髖關(guān)節(jié)鏡外科進(jìn)展

1、髖關(guān)節(jié)鏡外科進(jìn)展【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)是一個(gè)深在的杵臼關(guān)節(jié)，由于早期對(duì)它的病理及解剖知識(shí)的缺乏，使得髖關(guān)節(jié)鏡的開展落后于其它關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用。1931年Buran第1次介紹了髖關(guān)節(jié)鏡。后經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的時(shí)期，直到最近20年來(lái)，隨著髖關(guān)節(jié)鏡設(shè)備及技術(shù)的開展，人們對(duì)關(guān)節(jié)病變認(rèn)識(shí)的加深，關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用才迅速開展起來(lái)，適應(yīng)證也在不斷的擴(kuò)大。本文就髖關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)損傷、股髖撞擊癥、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨關(guān)節(jié)炎等病變的診治進(jìn)展作一綜述。1設(shè)備及外科技術(shù)11患者體位及入路患者體位可選擇仰臥位或側(cè)臥位。鏡下可以將髖關(guān)節(jié)分為兩區(qū)，即中央?yún)^(qū)(髂股連接區(qū))和周圍區(qū)，后者包括關(guān)節(jié)囊及盂唇側(cè)壁構(gòu)造。手術(shù)一般需要在特殊的牽引設(shè)備下進(jìn)展，

2、以獲得關(guān)節(jié)鏡操作時(shí)足夠的關(guān)節(jié)間隙，適宜、平安的器械操作空間約需要10。顯然，只有在頭臼別離的狀態(tài)下才能進(jìn)入中央?yún)^(qū)，在先行中央?yún)^(qū)檢查的前提下，解除牽引，周圍室可以得到良好的檢查，患者仰臥和側(cè)臥位均有成功報(bào)道1。且仰臥體位可以減少滲入腹腔內(nèi)液的過(guò)度積聚。asn2等認(rèn)為牽引的力量有個(gè)體差異，術(shù)中可由助手依需要增減。研究說(shuō)明：23kg的牽引力僅引起與入路毗鄰的神經(jīng)血管構(gòu)造位置的細(xì)微變化，在下肢的高達(dá)64kg的牽引力不會(huì)導(dǎo)致髖臼唇損害3。為關(guān)節(jié)鏡的牽引量化提供了客觀根據(jù)。持續(xù)牽引不宜超過(guò)2h，否那么，更易出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。標(biāo)準(zhǔn)的入路包括前側(cè)入路，前外側(cè)入路，和后外側(cè)入路。除此之外，目前使用的入路還有后側(cè)

3、入路，近轉(zhuǎn)子入路2。完好的關(guān)節(jié)鏡的檢查至少需要3條入路。在診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查中，常首選近轉(zhuǎn)子入路，并結(jié)合前側(cè)入路、后側(cè)入路。有利于觀察股骨頭，髖臼窩，髖臼唇前后構(gòu)造1。12適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及防治適應(yīng)證：常見的適應(yīng)證：髖臼、軟骨損傷，滑膜炎，游離體或異物去除，滑膜軟骨瘤切除5等。關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大：關(guān)節(jié)囊松弛，股髖撞擊癥(FAI)，股骨頭韌帶撕裂或肥大，股骨頭缺血性壞死，先天性疾病，關(guān)節(jié)內(nèi)病癥性皺襞6，股骨頭外表部分置換。禁忌證：關(guān)節(jié)強(qiáng)直、密集的異位骨形成、明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)陷，病態(tài)肥胖等限制髖關(guān)節(jié)頭臼別離狀態(tài)為禁忌證7。并發(fā)癥：因牽引床的立柱引起的陰部神經(jīng)及會(huì)陰損傷，牽引所致的坐骨或股神經(jīng)

