膽道護理課件

1、膽道疾病的影像學診斷以及護理 正常解剖：生理功能 1膽汁生成、分泌和代謝 2膽囊的生理功能 膽汁貯存、濃縮 膽汁輸送：受神經和體液因素調節(jié) 粘液分泌神經支配：腹腔神經叢迷走神經和 交感神經檢查方法： B超：首選普查和診斷方法 護理：檢查前禁食8小時以上平片(Plain film)檢查前應清潔洗腸或內服輕瀉劑,排除腸道內糞便和積氣,否則結腸內糞塊容易和結石及鈣化混淆,影響照片質量.在平片上膽管不顯影,只有含鈣鹽的膽石、慢性膽囊炎囊壁鈣化及膽管積氣時等少數情況,可在平片中顯示.對大多數膽囊疾患,平片診斷價值不大?？诜懩以煊埃∣ral cholecystography） 檢查前檢查步驟：一天中午

2、吃脂及餐，使膽囊排空，晚餐無脂餐。禁服瀉劑以免影響造影劑的吸收。餐后半h（約下午6h）起，每隔5min服造影劑碘番酸（Acidum lopanoicum ,Telepague）0.5g一片，成人共服6片（3g）。此后即禁食，次日于服造影劑后1214h攝第一張片。若膽囊顯影良好，可吃脂餐，待半半h及1h照片，觀察膽管和膽囊排空情況。若第一張照片膽囊顯影不滿意或不顯影，可再待23h攝片，如仍不顯影，不必吃脂肪餐，結束檢查?？诜ㄔ煊笆菣z查膽囊疾患常用的方法，在慢性膽囊炎、膽囊增生性疾患以及膽石癥的診斷上有重要價值。靜脈法膽道造影（Intravenous cholecystograpy and ch

3、olangiography） 檢查前準備：前一天晚餐吃脂肪餐，此后禁食，于次日上午檢查，靜注前須做造影劑的過敏試驗。檢查步驟：靜脈注入50膽影葡胺（Meglumine lodipamide,Biligrafin,Cholografin）20ml，注速應慢，約需1015min，于20、40、60及120min各照一張照片。根據顯影情況，可增減照片張數。60min內膽管顯影，120min內膽囊顯影。如膽囊顯影良好，可吃脂餐，照片同口服法。如顯影淺淡可延遲照片時間；若膽囊不顯影則可結束檢查。靜脈法所用造影劑，經肝臟隨同膽汗排入膽管，其濃度較高，不需濃縮即可使膽囊顯影，不受胃腸吸收因素的影響。適用于口

4、服法造影膽囊未顯影的患者。靜脈滴注膽管造影（Intravenous infusion cholangiography） 適用于膽道顯影不良或伴有輕度黃疸者。檢查前準備同靜脈法。 檢查步驟：檢查步驟僅是用量的不同。常用50膽影葡胺40ml，加5葡萄糖液6080ml，總量為100120ml行靜脈滴注，約30min滴注完畢，隨即拍片觀察膽管，以后可每隔30min拍一片，至120min觀察膽囊，拍片可延遲至180min 檢查方法：CT （computed tomography ）電子計算機X射線斷層掃描 CT圖像是以不同的灰度來表示，反映器官和組織對X線的吸收程度。因此，與X線圖像所示的黑白影像一樣，

5、黑影表示低吸收區(qū)，即低密度區(qū)，如含氣體多的肺部；白影表示高吸收區(qū)，即高密度區(qū)，如骨骼 。MR（nuclear magnetic resonance imaging ）核磁共振成像 MRI是反映體內氫原子磁共振特征的成像過程，是以水和脂肪為主的軟組織成像。特殊檢查：磁共振胰膽管造影（水成像 ） MRCP（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography）為重T2加權成像，是在T2加權成像基礎上使含水成份的組織信號進一步增強，同時弱化其它組織信號。MRCP是非侵入性胰膽管成像方法，已成為目前肝膽外科重要的影像學檢查。其成像特點為生理狀態(tài)下影像，且不受膽道梗阻的

