結(jié)直腸癌診治指南

1、中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范第1頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)、CEA、CA19-9明確診療確定分期治療方案見不一樣分期流程圖疑似病例無法病理確診或各種急診情況下可剖腹探查內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維/電子結(jié)腸鏡+活檢病理影像學(xué)檢驗(yàn)：X線造影、超聲、CT/MRI、PET-CT*體格檢驗(yàn)（強(qiáng)調(diào)直腸指檢）病史、體征結(jié)直腸癌診療流程*PET-CT不常規(guī)推薦第2頁CRC臨床表現(xiàn)早期結(jié)直腸癌可無顯著癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)以下癥狀：1排糞習(xí)慣改變2糞便性狀改變(變細(xì)、血便、黏液便等)3腹痛或腹部不適4腹部腫塊5腸梗阻相關(guān)癥狀6貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等第3頁疾病史和家族史結(jié)直腸癌發(fā)病

2、可能與以下疾病相關(guān)： 潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉病、結(jié)直腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲等相關(guān)家族病史： 遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占總體結(jié)直腸癌發(fā)病率6左右第4頁體格檢驗(yàn)普通情況評價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。腹部視診和觸診： 檢驗(yàn)有沒有腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊。直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣距離、腫瘤向腸外浸潤情況、與周圍臟器關(guān)系、有沒有盆底種植等。指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，防止漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。第5頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：了解有沒有貧血。

3、尿常規(guī)：觀察有沒有血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢驗(yàn)了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。糞便常規(guī)：注意有沒有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。糞便隱血試驗(yàn)：針對消化道少許出血診療有主要價(jià)值。血液生化及肝功效。結(jié)直腸癌患者在診療、治療前、評價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測CEA、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者提議檢測AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者提議檢測CA125第6頁內(nèi)鏡檢驗(yàn)直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適合用于病變位置較低結(jié)直腸病變。全部疑似結(jié)直腸癌患者均推薦結(jié)腸鏡檢驗(yàn)，但以下情況除外：普通情況不佳難以耐受急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連肛周或嚴(yán)重腸道感染婦女妊娠期和月經(jīng)期內(nèi)鏡檢驗(yàn)匯報(bào)必須包含：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤范圍。對可疑病變

4、必須行病理學(xué)活組織檢驗(yàn)。因?yàn)榻Y(jié)腸腸管在檢驗(yàn)時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，所以內(nèi)鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，提議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。第7頁影像學(xué)檢驗(yàn) 結(jié)腸鋇劑灌腸檢驗(yàn) B型超聲 CT檢驗(yàn) MRI檢驗(yàn) 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢驗(yàn) PETCT 排泄性尿路造影第8頁尤其是氣鋇雙重造影檢驗(yàn)是診療結(jié)直腸癌主要伎倆。疑有腸梗阻患者應(yīng)該慎重選擇。結(jié)腸鋇劑灌腸檢驗(yàn)可了解患者有沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移含有方便快捷優(yōu)越性。B型超聲提供結(jié)直腸惡性腫瘤分期；發(fā)覺復(fù)發(fā)腫瘤；評價(jià)腫瘤對各種治療反應(yīng)；說明鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)覺腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)明確腫塊起源及其與周圍臟器關(guān)系：可判斷腫瘤位置CT檢驗(yàn)第9頁直腸癌術(shù)前分期

5、；結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶評價(jià)；懷疑腹膜以及肝被膜下病灶推薦為中低位直腸癌診療及分期常規(guī)檢驗(yàn)。不推薦常規(guī)使用但對于病情復(fù)雜、常規(guī)檢驗(yàn)無法明確診療患者可作為有效輔助檢驗(yàn)。術(shù)前檢驗(yàn)提醒為期以上腫瘤，為了解有沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推薦使用。不推薦術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)，僅適合用于腫瘤較大可能侵及尿路患者。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢驗(yàn)MRI檢驗(yàn)排泄性尿路造影PETCT第10頁病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療依據(jù)。活檢診療為浸潤性癌病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診療為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變病例，提議臨床醫(yī)師綜合其它臨床情況包含有沒有脈管癌栓和癌周淋巴細(xì)胞反應(yīng)等，確定治療方案確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌

6、時(shí)，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其它相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)深入治療。病理組織學(xué)檢驗(yàn)第11頁開腹或腹腔鏡探查術(shù)以下情況，提議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：1經(jīng)過各種診療伎倆尚不能明確診療且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤2出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無效3可疑出現(xiàn)腸穿孔4保守治療無效下消化道大出血第12頁判別診療炎性腸病闌尾炎腸結(jié)核結(jié)腸息肉血吸蟲性肉芽腫阿米巴肉芽腫淋巴瘤痔肛瘺阿米巴腸炎直腸息肉 結(jié)腸癌主要與以下疾病進(jìn)行判別：第13頁判別診療炎性腸病：本病能夠出現(xiàn)腹瀉、黏液糞便、膿血糞便、排糞次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)燒等中毒癥狀，與結(jié)腸癌癥狀相同，結(jié)腸鏡檢驗(yàn)及活檢是有效判別方法。闌尾炎：回盲

7、部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。尤其是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診療為闌尾膿腫，需注意判別。腸結(jié)核：在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛和腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相同。但腸結(jié)核患者全身癥狀愈加顯著，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)燒、盜汗、消瘦乏力，需注意判別。結(jié)腸息肉：主要癥狀能夠是便血，有些患者還可有膿血樣糞便，與結(jié)腸癌相同，鋇劑灌腸檢驗(yàn)可表現(xiàn)為充盈缺損行結(jié)腸鏡檢驗(yàn)并取活組織送病理檢驗(yàn)是有效判別方法。血吸蟲性肉芽腫：少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染

8、病史，糞便中蟲卵檢驗(yàn)。以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢驗(yàn)及活檢能夠幫助判別。第14頁判別診療阿米巴肉芽腫：可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相同。本病患者行糞便檢驗(yàn)時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢驗(yàn)?？梢娋薮髥芜吶睋p或圓形切跡。淋巴瘤：好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。淋巴瘤與結(jié)腸癌病史及臨床表現(xiàn)方面相同，但因?yàn)檎衬は鄬Ρ容^完整，出血較少見。判別診療主要依靠結(jié)腸鏡下活組織檢驗(yàn)以明確診療。痔：痔普通多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對便血病例必須常規(guī)行直腸指檢。肛瘺：肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致。患者有肛周膿腫

9、病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較顯著，判別比較輕易。阿米巴腸炎：癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢驗(yàn)及活檢為有效判別伎倆。直腸息肉：主要癥狀是便血，結(jié)腸鏡檢驗(yàn)及活檢為有效判別伎倆。第15頁病理類型1早期結(jié)直腸癌定義：癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，不論有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度病變稱高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?nèi)绨┙M織浸潤固有膜則稱黏膜內(nèi)癌，提議對早期結(jié)直腸癌黏膜下層浸潤深度進(jìn)行測量并分級(jí)，即SM1(黏膜下層浸潤深度1 mm)和S

10、M2(黏膜下層浸潤深度1 mm)。第16頁病理類型2進(jìn)展期結(jié)直腸癌大致類型(1)隆起型。凡腫瘤主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。(2)潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫通肌層之潰瘍者均屬此型。(3)浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無顯著潰瘍或隆起。第17頁3組織學(xué)類型腺癌黏液腺癌印戒細(xì)胞癌鱗癌腺鱗癌髓樣癌未分化癌其它癌，不能確定類型病理類型第18頁4組織學(xué)分級(jí)病理類型第19頁外科治療結(jié)腸癌外科治療規(guī)范直腸癌外科治療第20頁結(jié)腸癌外科治療規(guī)范1結(jié)腸癌手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)：全方面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查統(tǒng)計(jì)肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜。及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器情況。提議切

11、除足夠腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，提議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。推薦銳性分離技術(shù)。推薦由遠(yuǎn)及近手術(shù)清掃。提議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。推薦遵照“不接觸”手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。對已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)腫瘤，假如患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。第21頁結(jié)腸癌外科治療規(guī)范2早期結(jié)腸癌手術(shù)治療T1N0M0結(jié)腸癌：提議局部切除。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢驗(yàn)屬T 1或局部切除術(shù)后病理提醒T1，假如切除完整而且含有預(yù)后良好組織學(xué)特征(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則不論是廣基還是帶蒂不推薦再行手術(shù)切除。假如含有預(yù)后不良組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評價(jià)，推薦行結(jié)腸

12、切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。直徑超出25 cm絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。第22頁結(jié)腸癌外科治療規(guī)范3T2-4 N 0-2M0結(jié)腸癌手術(shù)治療首選手術(shù)方式是對應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包含腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。對含有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族史或有顯著結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌患者提議行更廣泛結(jié)腸切除術(shù)。腫瘤侵犯周圍組織器官提議聯(lián)合臟器整塊切除。結(jié)腸新生物臨床診療高度懷疑惡性腫瘤，因?yàn)橐恍┰驘o法得到病理學(xué)診療，如患者可耐受手術(shù)提議行手術(shù)探查。對于已經(jīng)引發(fā)梗阻可切除結(jié)腸癌，推薦行I期切除吻合，或I期腫瘤切除近端造El遠(yuǎn)端閉合，或造瘺術(shù)后期切除