4、損傷，間室綜合征，多能在13周內(nèi)恢復(fù)。Sapsn8統(tǒng)計(jì)了22年中的1000例病人，并發(fā)癥從最初的15下降到目前的05，多是與長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)有關(guān)的神經(jīng)影響和腹腔內(nèi)滲液。嚴(yán)重者為器械操作引起的軟骨損傷，還有股骨頸骨折，股骨頭壞死等。多發(fā)生在牽引設(shè)備開展的早期階段。Griffin9等采取了試驗(yàn)性牽引及量化牽引方法，治療640例病人，總的并發(fā)癥為16，沒有嚴(yán)重及長(zhǎng)期的并發(fā)癥，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡可以平安開展。2髖關(guān)節(jié)損傷的診治21髖臼唇損傷髖臼唇是附著在髖臼軟骨邊緣一個(gè)三角形的纖維軟骨，它的作用是加深髖臼窩，維持股骨頭在骨性髖臼內(nèi)的穩(wěn)定性。創(chuàng)傷，股髖撞擊癥，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，發(fā)育異常和關(guān)節(jié)退變均為其明確的損傷病因。髖臼唇

5、撕裂最常見于前側(cè)，好發(fā)于突然轉(zhuǎn)身或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，常合并與其相連的髖臼和股骨頭的關(guān)節(jié)軟骨的損傷10。RI的應(yīng)用雖大大進(jìn)步了髖臼唇損傷的診斷程度，但RI對(duì)髖臼唇損傷診斷的敏感性并不高，對(duì)影像學(xué)檢查陰性的病人，不能排除可以被關(guān)節(jié)鏡診治的重要的關(guān)節(jié)內(nèi)病變11、12。Brue13應(yīng)用骨閃爍掃描方法發(fā)如今髖臼上部或上中部邊緣的99TDP吸收延遲是髖臼唇撕裂的特征，陰性那么缺少這種特征。超聲亦可用以診斷，特別是對(duì)于兒童患者。那些有慢性腹股溝區(qū)、下背部疼痛特別是有急性創(chuàng)傷史的病人，應(yīng)高度疑心髖臼唇損傷，有疼痛的臨床表現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈曲、外展、外旋(FABER)試驗(yàn)陽(yáng)性的病人，應(yīng)建議先行磁共振關(guān)節(jié)造影，如有

6、陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)行關(guān)節(jié)鏡檢查12。近來(lái)有證據(jù)說(shuō)明：髖臼唇撕裂最常發(fā)生在無(wú)血管的軟骨組織邊緣，不能用保守的方法治愈14、15。髖臼唇撕裂的關(guān)節(jié)鏡的治療包括清創(chuàng)術(shù)及修復(fù)術(shù)。髖臼唇構(gòu)造具有重要的功能，因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)防止過(guò)多的切除。22軟骨的損傷軟骨損傷的早期診斷和治療非常重要。軟骨損傷的程度，特別是在髖臼側(cè)的軟骨喪失和髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后不良結(jié)果之間存在互相關(guān)系。在軟骨損傷的治療中，小的損傷與大范圍的全層損傷應(yīng)區(qū)別對(duì)待。對(duì)于小片軟骨損傷，可以用切割器械或射頻鑿修切，大片損傷或全層剝脫的軟骨，需先清創(chuàng)，然后將其復(fù)位固定到骨骼上。如系大塊或全層軟骨缺失，就要對(duì)軟骨下的骨床行微骨折治療或軟骨移植。23股骨頭韌帶損傷股骨頭

7、韌帶的損傷是髖關(guān)節(jié)疼痛原因，也是關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)證。鏡下的病理學(xué)改變分為：股骨頭韌帶撕裂和肥大。Gray16把股骨頭韌帶撕裂傷分為3型，即完全斷裂型、部分?jǐn)嗔研?、退變型。股骨頭韌帶損傷的分型對(duì)預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。治療包括：韌帶清創(chuàng)術(shù)或肥大韌帶整修術(shù)。24關(guān)節(jié)囊松弛關(guān)節(jié)囊松弛并不常見，多見于創(chuàng)傷病人。目前的治療方法有關(guān)節(jié)囊折疊術(shù)和熱重建術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊的熱重建術(shù)仍存在爭(zhēng)議，原因在于既往肩關(guān)節(jié)松弛病人用同樣的方法其療效不佳。肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)畢竟存在差異，前者側(cè)重于靈敏性，而后者側(cè)重于負(fù)重，且有強(qiáng)大的關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶支持。Philippn17成功進(jìn)展了髖關(guān)節(jié)囊熱重建術(shù)。手術(shù)方法是：定位關(guān)節(jié)囊的多余區(qū)域，可

