急診分診思路護(hù)理查房

1、急 診 分 診 思 路急診科6月21日護(hù) 理 查 房第1頁(yè)預(yù)檢分診分診思緒第2頁(yè)4123概 念分診目的急診預(yù)檢分診流程 分診工作程序第3頁(yè)分診概念在最短時(shí)間，依據(jù)病人主訴及主要癥狀體征，用最精煉醫(yī)學(xué)技巧，區(qū)分疾病輕、重、緩、急及所屬?？?，安排救治秩序及分配專科技術(shù)。分診時(shí)間 2-5分鐘包含 病情分診 和 學(xué)科分診盡早識(shí)別危重病人，進(jìn)行有效干預(yù)，使危重病人取得及時(shí)有效救治有效分流非急危重癥病人提升急診工作效率，有針對(duì)性合理使用急診資源增加急診病人對(duì)急診工作滿意率危重分流效率滿意率分 診 目 第4頁(yè)分診程序病情評(píng)估急診接診 第5頁(yè) 分診評(píng)定利用伎倆與技巧用眼去用手去用鼻去用耳去 看 摸 聞 聽(tīng)得到

2、最有價(jià)值主訴重視病人主訴重點(diǎn)觀察體征簡(jiǎn)明了解病情目的原則第6頁(yè)分診技巧（1） -SOAP公式 SOAP公式 S（subjective，主觀感受）收集病人的主觀感受資料，包括主訴及伴隨的癥狀O（bjective，客觀現(xiàn)象）收集病人的客觀資料，包括體征及異常征象A（asses，估計(jì)）將收集的資料進(jìn)行綜合分析，得出初步判斷P（plan，計(jì)劃）根據(jù)判斷結(jié)果，進(jìn)行?？品衷\，按輕、重、緩、急有計(jì)劃地安排就診第7頁(yè)清醒程度生命體征普通情況皮膚情況評(píng)定內(nèi)容評(píng) 估 內(nèi) 容不一樣病人評(píng)定重點(diǎn)第8頁(yè)分診慣用方法PQRST公式（二）P誘因Q性質(zhì)R放射S程度T時(shí)間疼 痛 病 人 評(píng) 估第9頁(yè)分診慣用方法AVPU公式 （

3、三）清醒程度評(píng)定法A V P U法A警覺(jué)alertV對(duì)聲音刺激的反應(yīng)respondw vocal stimuliP只對(duì)疼痛的反應(yīng)responds only painful stimuliU無(wú)反應(yīng)unresponsive第10頁(yè)第11頁(yè)第12頁(yè)分診慣用創(chuàng)傷評(píng)定法（四）1 創(chuàng)傷評(píng)定法 2 創(chuàng)傷評(píng)分法：CRAMS、TS評(píng)分法和LSS第13頁(yè)A頸椎制動(dòng)和氣道維持（airway)B檢查呼吸和通氣（breathing)C檢查循環(huán)、控制出血、建立循環(huán)(circulation)D神經(jīng)系統(tǒng)狀況 意思水平（disability)E暴露和環(huán)境控制（exposure/environment control創(chuàng)傷評(píng)定法（

4、2）深入評(píng)定（1)初步評(píng)定：即ABCDE評(píng)定第14頁(yè)2 創(chuàng)傷評(píng)分法：CRAMS、TS評(píng)分法和LSS第15頁(yè)CRAMS評(píng)分CRAMS分值范圍：0-10分分值越低 傷情越重9-10分：輕傷7-8分：重傷6分：極重傷CRAMS7分 死亡率為0.15%CRAMS7分 死亡率為62%第16頁(yè) 分診第17頁(yè)病情評(píng)定與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第18頁(yè)預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第19頁(yè)分診標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)內(nèi)容（I級(jí)）第20頁(yè)分診標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)內(nèi)容（I級(jí)）第21頁(yè)分診標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)內(nèi)容（II級(jí)）第22頁(yè)分診標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)內(nèi)容（II級(jí)）第23頁(yè)分診標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)內(nèi)容（III/IV級(jí)）第24頁(yè)附表：MEWS modified early warning system 第2

5、5頁(yè)急診預(yù)檢分級(jí)分區(qū)流程第26頁(yè)病例病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院。當(dāng)前病人神志不清，頭上有一5cm左右頭皮裂傷，出血不止，無(wú)呼吸困難、無(wú)腦脊液漏。SOAP公式 S（主訴）病人駕駛摩托車，因避讓行人，不慎從車上摔下，被交警送入醫(yī)院O（觀察）病人神志不清，頭上有一5cm左右的頭皮裂傷，出血不止，無(wú)呼吸困難、無(wú)腦脊液漏A（估計(jì)）病人有明確顱腦外傷，是否還有顱骨骨折、顱內(nèi)損傷需要神經(jīng)外科檢查P（計(jì)劃）立即送入急診手術(shù)室，止血。呼叫外科醫(yī)生進(jìn)行處理。（1級(jí)）第27頁(yè)病例患者，男，34歲。飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，疼痛似刀絞一樣，彎腰時(shí)疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部