13、，或支架植入術(shù)后期切除。假如腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，提議給予姑息性治療。第23頁結(jié)腸癌外科治療規(guī)范4肝轉(zhuǎn)移外科治療標(biāo)準(zhǔn)：參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。第24頁結(jié)腸癌外科治療規(guī)范5肺轉(zhuǎn)移外科治療標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。(2)有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤切除。(3)完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位肺切除后必須能維持足夠功效。(4)一些患者可考慮分次切除。(5)不論肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)該考慮化療(術(shù)前化療和或術(shù)后輔助化療)。(6)不可手術(shù)切除病灶，能夠消融處理(如能完全消融病灶)。(7)必要時(shí)，手術(shù)聯(lián)合消融處理。(8)肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處

14、理。(9)肺外有不可切除病灶不提議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。(10)推薦多學(xué)科討論后綜合治療。第25頁直腸癌外科治療直腸癌手術(shù)腹腔探查處理標(biāo)準(zhǔn)同結(jié)腸癌。1 T1N0M0直腸癌局部切除早期T1N0M0直腸癌治療處理標(biāo)準(zhǔn)同早期結(jié)腸癌，如經(jīng)肛門切除必須滿足以下要求：(1)腫瘤大小3 mm；(3)活動(dòng)，不固定；(4)距肛緣8 cm以內(nèi)；(5)僅適合用于T1腫瘤；(6)內(nèi)鏡下切除息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；(7)無血管淋巴管浸潤(LVI)或神經(jīng)浸潤(PNI)；(8)高一中分化：(9)治療前影像學(xué)檢驗(yàn)無淋巴結(jié)腫大證據(jù)。第26頁直腸癌外科治療2 T2-4 N 0-2M0直腸癌手術(shù)治療：必須行根治性手術(shù)治療中上段

15、直腸癌推薦行低位前切除術(shù)：低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵照直腸癌全系膜切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠(yuǎn)側(cè)系膜整塊切除，盡可能確保環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)加后續(xù)治療。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤2 cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤5 cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤前提下，盡可能保留肛門括約肌功效、排尿和性功效第27頁直腸癌外科治療T2-4 N 0-2M0直腸癌治療標(biāo)準(zhǔn)：(1)切除原發(fā)腫瘤，確保足夠切緣，遠(yuǎn)切緣最少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤12 cm者，提議術(shù)中冰凍病理檢驗(yàn)證實(shí)切緣陰性。(2)切除引流區(qū)域

16、淋巴脂肪組織。(3)盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。(4)新輔助(術(shù)前)放化療后推薦間隔612周進(jìn)行手術(shù)。(5)腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。(6)合并腸梗阻直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診療，不包括保肛問題，并可耐受手術(shù)患者，提議剖腹探查。(7)對于已經(jīng)引發(fā)腸梗阻可切除直腸癌，推薦行I期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后期切除，或支架植入解除梗阻后期切除。I期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如預(yù)計(jì)吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)較高提議行Hartmann手術(shù)或I期切除吻合及預(yù)防性腸造口。(8)假如腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包含選取放射治療來處理不可控制出血和

17、疼痛、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。(9)術(shù)中如有明確腫瘤殘留，提議放置銀夾作為后續(xù)放療標(biāo)識(shí)。第28頁直腸癌外科治療3直腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移直腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移灶治療標(biāo)準(zhǔn)同結(jié)腸癌。第29頁內(nèi)科治療結(jié)直腸癌新輔助治療結(jié)直腸癌輔助治療(五)最正確支持治療(四)其它治療(三)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療(六)臨床試驗(yàn)最正確支持治療其它治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療臨床試驗(yàn)第30頁內(nèi)科藥品治療總標(biāo)準(zhǔn)必須明確治療目，新輔助治療輔助治療或者姑息治療必須要及時(shí)評價(jià)療效和不良反應(yīng)，并根據(jù)具體情況進(jìn)行藥物及劑量調(diào)整重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛營養(yǎng)精神心理等第31頁結(jié)直腸癌新輔助治療目標(biāo)：提升手術(shù)切除率，提升保肛率