6、影像。缺點是分辨率不高。MRCP 優(yōu)點:為非侵襲性、安全的技術,無創(chuàng)傷性、無放射性,無需注射造影劑,不要求特殊的操作技巧,且易為患者接受;兼有橫斷面成像和造影檢查的長處,既可提供與超聲和相似的信息,且又具有與ERCP類似的造影圖像；無發(fā)生并發(fā)癥的危險,而ERCP發(fā)生并發(fā)癥達5%,失敗率達10%15%;能提供較詳細的膽管分支解剖形態(tài)圖。在膽囊切除術前,了解膽管是否有變異可減少術中膽管損傷的危險。軸狀面特別適合估價肝門區(qū)腫瘤向肝內膽管伸延情況;對惡性梗阻者可明確梗阻的部位、范圍及異常胰膽管的特征,梗阻遠端、近端胰膽管均可顯示;上消化道手術改建者,食管或十二指腸嚴重狹窄不能作ERCP者,以及ERCP

7、失敗時,MRCP可作為1種方法選擇使用。MRCP 缺點:只能作診斷,不能對某些病例在診斷的同時行介入治療,如不能作胰膽管引流、取石、壺腹部活檢等(因此不能替代ERCP);膽管內異常信號無特異性,包括膽石、血塊、腫瘤組織及流空效應的氣體,不能區(qū)別;外科金屬夾可引起信號消失,影響狹窄段的觀察,不適合用。有限的空間分辨力限制了其對狹窄形態(tài)提供詳細分析的能力,有待技術上的進一步改進。 特殊檢查：經皮肝穿刺膽道造影(經皮經肝膽道造影)（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC ）在PTC的基礎上，可以進行經皮經肝膽道引流術（PTBD percutaneo

8、us transhepatic biliary drainage）、 經皮穿刺膽汁外引流（PBD percutanecous biliary drainage)目的：了解肝內、外膽管梗阻部位、程度、 范圍，必要時置管引流特點： 不受肝功影響 損傷性檢查并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等適應癥： 主要有三方面：對深度阻塞性黃疽進行非手術減黃； 對急性重癥膽管炎可進行緊急膽道減壓引流； 對不能手術治療的膽管癌等引起的阻塞性黃疽可行姑息性治療。禁忌證: PTCD的禁忌證很少且往往是相對性的。1凡有出血傾向經治療不能糾正者。2肝內膽管有多處狹窄和阻塞，或位置高者。3膽管內彌漫腫瘤或多支肝內膽管被轉移性腫

9、瘤充滿者。4有大量腹水者。PTCD和膽道內支架植入術治療梗阻性黃疸 檢查前護理： 凝血機制檢查及凝血功能障礙的糾正 敏試(膽影葡胺、普魯卡因) 抗生素、止血藥應用 囑檢查中平穩(wěn)呼吸，避免憋氣或深呼吸 檢查前晚服緩瀉劑或灌腸，術日晨禁食檢查后護理: 平臥46h，臥床休息24h 密切監(jiān)測V/S:q6H直至平穩(wěn) 液體 抗生素、止血藥 ivgtt 密切觀察腹部情況，警惕穿刺點出血、膽漏、膽道感染等征象 引流管護理 內鏡逆行胰膽管造影 ERCP （endoscopic retrograde cholangio-pancreatography）在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST

10、endoscopic sphincterotomy）、內鏡下鼻膽汁引流術（ENBD endoscopic nasobibiliary draingage) 目的： 了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診斷膽道、胰腺異常病變 取活體組織、收集十二指腸液、膽汁、胰液作理化檢查及細胞學檢查 行十二指腸乳頭和Oddi括約肌切開，或插管至膽管內行膽道取石和 引流特殊檢查：適應癥：一、膽道疾病1.疑肝內外膽管結石、膽管腫瘤、膽道蛔蟲。2.膽囊結石伴有黃疽史或B超檢查膽總管直徑o8cm。3.膽囊結石經口服服囊造影不顯影。4.膽囊切除術后腹痛、黃疽原因不明。5.膽道各種內引流術后癥狀復發(fā)。6.阻塞性黃疽的診斷和鑒別診

