職業(yè)衛(wèi)生檔案指南模板

1、 職業(yè)衛(wèi)生檔案表01單位概況單位名稱：編號：_批準(zhǔn)： 審核： 編制： 編制日期： 年 月 日說明：簡要介紹單位地理位置、生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)規(guī)模、產(chǎn)品產(chǎn)量、副產(chǎn)品等。表02 職工接觸職業(yè)病危害因素統(tǒng)計表（年度報表）填報單位（蓋章）： 編號：_單位職工人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)總?cè)藬?shù)在冊非在冊在冊職工非在冊職工小計化學(xué)物質(zhì)粉塵噪聲放射線高溫高頻微波其它小計化學(xué)物質(zhì)粉塵噪聲放射線高溫高頻微波其它合計男女合計男女合計男女合計男女合計男女總計合計男女批準(zhǔn)：審核：編制：編制日期：年月日說明： 1、統(tǒng)計時間：每年統(tǒng)計一次，每年以12月工資表（在冊、非在冊）人數(shù)為準(zhǔn)；2、在冊職工：指調(diào)查時在編的本單位在崗職工；非

2、在冊職工：指調(diào)查時在崗的其他從業(yè)職工、勞務(wù)派遣職工；3、接觸職業(yè)病危害人數(shù)：在崗接觸一種或一種以上職業(yè)病危害因素的實際人數(shù)。表02a職工接觸職業(yè)病危害因素統(tǒng)計表（表間數(shù)據(jù)關(guān)系）單位職工人數(shù)接觸職業(yè)病危害人數(shù)總?cè)藬?shù)在冊非在冊在冊在崗職工非在冊在崗職工合計化學(xué)物質(zhì)粉塵噪聲放射線高溫高頻微波其它合計化學(xué)物質(zhì)粉塵噪聲放射線高溫高頻微波其它合計A1B1C1D1E1F1G1H1I1J1K1L1M1N1O1P1Q1R1S1男A2B2C2D2E2F2G2H2I2J2K2L2M2N2O2P2Q2R2S2女A3B3C3D3E3F3G3H3I3J3K3L3M3N3O3P3Q3R3S3合計A4B4C4D4E4F4G4

3、H4I4J4K4L4M4N4O4P4Q4R4S4男A5B5C5D5E5F5G5H5I5J5K5L5M5N5O5P5Q5R5S5女A6B6C6D6E6F6G6H6I6J6K6L6M6N6O6P6Q6R6S6合計A7B7C7D7E7F7G7H7I7J7K7L7M7N7O7P7Q7R7S7男A8B8C8D8E8F8G8H8I8J8K8L8M8N8O8P8Q8R8S8女A9B9C9D9E9F9G9H9I9J9K9L9M9N9O9P9Q9R9S9合計A10B10C10D10E10F10G10H10I10J10K10L10M10N10O10P10Q10R10S10男A11B11C11D11E11F11G1

4、1H11I11J11K11L11M11N11O11P11Q11R11S11女A12B12C12D12E12F12G12H12I12J12K12L12M12N12O12P12Q12R12S12總計合計A13B13C13D13E13F13G13H13I13J13K13L13M13N13O13P13Q13R13S13男A14B14C14D14E14F14G14H14I14J14K14L14M14N14O14P14Q14R14S14女A15B15C15D15E15F15G15H15I15J15K15L15M15N15O15P15Q15R15S15En+Fn+Gn+Hn+In+Jn+Kn Dn ； Mn

5、+Nn+On+Pn+Qn+Rn+Sn Ln；A1 = A2+A3；B1 = B2+B3；C1 = C2+C3；D1 = D2+D3；E1 = E2+E3 S13 = S14+S15；A1 = B1+C1；A2 = B2+C2；A3 = B3+C3；A4 = B4+C4；A5 = B5+C5 A15 = B14+C15；B1 = B2+B3 D1E1+F1+G1+H1+I1+J1+K1；B4 = B5+B6D4E4+F4+G4+H4+I4+J4+K4B13 = B14+B15D13E13+F13+G13+H13+I13+J13+K13；B2 D2E2+F2+G2+H2+I2+J2+K2B14D1