18、，延長患者無病生存期推薦：新輔助放化療僅適合用于距肛門12 cm直腸癌除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療第32頁新輔助放化療1直腸癌新輔助放化療直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥品為基礎(chǔ)新輔助放化療。 T1-2N0M0或有放化療禁忌患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療 T3 和或N+可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。T4或局部晚期不可切除直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價(jià)，多學(xué)科討論是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦首選連續(xù)灌注5一Fu，或者5-FULV，或者卡培他濱單藥。提議化療時(shí)限2-3個(gè)月。放療方案請參見放射治療標(biāo)準(zhǔn)。第33頁新輔助放化療2結(jié)直腸

19、癌肝和(或)肺轉(zhuǎn)移新輔助化療。結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和(或)肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除。推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥品治療：西妥昔單抗(推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型患者)，或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]FOLFOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)，或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)，或者CapeOx(卡培他濱+奧沙利鉑)，或者FOLFOXIRI。提議治療時(shí)限23個(gè)月。治療后必須重新評價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。第34頁結(jié)直腸癌輔助治療應(yīng)依據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況來決定。推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療時(shí)限應(yīng)該不超出6個(gè)月。第35頁輔助治療1I期(T1-2N0M0)

20、或者有放化療禁忌患者不推薦輔助治療。2期結(jié)直腸癌輔助化療。期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)該確認(rèn)有沒有以下高危原因：組織學(xué)分化差(HI或級(jí))、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。期結(jié)直腸癌，無高危原因者，提議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥品化療。期結(jié)直腸癌，有高危原因者，提議輔助化療?；煼桨竿扑]選取5-FULV、卡培他濱、5-FULV奧沙利鉑或CapeOx方案。 提議有條件者檢測組織標(biāo)本MMR或MSI(微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)。如為dMMR(錯(cuò)配修復(fù)缺點(diǎn))或MSIH(微衛(wèi)星不穩(wěn)定)，不推薦氟尿嘧啶類藥品單藥輔助化療。3III期結(jié)直腸癌輔助化療。期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；?/p>

21、療方案推薦選取5-FUCF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX (奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸)或CapeOx方案。4當(dāng)前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥品。5直腸癌輔助放化療。T 或N 2距肛緣12 cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥品為基礎(chǔ)方案。放療方案請參見放射治療標(biāo)準(zhǔn)。第36頁復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用藥物：5-FULv、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)和貝伐珠單抗1在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查

22、項(xiàng)目2聯(lián)合化療應(yīng)看成為能耐受化療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOXFOLFIRI西妥昔單抗(推薦用于Ras基因野生型患者)，F(xiàn)OLFOXF0LF1RIcape0 x貝伐珠單抗。3 三線以上化療患者推薦試用靶向藥物或參加開展臨床試驗(yàn)。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。4不能耐受聯(lián)合化療患者，推薦方案5-FULV+靶向藥物，或5-Fu持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-Fu亞葉酸鈣晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。5晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。6如果轉(zhuǎn)移局限于肝或和肺，參考肝轉(zhuǎn)移治療部分

23、。7結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除或者放療。如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。第37頁其它治療術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療當(dāng)前不常規(guī)推薦應(yīng)用。晚期患者在上述常規(guī)治療不適用前提下，能夠選擇局部治療如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。第38頁最正確支持治療最正確支持治療應(yīng)該貫通于患者治療全過程。提議多學(xué)科綜合治療。最正確支持治療推薦涵蓋以下方面：疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評定，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主動(dòng)預(yù)防處理止痛藥品不良反應(yīng)。同時(shí)關(guān)注病因治療。重視患者及家眷疼痛教育和社會(huì)精神心理支持。加強(qiáng)溝通隨訪。營養(yǎng)

24、支持：提議常規(guī)評定營養(yǎng)狀態(tài)給予適當(dāng)營養(yǎng)支持，提倡腸內(nèi)營養(yǎng)支持。精神心理干預(yù)：提議有條件地域由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要精神藥品干預(yù)。第39頁臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給患者帶來更多獲益當(dāng)前藥品治療療效仍存在不少局限，提議勉勵(lì)患者在自愿前提下參加與其病情相符臨床試驗(yàn)第40頁直腸癌放射治療規(guī)范第41頁放射治療適應(yīng)證直腸癌放療或放化療主要目標(biāo)為輔助治療和姑息治療輔助治療適應(yīng)證主要針對期直腸癌姑息性治療適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對于一些不能耐受手術(shù)或者有強(qiáng)烈保肛意愿患者，能夠試行根治性放療或放化療第42頁放射治療適應(yīng)證1I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術(shù)后，有以下原因