6、放射。疼痛猛烈但勉強(qiáng)忍受，假如用數(shù)字110表示，病人說(shuō)自己疼痛“大約相當(dāng)于8”。以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，PQRST公式P（Provoke，誘因）飽餐后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐，彎腰時(shí)疼痛加重Q（quality，性質(zhì)）疼痛似刀絞一樣R（radiate，放射）疼痛位于右上腹，向右肩部放射S（severity，程度）疼痛劇烈但勉強(qiáng)忍受，病人說(shuō)自己的疼痛“大約相當(dāng)于8”T（time，時(shí)間）以往曾有2次類似發(fā)作，每次均在飽餐后，持續(xù)時(shí)間不等A（預(yù)計(jì)）：可能是急性膽囊炎第28頁(yè)分診技巧（3）-急診分診評(píng)分體溫血壓心率呼吸GCS3850mmHg180mmHg100bpm20bpm6bpm12分1

7、分1分1分1分1分4分進(jìn)搶救室監(jiān)護(hù)治療2-3分優(yōu)先診療1分按次序候室第29頁(yè)分診技巧（4）經(jīng)過(guò)觸摸脈搏估算血壓觸摸動(dòng)脈收縮壓（mmHg）頸動(dòng)脈60股動(dòng)脈70肱動(dòng)脈70橈動(dòng)脈80-90分診技巧（5）疼痛嚴(yán)重程度判斷方法第30頁(yè)小結(jié)第31頁(yè)急診常見(jiàn)癥狀分診思緒一、發(fā)燒（fever）病例患者：女性，50歲主訴：發(fā)燒4天伴咳嗽,咳痰3天，喘憋1天觀察：精神萎靡、面色潮紅、呼吸急促查體：T39.6、P116次/分、R26次/分、BP120/80mmHg、 雙肺呼吸音粗， 可聞及濕性啰音、既往體健擬診療：肺炎第32頁(yè)問(wèn)診思緒： 1、流行病學(xué)史： 2、癥狀： 分診思緒： 1、病情分診思緒： 2、疾病分診思緒

8、： 3、篩查分診思緒： 實(shí)踐操作第33頁(yè)急診常見(jiàn)癥狀分診思緒二、呼吸困難病例擬診療：肺部感染患者：男性，年紀(jì)66歲主訴：咳喘2天，自服消炎藥療效不佳，今日出現(xiàn)喘憋呼吸困難不能躺下觀察：精神擔(dān)心、呼吸急促、口周發(fā)紺、可見(jiàn)“三凹征”查體：T37.8、HR96次/分、R32次/分、BP160/80mmHg、雙肺可聞 吸氣性哮鳴音。既往史“老慢支”3年第34頁(yè)問(wèn)診思緒： 分診思緒： 1、病情分診思緒： 2、疾病分診思緒： 實(shí)踐操作第35頁(yè)急診常見(jiàn)癥狀分診思緒三、胸痛 （chest pain）患者 ：男性，55歲主訴：心前區(qū)疼痛4h，有壓榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油無(wú)緩解觀察：意識(shí)清楚、痛苦表

9、情、面色蒼白出汗查體：T37.4、R24/分、P100/分、BP140/80mmHg；病例擬診：急性心肌梗死第36頁(yè)問(wèn)診思緒： 分診思緒： 1、病情分診思緒： 2、疾病分診思緒： 3、急診護(hù)理處理： 實(shí)踐操作第37頁(yè)危急指征面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命體 征異常不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)入搶救室致命性胸痛有血流動(dòng)力學(xué)的改變，如夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心梗、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞、大量心包積液以上病人屬于、級(jí)病人，應(yīng)入搶救室胸痛分診方法第38頁(yè)胸痛主要部位胸骨后心絞痛 主動(dòng)脈夾層 食管炎心前區(qū)心絞痛 心包炎 帶狀皰疹胸部側(cè)面胸膜炎 肺栓塞 肋間肌炎 肝膽疾病心尖區(qū)功能性胸