8、彎曲的射頻探針穿過(guò)軟組織到部分區(qū)域，留下表層的安康組織，對(duì)內(nèi)層的部分區(qū)域進(jìn)展燒灼，防止在關(guān)節(jié)囊的同一部位行過(guò)高溫和過(guò)久的燒灼，保存的大部分關(guān)節(jié)囊組織的外表皺縮可使關(guān)節(jié)穩(wěn)定。髖關(guān)節(jié)囊的熱重建術(shù)臨床效果初顯，Philippn17對(duì)病人進(jìn)展了6a的隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。3股髖撞擊癥(FerlaetabularIpingeent，F(xiàn)AI)FAI是由于髖臼或股骨近端，或兩者兼有的形態(tài)學(xué)異常，而發(fā)生在股骨近端和髖臼邊緣之間的橋接沖突。這種重復(fù)的機(jī)械性接觸常常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)期間，特別在關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)旋時(shí)，導(dǎo)致髖臼唇病變，甚至與其毗連的髖臼軟骨的損傷14、18。Tanzer19指出前部的股髖撞擊是髖關(guān)節(jié)疾病的常見病因，其繼發(fā)

9、于來(lái)自握槍樣畸形的股骨上端的補(bǔ)償缺乏。重復(fù)的前髖部撞擊導(dǎo)致了腹股溝區(qū)疼痛，髖臼唇損傷，髖臼關(guān)節(jié)軟骨破壞及最終的關(guān)節(jié)炎等一系列損害。有臨床證據(jù)說(shuō)明股髖撞擊癥是早期A開展的一個(gè)病理因素。通過(guò)髖關(guān)節(jié)前后位、蛙位、側(cè)位的X線片可以明確FAI的診斷。但FAI在沒有經(jīng)歷的醫(yī)生看來(lái)X線片往往是正常的，其實(shí)仔細(xì)分析可以看到頭頸連接處前外側(cè)的隆起，就象生長(zhǎng)線的延續(xù)，Sapsn20描繪了這種明顯的形態(tài)學(xué)異常。臨床工作者進(jìn)步對(duì)FAI的認(rèn)識(shí)。FAI可分為凸輪性和夾持樣撞擊，前者多發(fā)生在年輕男性運(yùn)發(fā)動(dòng)，后者見于運(yùn)動(dòng)活潑的中年女性。股髖撞擊癥外科治療的目的是增加髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的空間，去除髖臼邊緣與股骨頭之間的橋接沖突。治療方

10、式除有切開手術(shù)外，近期有學(xué)者開展了關(guān)節(jié)鏡下的直視手術(shù)。4發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DevelpentalDysplasiaftheHip，DDH)先天性髖關(guān)節(jié)脫位(HD)是一種多見的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)遺傳性疾病，因其一定的遲發(fā)性及表型異質(zhì)性被稱為“發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。髖臼的病理形態(tài)變化表現(xiàn)為髖臼變淺、臼緣缺損、形態(tài)由杯狀變?yōu)榈位蛉切?、髖臼唇內(nèi)翻等。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.關(guān)節(jié)鏡的一個(gè)明確的適應(yīng)證是治療輕度DDH患者繼發(fā)的關(guān)節(jié)改變，如關(guān)節(jié)鏡下撕裂髖臼唇塑形，股骨頭韌帶清創(chuàng)，骨軟骨缺失治療，游離體取出等，可減輕機(jī)械性病癥。已行髖臼擴(kuò)大，再定位，切開復(fù)位，股骨近端截骨，腱切斷術(shù)的術(shù)后患者，可治療其繼發(fā)的手術(shù)損