6、4E14+F14+G14+H14+I14+J14+K14；B3 D3E3+F3+G3+H3+I3+J3+K3B15D15E15+F15+G15+H15+I15+J15+K15；C1 = C2+C3 L1M1+N1+O1+P1+Q1+R1+S1；C4 = C5+C6L4M4+N4+O4+P4+Q4+R4+S4C13 = C14+C15L13M13+N13+O13+P13+Q13+R13+S13；C2 L2M2+N2+O2+P2+Q2+R2+S2C14L14M14+N14+O14+P14+Q14+R14+S14；C3 L3M3+N3+O3+P3+Q3+R3+S3C15L15M15+N15+O15+

7、P15+Q15+R15+S15；A13= B13+C13 = A14+A15 = A1+A4+A7+A10；A14= B14+C14 = A2+A5+A8+A11；A15= B15+C15 = A3+A6+A9+A12。表 02b 職工接觸職業(yè)病危害因素統(tǒng)計表（樣表）填報單位（蓋章）：公司 編號：_單位職工人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)總?cè)藬?shù)在冊非在冊在冊職工非在冊職工人數(shù)化學(xué)物質(zhì)粉塵噪聲放射線高溫高頻微波其它人數(shù)化學(xué)物質(zhì)粉塵噪聲放射線高溫高頻微波其它公司行政部室合計200200020000000020000000000男170170170170女30303030煉油部合計850799517002

8、46001002020019951515111男650600506002251281162010050505010女2001991100288194991111化工部合計155014995112341010786700019951000000男13501300501100890574510050女20019911341202122991滌綸部合計381037101003500012002800000210100001000000男32103160503000100027001605050女60055050500200100505050腈綸部合計2544244410023000183570000

9、014410000360000男2171212150200016006001215034女3733235030023510023502塑料部合計155014995113005266000000199510000000男1350130050120045055010050女20019911007650991公司總計合計10504101513539700244313360020200115135351511470000男89018651250860022371933811620751250505094女160315001031100259421944001031153批準(zhǔn)： 審核： 編制： 編制日期

10、：XXXX年XX月XX日表 03 職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員情況表（年度報表）填報單位（蓋章）：編號：_機(jī)構(gòu)名稱年度衛(wèi)生醫(yī)師技師工程師其他工人備注高級中級初級高級中級初級高級中級初級高級中級初級批準(zhǔn)： 審核： 編制： 說明： 1機(jī)構(gòu)名稱填寫職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門或職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱； 2本表統(tǒng)計內(nèi)容包括職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)人員，每年統(tǒng)計一次，以11月工資表（在冊、非在冊）人數(shù)為準(zhǔn)； 3需要說明的內(nèi)容在備注欄內(nèi)填寫。表 04 平面布置圖單位名稱：編號：_批準(zhǔn)： 審核： 編制： 編制日期： 年 月 日說明：1繪制單位所在區(qū)域的方位，長年主導(dǎo)風(fēng)向，主要交通干道（含鐵路）；2 標(biāo)出

11、單位（含二級單位）名稱，生產(chǎn)裝置名稱，輔助生產(chǎn)裝置名稱；3 油田企業(yè)可根據(jù)實際情況繪制不同地區(qū)的平面布置圖。表 05工藝流程圖單位名稱：編號：_批準(zhǔn)： 審核： 編制： 編制日期： 年 月 日說明：繪制主要生產(chǎn)工藝方塊圖，標(biāo)出在工藝過程中所產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素。表 06 工作場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測點分布圖單位名稱：編號：_批準(zhǔn)： 審核： 編制： 編制日期： 年 月 日表 07接觸職業(yè)病危害因素職工統(tǒng)計匯總表（年度報表）填報單位（蓋章）：編號：_序號化學(xué)物質(zhì)粉 塵噪聲高溫射線其他名稱工作場所數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)名 稱工作場所數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)工作場所數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)工作場所數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)工作場所數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)

