安全監(jiān)督備案申報(bào)表

1、 PAGE PAGE 7監(jiān)督備案號(hào)：建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表工程名稱：施工單位：（蓋章）(申報(bào)單位)申報(bào)日期：江 蘇 省 建 筑 安 全 監(jiān) 督 總 站 制申 報(bào) 須 知一、申報(bào)程序1冊(cè)。在領(lǐng)取施工許可證或開(kāi)工報(bào)告前辦結(jié)安全監(jiān)督備案手續(xù)。2印件。3督費(fèi)。4、安監(jiān)站審查施工單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的之日起三日內(nèi)退回備案資料，并說(shuō)明理由和補(bǔ)充意見(jiàn)。5、安監(jiān)站辦理工程安全監(jiān)督備案后，發(fā)出建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書。二、填報(bào)說(shuō)明1、工程類型：樁基、裝飾、安裝、土建。2 萬(wàn)m2（5下）11-5m2（5-1）的工程至2；5m2（1）33、施工單位應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全

2、稱；并對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。4、建設(shè)單位、監(jiān)理單位對(duì)施工單位報(bào)送的安全監(jiān)督備案資料的真實(shí)性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見(jiàn)并加蓋單位公章。安監(jiān)站：安監(jiān)站核驗(yàn)結(jié)論：核驗(yàn)人：今有我單位承建的工程，按照國(guó)務(wù)院393號(hào)令建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、建設(shè)部91號(hào)令建工程施工許可證管理辦法、建質(zhì)2005184 號(hào)建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則等相關(guān)規(guī)定現(xiàn)攜下列材料到你站辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。安監(jiān)站核驗(yàn)結(jié)論：核驗(yàn)人：序號(hào)申報(bào)資料證書（合同）號(hào)1建設(shè)工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查表2施工中標(biāo)通知書、施工合同34企業(yè)安全生產(chǎn)許可證、建造師（項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全管理人員安全生產(chǎn)知識(shí)考核合格證書特種作業(yè)人員

3、名單及上崗證5施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度目錄、管理網(wǎng)絡(luò)和安全文明施工組織、文明施工措施費(fèi)使用計(jì)劃6施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖7施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境安全評(píng)估表8施工組織設(shè)計(jì)中安全技術(shù)措施9各項(xiàng)專項(xiàng)施工方案審批表、危險(xiǎn)性較大工程的分項(xiàng)施工方案及專家審查論證計(jì)劃表和意見(jiàn)書10工程重大危險(xiǎn)源備案表11工程項(xiàng)目安全事故應(yīng)急預(yù)案12建筑意外傷害保險(xiǎn)協(xié)議13其他規(guī)定需要的文件聯(lián) 系 人：施工單位（蓋章：聯(lián)系電話：年月日工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程名稱工程地點(diǎn)工程名稱工程地點(diǎn)安全文明施工目標(biāo)合同開(kāi)工日期合同竣工日期工程類型結(jié)構(gòu)層次建筑面積m2工程造價(jià)萬(wàn)元名稱建地址設(shè)資質(zhì)等級(jí)單法人代表位 現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人名 稱地址監(jiān)資質(zhì)等級(jí)

4、理法人代表 單姓項(xiàng)目聯(lián)系電話 聯(lián)系電話 聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話位總資格證書姓名資格證書號(hào)聯(lián)系電話名稱地址總法人代表委托負(fù)責(zé)包安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 聯(lián)系電話單項(xiàng)目位經(jīng)理姓名聯(lián)系電話 名稱分地址資質(zhì)等包及證書號(hào)法人代表單委托負(fù)責(zé)人安全許可證號(hào)聯(lián)系電話位項(xiàng)經(jīng)姓名安 全 員聯(lián)系電話 起 重 機(jī) 械 設(shè) 備 情 況設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)檢測(cè)號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)檢測(cè)號(hào)我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。施工單位（公章）年月日設(shè) 單位見(jiàn)（蓋章）年月日理 單位見(jiàn)（蓋章）年月日全 監(jiān) 督科安監(jiān)員：室見(jiàn)年月日安 意監(jiān)站見(jiàn)（蓋章）年月日附 件 材 料 說(shuō) 明12、上述表格一律電腦打印后蓋章，原件放入申報(bào)材料。3、專項(xiàng)施工方案只需要上報(bào)施工、監(jiān)理單位審批表，其中審核環(huán)節(jié)需施工單位安全、質(zhì)量、技術(shù)三部門會(huì)簽。危險(xiǎn)性較大工程還需上報(bào)分項(xiàng)施工方案及專家論證材料。4、施工組織設(shè)計(jì)中安全技術(shù)措施僅指施工組織設(shè)計(jì)中的安全生產(chǎn)、文明施工保證措施內(nèi)容及審批表，其他內(nèi)容不