10、痛第39頁(yè)胸痛性質(zhì)壓迫性、壓榨樣、悶漲感心肌缺血性疼痛刀割樣心包炎 胸膜炎 肺栓塞撕裂樣主動(dòng)脈夾層針扎樣、電擊樣功能性疼痛 肋間神經(jīng)痛 帶狀皰疹 第40頁(yè)胸痛時(shí)限瞬間或15秒內(nèi)骨骼肌肉疼痛、食道裂孔疝210分鐘心絞痛1030分鐘不穩(wěn)定心絞痛30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)急性心梗 夾層 帶狀皰疹 第41頁(yè)伴隨癥狀伴蒼白、大汗淋漓、血壓下降、休克急性心梗 主動(dòng)脈夾層破裂、肺栓塞伴咯血肺栓塞 支氣管肺癌伴發(fā)熱肺炎 胸膜炎 心包炎伴呼吸困難急性心梗 肺栓塞 大葉性肺炎 氣胸伴吞咽苦難食道疾病伴嘆氣、焦慮、抑郁功能性胸痛第42頁(yè)誘發(fā)和緩解原因由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或服硝酸甘油緩解心源性疼痛進(jìn)冷飲后誘發(fā)食道痙攣

11、呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重胸膜炎 心包炎觸摸或運(yùn)動(dòng)時(shí)加重肌肉骨骼性神經(jīng)性胸痛呼吸過(guò)快誘發(fā)過(guò)度通氣性胸痛第43頁(yè)可能致命胸痛可能致命胸痛不穩(wěn)定型心絞痛肺栓塞急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層張力性氣胸第44頁(yè)致命性胸痛急性心肌梗死癥狀突然發(fā)生/胸骨后中體重/劇烈持續(xù)逐漸加重的疼痛/向左背左臂左肩放射至無(wú)名指/常伴出汗恐懼/疼痛性質(zhì)為壓榨樣瀕死感/休息或含NG不緩解病史多有反復(fù)胸悶胸痛病史體征大汗淋漓，皮膚濕冷輔助檢查心電圖/心肌酶/TNT有特異性演變第45頁(yè)致命性胸痛主動(dòng)脈夾層癥狀突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規(guī)劑量嗎啡也難以奏效/可疼痛至?xí)炟什∈范嘁?jiàn)于40歲以上男性/90%以上有高血壓或馬凡氏綜合癥體

12、征煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷甚至休克/頸部異常搏動(dòng)第46頁(yè)致命性胸痛肺栓塞癥狀突發(fā)出現(xiàn)劇烈疼痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇病史多有高凝傾向體征血壓低/頸靜脈怒張/可聽(tīng)到胸膜摩擦音第47頁(yè)致命性胸痛張力性氣胸癥狀突然發(fā)生撕裂 或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位局限/嚴(yán)重呼吸困難、恐懼病史血壓大幅度波動(dòng)/氣促/一側(cè)胸廓飽滿/氣管偏移輔助檢查胸部X線可以確診第48頁(yè)怎樣防止失誤？掌握各類胸痛臨床特征熟悉胸痛患者預(yù)檢分診流程早期識(shí)別高危患者及時(shí)提供針對(duì)性檢驗(yàn)和處理注意！AMI胸痛比心絞痛程度更重，連續(xù)15分鐘老年人表現(xiàn)為無(wú)癥狀或不經(jīng)典腹痛癥狀分診時(shí)進(jìn)行病情分級(jí)，連續(xù)胸痛病人

13、最少屬于級(jí)， 有潛在生命危險(xiǎn)，分診護(hù)士應(yīng)分到搶救室給于吸氧、 止痛和建立靜脈通道，而且快速配合醫(yī)生做心電圖以 及抽血查心肌酶，以深入確診第49頁(yè)伴有吞咽困難或咽下痛返流性食管炎伴呼吸困難大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞伴蒼白、大汗、血壓下降或休克心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤破裂、大面積肺栓塞伴咯血肺癌、肺梗死胸痛伴隨癥狀與疾病第50頁(yè)急診常見(jiàn)癥狀分診思緒 四、 急腹痛（abdominal pain） 第51頁(yè)病例患者，男性，53歲主訴，飲酒并進(jìn)食鴨蛋后突然出現(xiàn)左側(cè)上腹猛烈疼痛4天，呈連續(xù)性絞痛，放射至后腰部，屈曲位疼痛可略緩解觀察：神志清、痛苦面容、大汗有輕微脫水征、惡心但無(wú)嘔吐

14、。既往慢性膽囊炎查體：腹脹、左上腹壓痛、T39.4、R18次/分、P90次/分BP 100/60mmHg化驗(yàn)：WBC 14109/L N 87.8% GLU 8.61mmol/L 血淀粉酶484U/L 尿淀粉酶1954U/L擬診：急性胰腺炎第52頁(yè)1 問(wèn)診思緒2 分診思緒1）病情分診思緒： 2）疾病分診思緒：3）急診護(hù)理處理：實(shí)踐操作擬診：病情較重急性胰腺炎第53頁(yè)腹痛部位與疾病部位腹內(nèi)病變 腹外病變 右上腹：肝膽疾患、腸癌、梗阻 右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)疼、急性心梗、急性右心衰中上腹： 胃、十二指腸各種病變，急性胰腺炎、腸系膜血栓形成，急性出血性壞死性腸炎，缺血性結(jié)腸炎、腹主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈夾層