12、名稱工作場所數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)批準(zhǔn)：審核：編制：編制日期：年月日表 07接觸職業(yè)病危害因素職工統(tǒng)計匯總表（樣表）填報單位（蓋章）：公司編號：_序號化學(xué)物質(zhì)粉 塵噪聲高溫射線其他名稱工作場所數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)名 稱工作場所數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)工作場所數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)工作場所數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)工作場所數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)名稱工作場所數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)甲苯320172丁二烯2911303糠醛212838抽余油5123149苯乙烯3416160環(huán)己烷4463174異丁烯5434166異戊二烯4273100氯甲烷4273100批準(zhǔn)：審核：編制：編制日期：XXXX年XX月XX日表 08職業(yè)病危害因素分布統(tǒng)計匯總表單位名稱：編號：_序號

13、職業(yè)病危害因素名稱分布工作場所名稱工作場所數(shù)備注批準(zhǔn)：審核：編制：編制日期：年月日表08a職業(yè)病危害因素分布統(tǒng)計匯總表（樣表）單位名稱：編號：_序號職業(yè)病危害因素名稱分布工作場所名稱工作場所數(shù)備注1甲苯烯烴車間、檢驗中心、電儀車間32丁二烯烯烴車間、順丁車間、丁苯車間、罐區(qū)車間、檢驗中心、電儀車間63糠醛烯烴車間、電儀車間24抽余油順丁車間、聯(lián)合車間、罐區(qū)車間、檢驗中心、電儀車間55苯乙烯丁苯車間、檢驗中心、電儀車間36環(huán)己烷丁苯車間、罐區(qū)車間、檢驗中心、電儀車間47異丁烯丁基車間、聯(lián)合車間、罐區(qū)車間、檢驗中心、電儀車間58異戊二烯丁基車間、罐區(qū)車間、檢驗中心、電儀車間49氯甲烷丁基車間、罐區(qū)

14、車間、檢驗中心、電儀車間4批準(zhǔn)：審核：編制：編制日期：XXXX年XX月XX日表 09 工作場所監(jiān)測結(jié)果匯總表（季度報表）填報單位（蓋章）：編號：_單位名稱職業(yè)病危害因素名稱崗位監(jiān)測點職業(yè)接觸限值備注應(yīng)測實測監(jiān)測率%合格合格率%應(yīng)測實測監(jiān)測率%合格合格率%MAC/(mg/m3)PC-TWA/(mg/m3)PC-STEL/(mg/m3)超限倍數(shù)批準(zhǔn)：審核：編制：編制日期：年月日說明：職業(yè)病危害因素包括化學(xué)有害因素、粉塵、物理因素等；表 10 工作場所化學(xué)有害因素、粉塵超標(biāo)崗位匯總表（季度報表）填報單位（蓋章）：編號：_單位名稱工作場所崗位及監(jiān)測點職業(yè)病危害因素名稱測定結(jié)果超標(biāo)倍數(shù)職業(yè)接觸限值備注C

15、MAC/(mg/m3)CTWA/(mg/m3)CSTEL/(mg/m3)超限倍數(shù)MAC(mg/m3)PC-TWA(mg/m3)PC-STEL(mg/m3)最大超限倍數(shù)批準(zhǔn)：審核：編制：編制日期：年月日表 11工作場所噪聲監(jiān)測超標(biāo)崗位匯總表（季度報表）填報單位（蓋章）：編號：_單位名稱工作場所崗位8h等效連續(xù)A聲級測定結(jié)果/dB(A)A聲級最高峰值/dB(A)護(hù)耳器聲衰減/dB(A)管理措施合格情況備注批準(zhǔn)： 審核： 編制： 編制日期： 年 月 日說明：護(hù)耳器聲衰減(dB)是指在護(hù)耳產(chǎn)品說明書提供的值。表 12 工作場所化學(xué)有害因素、粉塵監(jiān)測結(jié)果報告表單位名稱：編號：_工作場所崗位及監(jiān)測點職業(yè)病