11、斷。7.靜脈膽道造影不顯影或因碘劑過敏不能行靜脈膽道造影或PTC檢查。8.腹痛原因長期不明。9.腹腔鏡膽囊切除術前檢查。二、胰腺疾病1.復發(fā)性胰腺炎。2.慢性腹瀉、消化不良。3.疑胰腺癌、胰腺結石、胰管蛔蟲。4.胰腺囊腫或胰腺外傷。5.生理性或病理性胰管擴張。6.糖尿病患者的追蹤觀察。三、臨床研究1.腹痛與服胰先天性異常。2.膽胰管十二指腸連接區(qū)的運動功能觀察3.膽管下端括約肌澇的觀察。4.膽胰管異位匯合與膽胰疾病。5.膽管擴張原因的研究。禁忌癥：1病毒性肝炎活動期。2亞急性肝壞死合并黃疽。3急性重癥胰腺炎病愈初期。4. 75歲以上老人患嚴重心肺功能不全而無嚴密心電監(jiān)護者。5急性咽炎、扁桃體炎

12、患者。6精神病患者。7青光眼、前列腺炎患者慎用6542或阿托品類解痙劑。8糖尿病患者禁用胰高血糖素作解痙劑。 ERCP：正常表現 ERCP：總膽管下端結石 內鏡下十二指腸乳頭切開術經內鏡取出的膽總管結石并發(fā)癥：急性胰腺炎、膽管炎、胃腸穿孔等檢查前護理： 碘敏試 檢查前6h禁食 肌注安定、阿托品等檢查后護理： 2h后進食 密切觀察有無胃腸穿孔、出血、 急性胰腺炎、膽管炎等征象 3h內及次日晨測血清淀粉酶 遵醫(yī)囑預防性應用抗生素術中和術后膽管造影 又稱“T”形管造影。膽囊手術后留有“”形引流管，一般術后12周內準備撥管前由引流管注入造影劑觀察膽管情況。造影前應用生理鹽水沖洗膽管，并避免進入氣泡。造

13、影劑可用12.5%碘化鈉水溶液，或含碘有機化合物水溶劑，注藥后立即照片。本法顯示膽管清楚，并可顯示肝內膽管的分支。用以觀察膽管內有無殘留結石，了解膽管的擴張、狹窄及通暢情況等護理：1. 術后經T管造影后開放T管引流1-2天，防止逆行性膽管及胰管炎。 2. 出現發(fā)熱、黃疸者，遵醫(yī)囑應用抗生素，并靜脈補液。 其他特殊造影： 【護理評估】 （一）術前評估 1健康史：一般資料、既往史、家族史 2身體狀況：癥狀、體征、輔助檢查 3心理社會支持狀況：認知程度、心理 狀態(tài)、社會支持狀況 護理 （二）術后評估 1手術情況 2身體狀況：生命體征、引流、切口、 并發(fā)癥 3心理和認知狀況 【護理診斷/問題】 1.

14、體液不足 2. 疼痛 3. 體溫過高 4. 營養(yǎng)失調：低于機體需要量 5. 有皮膚完整性受損的危險 6. 焦慮/恐懼 7. 潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽漏、 急性腹膜炎、休克、 DIC等 【護理措施】 （一）術前護理： 1病情觀察 2緩解疼痛：禁用嗎啡 3營養(yǎng)支持：低脂 4皮膚護理：忌用力搔抓引起損傷 5. 并發(fā)癥預防：預防膽道感染、出血 6. 心理護理（二）術后護理：除一般護理常規(guī)外1病情觀察（1）注意有無出血及感染性休克征象 AOSC病人：按休克常規(guī)監(jiān)護（2）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況： 注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象（3）腸蠕動恢復后，逐漸由清流質飲食 過渡至低脂正常飲食；4）黃疸程度、大便及尿液顏色