25、之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無法手術(shù)者，提議術(shù)后放療。2臨床診療為III期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同時(shí)放化療。3根治術(shù)后病理診療為III期直腸癌。假如未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同時(shí)放化療。4局部晚期不可手術(shù)切除直腸癌(T4)，必須行術(shù)前同時(shí)放化療，放化療后重新評定，爭取根治性手術(shù)。5IV期直腸癌：對于可切除或潛在可切除期直腸癌，提議化療原發(fā)病灶放療，治療后重新評定可切除性：轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行姑息減癥放療。6局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌：可切除局部復(fù)發(fā)患者，提議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，若既往未接收盆腔放療，推薦行術(shù)前同時(shí)放化療，放化療后重新評定，并爭取手術(shù)切除。

26、(1)術(shù)后病理分期為T2；(2)腫瘤最大徑大于4 cm：(3)腫瘤占腸周大于13者：(4)低分化腺癌；(5)神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓：(6)切緣陽性或腫瘤距切緣3 mm第43頁放射治療規(guī)范1靶區(qū)定義：必須進(jìn)行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包含腫瘤瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包含坐骨直腸窩。區(qū)域淋巴引流區(qū)包含真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。有腫瘤和(或)殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。盆腔復(fù)發(fā)病灶放療。 既往無放療病史，提議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療 既往有放療史，依據(jù)情況決定是否

27、放療。第44頁放射治療規(guī)范2照射技術(shù)：依據(jù)醫(yī)院含有放療設(shè)備選擇不一樣放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。(1)推薦CT模確定位，如無CT模確定位，必須行常規(guī)模確定位。提議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。(2)必須三野及以上多野照射。(3)假如調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。(4)局部加量可采取術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。(5)放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。第45頁放射治療規(guī)范3照射劑量：不論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等新技術(shù)，都必須有明確照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)劑量定義模式。原發(fā)腫瘤高危復(fù)

28、發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT4550.4 Gy,每次1.82.0 Gy，共2528次。局部晚期不可手術(shù)直腸癌推薦常規(guī)分割照射。術(shù)前放療如采取25 Gy5次1周或其它劑量分割方式，有效生物劑量必須 30 Gy。有腫瘤和(或)殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT 102O Gv。第46頁同時(shí)放化療化療方案和次序同時(shí)化放療化療方案：推薦5一FU或卡培他濱為基礎(chǔ)方案術(shù)后放化療和輔助化療次序：期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同時(shí)放化療再行輔助化療或先行12周期輔助化療、同時(shí)放化療再輔助化療夾心治療模式。第47頁結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范第48頁結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移定義國際通用分類： 同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)

29、覺或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。 異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。第49頁結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診療1結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移診療對已確診結(jié)直腸癌患者，應(yīng)該進(jìn)行肝臟超聲和(或)增強(qiáng)CT影像檢驗(yàn)，對于懷疑肝轉(zhuǎn)移患者加行血清AFP和肝臟MRI檢驗(yàn)。PET-CT檢驗(yàn)不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用。肝轉(zhuǎn)移灶經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用。結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以深入排除肝轉(zhuǎn)移可能，對可疑肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。2結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移診療結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者，應(yīng)該定時(shí)隨訪肝臟超聲或和增強(qiáng)CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移患者應(yīng)該加行肝臟MRI檢驗(yàn)，PET-CT掃描不作

30、常規(guī)推薦。第50頁結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療推薦全部肝轉(zhuǎn)移患者接收多學(xué)科協(xié)作治療。手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是當(dāng)前可能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移唯一方法。初始肝轉(zhuǎn)移灶不可切除患者推薦經(jīng)多學(xué)科討論后行新輔助化療，以期轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移并擇機(jī)接收手術(shù)。第51頁結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療1肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)適應(yīng)證：結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。依據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全(R0)切除，且要求保留足夠肝臟功效，肝臟殘留容積 50(同時(shí)原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除)或30(分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除)?；颊呷砬闆r允許，沒有不可切除肝外轉(zhuǎn)移病變。2 肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)禁忌證： 結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除； 出現(xiàn)不能切除肝外轉(zhuǎn)移； 預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠； 患者全身情況不能耐受手術(shù)。第52頁局部復(fù)發(fā)直腸癌治療規(guī)范第53頁分型當(dāng)前，局部復(fù)發(fā)分型提議使用以下分類方法，依據(jù)盆腔受累解剖部位分為：中心型(包含吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部)前向型(侵及泌尿生殖系包含膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺)后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)側(cè)方型(侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆)第54頁治療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)患者和病變詳細(xì)情況評定可切除或潛在可切除患者爭取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用不可切除患者提議放、化療結(jié)合綜合治療第55頁