16、危害因素名稱測定結(jié)果(mg/m3)合格情況職業(yè)接觸限值CMAC/(mg/m3)CTWA/(mg/m3)CSTEL/(mg/m3)超限倍數(shù)MAC/(mg/m3)PC-TWA/(mg/m3)PC-STEL/(mg/m3)最大超限倍數(shù)批準(zhǔn)： 審核： 編制： 編制日期： 年 月 日說明：合格點、合格場所寫“”，不合格寫“”表 13工作場所噪聲監(jiān)測結(jié)果報告表單位名稱：編號：_工作場所崗位及監(jiān)測點崗位8h等效連續(xù)A聲級測定結(jié)果/dB(A)監(jiān)測點A聲級測定結(jié)果/dB(A)合格情況備注批準(zhǔn)：審核：編制：編制日期：年月日說明：1 合格崗位寫“”，不合格寫“”；表 14 高溫作業(yè)監(jiān)測結(jié)果報告表單位名稱：編號：_工

17、作場所工作地點測量日期測量時氣象條件接觸時間率（%）WBGT指數(shù)（）職業(yè)接觸限值（）合格情況備注溫度/相對濕度/%批準(zhǔn)： 審核： 編制： 編制日期： 年 月 日說明： 1合格寫“”，不合格寫“”； 2 在熱強(qiáng)度變化較大的工作場所，應(yīng)填報時間加權(quán)平均WBGT指數(shù)；表 15 高頻輻射監(jiān)測結(jié)果報告表單位名稱：編號：_工作場所監(jiān)測點應(yīng)測點數(shù)實測點數(shù)測定總次數(shù)測定結(jié)果合格點數(shù)點合格率%職業(yè)接觸限值備注電場強(qiáng)度（V/m）磁場強(qiáng)度（A/m）最高最低平均最高最低平均批準(zhǔn)： 審核： 編制： 編制日期： 年 月 日表 16 微波輻射監(jiān)測結(jié)果報告表單位名稱：編號：_工作場所監(jiān)測點應(yīng)測點數(shù)實測點數(shù)測定總次數(shù)測定結(jié)果（

18、Wh/cm2）合格率/%職業(yè)接觸限值備注最高最低平均批準(zhǔn)： 審核： 編制： 編制日期： 年 月 日表 17 職業(yè)健康檢查統(tǒng)計表（年度報表）填報單位（蓋章）：編號：_單位監(jiān)護(hù)類別職工人數(shù)應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)受檢率/%接觸化學(xué)物質(zhì)接觸粉塵接觸噪聲接觸射線接觸其他（高溫等）應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)受檢率/%應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)受檢率/%應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)受檢率/%應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)受檢率/%應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)受檢率/%合計批準(zhǔn)：審核：編制：編制日期：年月日說明：1 監(jiān)護(hù)類別選擇：上崗、在崗、離崗、應(yīng)急；2人數(shù)應(yīng)包括在冊和非在冊人數(shù)，但應(yīng)注明；3 受檢率：保留小數(shù)點后1位。表 18 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果處理報告表（年度報表

19、）填報單位（蓋章）：編號：_部門工號姓名性別年齡工齡工種接觸職業(yè)病危害因素監(jiān)護(hù)類別主要異常指標(biāo)與處理意見批準(zhǔn)：審核：編制：編制日期：年月日說明：1 本表根據(jù)職業(yè)健康檢查單位統(tǒng)計結(jié)果填報； 2 本表記錄內(nèi)容為職業(yè)健康檢查結(jié)果異常與職業(yè)危害因素有關(guān)的職工處理情況；3 主要異常指標(biāo)與處理意見：復(fù)查、職業(yè)禁忌；4 監(jiān)護(hù)類別：上崗、在崗、離崗、應(yīng)急。表18a 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果處理報告表（樣表）填報單位（蓋章）：公司 編號：_部門工號姓名性別年齡工齡工種接觸職業(yè)病危害因素監(jiān)護(hù)類別主要異常指標(biāo)與處理意見化工一廠裂解080082王男4223操作工苯、烯烴、硫化氫、噪聲在崗高頻聽力損失 ,復(fù)查?；ひ粡S裂解

