醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系

1、-可編輯修改-。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量 管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管 （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主 任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工 作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量管理委員下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理辦公 室，醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室是醫(yī)療質(zhì)量管理的主要負(fù)責(zé)者，護(hù) 理部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如 1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思 想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī) 療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、

2、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定 各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。 及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù) 理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。-可編輯修改-。2醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé) 療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān) 醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛 主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)?？剖沂轻t(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科 室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù) 士長(zhǎng)和其他

3、中級(jí)以上職稱相關(guān)人員 3-5 人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室 （3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì) （三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú) 立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù) 水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，-可編輯修改-。 診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī) 療質(zhì)量控制的 正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （3）門診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。2病房住院醫(yī)師（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處 重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

4、（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人 24 小時(shí)、 危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診 （4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢 3病房主治醫(yī)師-可編輯修改-。（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī) 師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查 除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查 房?jī)?nèi)容要求有：診斷 及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的 （3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向 （4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院 病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院 3 天未能

5、確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng) 及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任 請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理 標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案 4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制 -可編輯修改-。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師 執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次 查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查 （4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng) 有：診斷及其診斷依據(jù)； 鑒別診斷；治療原則； 有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確 當(dāng)前的主要問(wèn)題；解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論 或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申 請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（