11、傷，評(píng)價(jià)其術(shù)后效果21。arthy22報(bào)告了大量髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的病人治療的良好結(jié)果，這些病人常有繼于軟骨缺失的髖臼唇撕裂。治療過(guò)度增生肥厚的髖臼唇，撕裂部分應(yīng)小心切除，留下大部分髖臼唇組織，因?yàn)轶y臼頂蓋需要它的支持功能。于兒童期發(fā)病的其它疾病，如LeggalvePerthes并股骨骨骺脫離(slippedapitalferalepiphysis，SFE)也合適關(guān)節(jié)鏡治療23。5股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死的治療方法多種多樣。如介入治療、髓芯減壓、帶血管蒂骨移植，適用于Fiat期患者。如不曾治療，疾病的進(jìn)展常常需要股骨頭置換。關(guān)節(jié)鏡是一種微侵入、效果良好的關(guān)節(jié)保存手術(shù)，在有機(jī)械病癥的年輕病人

12、和早期的股骨頭缺血性壞死，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡觀察股骨頭關(guān)節(jié)外表的損傷情況，不僅可以理解股骨頭關(guān)節(jié)軟骨是否有斷裂、塌陷，還可以判斷股骨頭缺血壞死的程度，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，并根據(jù)鏡下所見作相應(yīng)的處理，使術(shù)后疼痛病癥緩解21。并可在直視下準(zhǔn)確的進(jìn)展游離體摘除，滑膜炎，軟骨、髖臼唇損傷的清理。此外，在進(jìn)展上述治療同時(shí)可行股骨頭髓芯減壓治療。6髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(stearthritis，A)A是指人體中軸關(guān)節(jié)及外周關(guān)節(jié)最常見的退行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)展性變性和消失、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)的反響性變化為病理特點(diǎn)的疾玻包括生化、遺傳及后天性異常的多種因素都會(huì)導(dǎo)致A。髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的A的發(fā)病機(jī)理已經(jīng)明確，人們也一

13、直在探究原發(fā)性髖關(guān)節(jié)A關(guān)節(jié)退變的病理機(jī)理。研究說(shuō)明：FAI是多數(shù)非發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的早期A進(jìn)展的一個(gè)發(fā)病機(jī)理18。另外，關(guān)節(jié)軟骨、髖臼唇損傷如持續(xù)存在多年，不可防止的會(huì)開展為A，對(duì)這些病變?cè)缙谟行У闹委熆梢苑乐侮P(guān)節(jié)進(jìn)一步退變，演變?yōu)榻K末期A。A的關(guān)節(jié)鏡治療，即對(duì)關(guān)節(jié)行灌洗和軟骨、骨贅清理，游離體摘除等。清理術(shù)去除了加重關(guān)節(jié)退變的機(jī)械因素及關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性介質(zhì)，可能是其治療作用的理論根據(jù)。對(duì)于年輕病人，關(guān)節(jié)鏡治療無(wú)疑會(huì)推延關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，從而在一定程度上防止了關(guān)節(jié)置換后的翻修。此外，關(guān)節(jié)鏡對(duì)化膿性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、骨軟骨瘤、滑膜瘤、病癥性皺襞、異物等髖關(guān)節(jié)病變顯示了微侵襲外科的優(yōu)勢(shì)。髖關(guān)節(jié)鏡必將在

14、將來(lái)的外科治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。參考文獻(xiàn)：1IlizaliturriV,anginG,ValerFS,etal.HiparthrspyftheentralandperipheralpartentsbythelateralapprahJ.HipArthrspy,2022,20:3236.2asnJB,arthyJ,DnnellJ.etal.Hiparthrspy:surgialapprah,psitining,anddistratinJ.linialrthp,2022,(1):2937.3ElsaidiGA,RuhDS,KuzaK,etal.pliatinsassiatedithtrati

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