20、080093王男5437操作工苯、烯烴、硫化氫、噪聲在崗癲癇,職業(yè)禁忌證?；ひ粡S裂解080094王男3114操作工苯、烯烴、硫化氫、噪聲在崗白細(xì)胞低 ,復(fù)查?；ひ粡S裂解080095何男3112操作工苯、烯烴、硫化氫、噪聲在崗白細(xì)胞低 ,復(fù)查?；ひ粡S高壓080113安男4832操作工高溫、噪聲、射線在崗高頻聽力損失 ,復(fù)查?；ひ粡S高壓080118楊男3920操作工高溫、噪聲、射線在崗白內(nèi)障，職業(yè)禁忌證。橡膠事業(yè)部烯烴車間080151魏男3317操作工丁二烯、乙腈在崗高頻聽力損失 ,復(fù)查。橡膠事業(yè)部烯烴車間080224胡男4527操作工丁二烯、乙腈在崗白細(xì)胞低 ,復(fù)查。橡膠事業(yè)部烯烴車間0

21、80233陳男3717操作工丁二烯、乙腈在崗白細(xì)胞低 ,復(fù)查。橡膠事業(yè)部烯烴車間080234郝男5236操作工丁二烯、乙腈在崗白細(xì)胞低,復(fù)查。主管： 審核： 填表： 填表日期：XX年XX月XX日表 19 職業(yè)病登記表（季度報表）填報單位（蓋章）： 編號：_單位姓名性別出生日期工種職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害因素診斷轉(zhuǎn)歸現(xiàn)工作場所備注名稱時間工齡單位日期批準(zhǔn)： 審核： 編制： 編制日期： 年 月 日說明：1轉(zhuǎn)歸欄，選擇“痊愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡”填寫；2 無職業(yè)病則零報告；3 非在冊職工需在備注欄注明。表 20 職業(yè)禁忌登記表（年度報表）填報單位（蓋章）： 編號：_部門工作場所姓名性別出生日期工種接觸

22、職業(yè)病危害因素名稱所禁忌的作業(yè)職業(yè)禁忌診斷對其處理情況備注名稱單位日期批準(zhǔn)： 審核： 編制： 編制日期： 年 月 日說明：處理情況，指根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等要求對職業(yè)禁忌的處理情況。表 21職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施一覽表（年度報表）填報單位（蓋章）：編號：_項目(裝置)名稱工作場所防護(hù)設(shè)施竣工年月投資/萬元職業(yè)病危害因素名稱控制效果使用情況維修情況名稱數(shù)量批準(zhǔn)：審核：編制：編制日期：年月日說明：1 使用情況選擇：常用、不常用、不用； 2 維修情況選擇：定期, 不定期, 無；表 22 建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”登記表（年度報表）填報單位（蓋章）：編號：_建設(shè)項目概況建設(shè)項目名稱：_；類別：新建

23、（）、改建（）、擴(kuò)建（）；總投資：_ 萬元；建設(shè)工期_年起_年止；主要職業(yè)病危害因素_。備注可行性研究報告批復(fù)衛(wèi)生行政部門審查意見職業(yè)病危害預(yù)評價職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施設(shè)計審查職業(yè)病危害控制效果評價及竣工驗收批準(zhǔn)：審核：編制：編制日期：年月日說明：1 類別用“”表示；2 填寫主要審查意見和批復(fù)文號；表 23 職業(yè)衛(wèi)生隱患及治理情況登記表（年度報表）填報單位（蓋章）：編號：_工作場所生產(chǎn)裝置名稱隱患位置隱患內(nèi)容投入資金/萬元治理日期治理情況及防護(hù)措施項目負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)： 審核： 編制： 編制日期： 年 月 日附錄C:體檢用表格式姓名_單位_單位電話_工號_編號_填表日期_類別： 上 崗 前（） 在崗期間（