15、動(dòng)脈瘤急性心肌梗塞左上腹 ：脾破裂、脾梗阻 ，結(jié)腸癌梗阻，雙側(cè)腹、腎、輸尿管各種病變，肌肉筋膜病變等左膈胸膜炎、左肋間神經(jīng)疼中腹見(jiàn)于腸道病變第54頁(yè)右下腹急性闌尾炎、急性不足腸炎、右側(cè)嵌頓性腹溝疝、右側(cè)卵巢、輸卵管病變下腹急性盆腔炎、異位妊娠破裂、痛經(jīng)左下腹乙狀結(jié)腸炎癥、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝左側(cè)卵巢、輸卵管病變部位不定 急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病鉛中毒、腹性過(guò)敏性紫癜第55頁(yè)急腹痛性質(zhì)、程度與疾病突發(fā)中上腹猛烈刀割樣痛、燒灼樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔中上腹連續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇：急性胃炎、急性胰腺炎猛烈陣發(fā)性絞痛，病人輾轉(zhuǎn)不安：膽石癥、泌尿系結(jié)石陣發(fā)性劍突下鉆

16、頂樣疼痛：膽道蛔蟲癥連續(xù)、廣泛猛烈腹痛伴腹壁肌擔(dān)心或板樣強(qiáng)直：急性彌漫性腹膜炎隱痛或鈍痛內(nèi)臟性疼痛：胃腸張力改變或輕度炎癥引發(fā)脹痛：實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張所致第56頁(yè)急腹痛規(guī)律饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者：胃竇、十二指腸潰瘍餐后痛：膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良子宮內(nèi)膜異位癥腹痛：月經(jīng)來(lái)潮相關(guān)卵泡破裂者腹痛發(fā)作：在月經(jīng)間期第57頁(yè)急腹痛誘發(fā)原因321膽囊炎、膽石癥發(fā)作4急性胰腺炎發(fā)作前部分機(jī)械性腸梗阻腹部受暴力作用引發(fā)劇痛并有休克者，常有進(jìn)油膩食物史常有酗酒、暴飲暴食史多與腹部手術(shù)相關(guān)可能是肝、脾破裂第58頁(yè)急腹痛分診方法以上病人屬于、級(jí)病人，應(yīng)入搶救室搶救與診治。假如急腹痛病人出現(xiàn)生命體征改變，突然

17、發(fā)作并很快加重急性心機(jī)梗死宮外孕中、重度中毒急性胰腺炎消化性潰瘍穿孔急性右心衰第59頁(yè)五、意識(shí)障礙disturbance of consciousness急診常見(jiàn)癥狀分診思緒病例擬診：急性腦血管病患者 ：男性，68歲主訴：就餐時(shí)因與孩子慪氣，突發(fā)猛烈頭痛、嘔吐，在出租車上呼叫不應(yīng)馬上就診于急診觀察：昏迷、體型較胖、口角流涎、大小便失禁、嘔吐胃容物查體：T36.8 P109次/分 R16次/分 BP 210/110mmHg，瞳孔等大等圓對(duì)光反射存在， 壓眶反射（+）右側(cè)Babinski征（+）左側(cè)Babinski征（-），高血壓病史第60頁(yè)問(wèn)診思緒分診思緒病情分診思緒：疾病分診思緒：急診護(hù)理處理

18、：實(shí)踐操作第61頁(yè)小結(jié)準(zhǔn)確高效地分流病人成為提升急診病人診治效率及效果主要步驟，所以，針對(duì)影響急診分診準(zhǔn)確率原因，合理地處理工作中存在問(wèn)題，提升急診分診效率和質(zhì)量對(duì)病人恢復(fù)健康含有主要意義。 伴隨危急重癥病人增加，急診工作量日益增大，對(duì)急診護(hù)士分診質(zhì)量也提出了更多要求和挑戰(zhàn)小結(jié)第62頁(yè)謝謝您支持！第63頁(yè)分診方法慣用方法：望聞問(wèn)切法、選擇診治法望聞問(wèn)切法談心解釋法事例舉證法心理調(diào)控法最佳時(shí)機(jī)法利用威信法選擇診治法 第64頁(yè)影響正確分診原因影響因素疾病因素不典型的癥狀和體征相同癥狀不同疾病隱瞞病史病人和家屬因素既往病史的誤導(dǎo)溝通障礙非急診病人數(shù)量增多醫(yī)源性因素護(hù)士自身因素管理因素第65頁(yè)分診慣用方