資格者。十二、手術(shù)分級管理制度第41頁手術(shù)審批權(quán)限（1）常規(guī)手術(shù) 四級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。 一級手術(shù)：科主任審批，低年資主治醫(yī)師及以上人員報批手術(shù)通知單。 各級醫(yī)師在實施手術(shù)過程中碰到未預測特殊情況，需施行手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限時，應馬上口頭上報請示，由具備實施手術(shù)對應級別醫(yī)師主持手術(shù)；緊急搶救生命手術(shù)，按照急診手術(shù)要求處理。術(shù)后二十四小時內(nèi)完善對應手術(shù)審批手續(xù)。十二、手術(shù)分級管理制度第42頁（2）特殊手術(shù) 由科主任主持術(shù)前

26、討論，填寫手術(shù)審批單，簽署意見后報醫(yī)務(wù)部審核，分管副院長審批，醫(yī)務(wù)部立案。凡屬以下情況之一可視作特殊手術(shù)。 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞； 被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名教授、著名人士等。 各種原因造成毀容或致殘手術(shù)； 存在醫(yī)療糾紛隱患； 非計劃重返手術(shù)室； 高風險手術(shù)；（是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認定存在高度風險任何級別手術(shù)） 外院教授來院手術(shù)；（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關(guān)要求執(zhí)行） 屬于科室本年度新技術(shù)、新項目及科研項目手術(shù)； 年紀大于75歲三級以上手術(shù)。十二、手術(shù)分級管理制度第43頁（3）急診手術(shù) 標準上應有具備實施手術(shù)對應級別醫(yī)師主持手術(shù)，但在需緊急搶救生命情況下，在上級醫(yī)

27、生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別值班醫(yī)生在不違反上級醫(yī)生口頭指示前提下，有權(quán)、也必須按詳細情況主持其認為合理搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。術(shù)后二十四小時內(nèi)完善對應手術(shù)審批手續(xù)。（4）外出會診手術(shù) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請外出會診手術(shù)，必須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行要求、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法要求執(zhí)行，辦理相關(guān)審批手續(xù)，在醫(yī)務(wù)部立案。手術(shù)醫(yī)生所主持手術(shù)不得超出本要求對應手術(shù)級別，不得應邀主持不具備對應手術(shù)級別醫(yī)療機構(gòu)開展超范圍手術(shù)。十二、手術(shù)分級管理制度第44頁“危急值”定義 “危急值”是指某項或某類檢驗（查）異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗（查）信息，快速給予患者

28、有效干預方法或治療，就可能挽救患者生命，不然就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最正確搶救機會。十三、危急值匯報制度第45頁“危急值”匯報目標（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)患者采取及時、有效治療，防止患者意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。（二）“危急值”匯報制度制訂與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員主動性和責任心，提升醫(yī)技工作人員理論水平，增強醫(yī)技人員主動參加臨床診療服務(wù)意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時準確檢驗（查）匯報可為臨床醫(yī)生診療和治療提供可靠依據(jù)，能愈加好地為患者提供安全、有效、及時診療服務(wù)。十三、危急值匯報制度第46頁“危急值”項目及匯報范圍（一）檢驗

29、科“危急值”匯報范圍K：2.6 6.5 mmol/LNa：120160 mmol/LCa：1.753.5 mmol/LCr：高限880moI/LGlu：2.825 mmol/LAMY：高限1000 U/LAPTT：高限70 SINR：高限4.0Hb：低限50 g/LWBC：1.030 109/LPLT：301000 109/LPH：6.87.8CHE：低限500 U/L十三、危急值匯報制度第47頁（二）放射科“危急值”匯報范圍1.頭顱：顱內(nèi)巨大血腫、彌漫性腦挫傷、廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦疝、腦干血腫或大腦主要供血動脈主干梗死、超出半球腦腫脹伴顯著中線移位、粉碎性骨折、凹陷性骨折超出2CM。2.脊

30、柱：骨折致椎管狹窄超出二分之一、椎管內(nèi)血管等壓迫脊髓超出二分之一伴顯著截癱、上頸段脊髓損傷。3.胸部：氣管、支氣管異物、張力性氣胸超出50%、大量液氣胸，胸腔大量出血、大量心包積液，大量縱隔氣腫、氣管破裂、肺動脈主干梗塞、主動脈夾層急性發(fā)作或破裂。4.腹部：空腔臟器破裂致大量氣腹、大量腹腔內(nèi)出血，肝脾胰腎等實質(zhì)臟器嚴重損傷、急性脾栓塞、腹腔內(nèi)大血管栓塞或破裂，主動脈夾層急性發(fā)作或破裂，泌尿系損傷破裂或婦科疾病致盆腔大量積液積血，急性出血壞死性胰腺炎。十三、危急值匯報制度第48頁（三）超聲檢驗“危急值”匯報范圍1.心包填塞2.主動脈夾層動脈瘤3.急性二尖瓣腱索斷裂4.急性心肌梗死5.心臟人工瓣膜急性機械性故障或嚴重瓣周漏6.胸腔出血7.急性腹腔出血（外傷、腫