24、 ） 離 崗 時（ ）職 業(yè) 健 康 檢 查 表中國石油化工股份有限公司監(jiān)制姓 名：_性 別：_身份證號碼：_婚姻狀況：_總 工 齡：_接害工齡：_毒害種類和名稱：受檢人簽名用人單位簽章 年月日年月日職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期工作單位基層單位工種有害因素防護(hù)措施一、既往病史_二、急慢性職業(yè)病史病名：_診斷日期：_診斷單位：_是否痊愈：_病名：_診斷日期：_診斷單位：_是否痊愈：_三、月經(jīng)史（初潮停經(jīng)年齡） 四、生育史：現(xiàn)有子女_人，流產(chǎn)_次，早產(chǎn)_次， 死產(chǎn)_次，異常胎_次五、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸_支/天、共_年； 不飲酒，偶飲酒，經(jīng)常飲_ml/日、共_年；六、其他七、癥狀項

25、 目年 月 日 項 目年 月 日 1.頭痛35.氣短2.頭（暈）昏36.胸悶3.眩暈37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.嗜睡39.咳痰6.多夢40.咯血7.記憶力減退41.哮喘8.易激動42.心悸9.疲乏無力43.心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47.嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.視力下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮膚搔癢24.流涕58.皮疹25.耳鳴59.浮腫26.耳聾60.脫發(fā)27

26、.口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.動作不靈活30.牙齒松動64.月經(jīng)異常31.刷牙出血65.32.口腔異味66.33.口腔潰瘍67.34.咽痛醫(yī)師簽名*有上述癥狀用“”表示，無癥狀用“”表示八、體征項目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注一般情況一般情況脈率次/分血壓mmHg五官視力裸視力矯正晶體眼底外耳聽力左右鼻口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾項目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運動感覺異常三顫病理反射其他九、化驗及其它檢查項目化驗結(jié)果化驗醫(yī)師（簽章）備注血白細(xì)胞109/L中性 淋巴 單核 紅細(xì)胞1012/L血紅蛋白

27、g/L血小板109/L尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功能ALTHBsAg乙肝二對半胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖聽、視覺誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘錳氟血：鉛尿：-氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿：2微球蛋白全血：膽堿酯酶（u）肺功能FVC FEV1 FEV1/FVC 化驗及其它檢查報告粘貼處：職業(yè)健康檢查結(jié)論 主管醫(yī)師簽名 承檢單位（簽章） 年 月 日附錄D:職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)檔案單位名稱： 編號：_參加單位：教育培訓(xùn)內(nèi)容：組織培訓(xùn)部門：授 課 人： 實施日期：簽到表序號姓名（簽字）成績說明：簽到名單可附后。附錄E:個體防護(hù)用品發(fā)放登記檔案單位名稱：編號：_個體防護(hù)用品名稱： 規(guī)格型

28、號：生產(chǎn)廠家： 批號或合格證號：有效期： 領(lǐng)用日期：批準(zhǔn)： 審核： 編制：領(lǐng)用登記表序號領(lǐng)用人(簽字)數(shù)量說明：本表所填個體防護(hù)用品指中國石油化工有限公司個體防護(hù)用品配備管理規(guī)定中所列防護(hù)用品。附錄F: 放射防護(hù)檔案（一）放射工作單位基本情況單位名稱：單位地址：郵政編碼:電話號碼: 傳真號碼:法人代表：主管負(fù)責(zé)人：放射工作負(fù)責(zé)人： 安全防護(hù)負(fù)責(zé)人：放射防護(hù)預(yù)評價文件:審批時間：放射防護(hù)設(shè)施驗收文件:驗收時間：輻射安全許可證: 編號： 有效時間：單位輻射安全管理機(jī)構(gòu)：放射性同位素應(yīng)用類型概況：序號應(yīng)用類型應(yīng)用數(shù)量應(yīng)用用途目前狀況密封放射源安裝、貯存情況序號核素名稱出廠活度出廠日期放射源編碼（12

29、位）安裝或貯存位置放射工作單位基本情況填寫說明1.申報單位詳細(xì)名稱按照單位的公章詳細(xì)填寫，不能填寫簡稱。2.法定代表人填入申報單位的法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)姓名。3.申報單位地址按單位所在地市、縣(市、區(qū))及街道名稱、門牌號碼等詳細(xì)填寫。4.放射防護(hù)預(yù)評價文件、放射防護(hù)設(shè)施驗收、輻射安全許可證這三項指標(biāo)主要是指申報單位是否依法在衛(wèi)生行政主管部門辦理了相應(yīng)的放射衛(wèi)生“三同時”手續(xù)。有則填寫“1”，然后填寫辦理日期，沒有則填寫“0”。5.應(yīng)用類型：填寫密封放射源。放射源主要應(yīng)用用途如下表：應(yīng)用類型主要應(yīng)用用途密封放射源(1、2類)工業(yè)探傷放射源(伽瑪探傷)密封放射源(3、4、5類)厚度測量儀、料

30、位計、挖泥機(jī)、測井儀、移動式測量儀表（如濕度計、密度計）、靜電消除儀、熒光分析儀、電子浮獲裝置、刻度/校準(zhǔn)源等密封放射源(其它)以上各類不包括的其它密封放射源6.放射工作單位基本情況填寫事項：根據(jù)各單位分工，由相應(yīng)的安全、環(huán)保、職業(yè)衛(wèi)生等部門負(fù)責(zé)填寫。（二）放射源登記表（年度報表）填報單位（蓋章）：編號：_序號核素名稱出廠活度/Bq出廠日期生產(chǎn)廠家源外形尺寸標(biāo)號放射源編碼（12位）半衰期/年用途所在裝置或場所（移動使用的源庫位置）設(shè)備使用情況源庫情況備注批準(zhǔn)： 審核： 編制： 編制日期： 年 月 日說明：1 一個放射源一行記錄； 2 核素名稱用漢字和核素符號填寫。如：鈷60，Co-60 ； 3

31、 “出廠活度”指出廠時所標(biāo)明的活度（換算公式：1居里（Ci）3.71010貝可（Bq）； 4 源外形尺寸填寫源本體形狀和尺寸。如：圓柱體，810mm，立方體，222mm；5 標(biāo)號為生產(chǎn)單位刻印在源本體或包殼上的編號；6 放射源編碼由12位數(shù)字和字母組成，分別表示生產(chǎn)單位（或生產(chǎn)國）、出廠年份、核素代碼、產(chǎn)品序列號、放射源類別等內(nèi)容。每個放射源具有唯一編碼；7 “用途”指所使用的放射性同位素的用途，如測井、探傷、料位計、密度計、測厚計和醫(yī)用等； 8 “所在裝置或場所”一欄，固定源要填寫裝置名稱設(shè)備號及位號，移動放射源填寫源庫位置名稱; 9 “設(shè)備使用情況”指目前該放射性同位素運行情況，如正常使用

32、、閑置、待報廢或報廢等； 10 “源庫情況”填寫源庫的狀況，如無源庫填無。（三）射線裝置登記表（年度報表）填報單位（蓋章）： 編號：_序號射線裝置名稱型號額定管電壓/kV用途生產(chǎn)廠家購入日期所在工作場所名稱設(shè)備使用情況備注批準(zhǔn)：審核：編制：編制日期：年月日說明：1 “額定管電壓”指X射線機(jī)的額定管電壓； 2 “用途”指所使用的射線裝置的用途，如探傷和醫(yī)用等； 3 “設(shè)備使用情況”指目前該射線裝置運行情況，如正常使用、閑置、待報廢或報廢等。（四）放射源安裝位置平面及周圍環(huán)境示意圖（五）、放射防護(hù)情況放射性同位素名稱放射防護(hù)設(shè)施安裝放射源裝置檢測劑量放射工作人員防護(hù)用品射線監(jiān)測儀器防護(hù)護(hù)屏面積防護(hù)護(hù)罩?jǐn)?shù)量報警設(shè)施型號在線監(jiān)測儀器防護(hù)鉛罐數(shù)