腸造口并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1、腸造口并發(fā)癥的預(yù)防及處理 內(nèi)容腸造口并發(fā)癥1腸造口周圍并發(fā)癥2常見的腸造口并發(fā)癥出血 缺血壞死皮膚粘膜分離水腫狹窄 回縮 脫垂 肉芽腫造口腸瘺 1、腸造口并發(fā)癥出血 常發(fā)生在術(shù)后72 小時內(nèi)。原因：早期手術(shù)時止血不足；腸系膜小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落；病人凝血功能障礙（放療或化療后血小板過低）；腫瘤; 門脈高壓 ; 應(yīng)激性潰瘍等。護理要點：如是腸造口粘膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血,可用棉球或紗布稍加壓迫止血，或用1腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫，也可用云南白藥粉外敷。如腸系膜小動脈出血未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落，應(yīng)拆開12針粘膜皮膚縫線,找尋出血點加以鉗扎,徹底止血。觀察要點：注意觀察出血量、顏色等

2、，并做好交班和記錄。 2、腸造口并發(fā)癥缺血壞死 嚴重的并發(fā)癥。常發(fā)生在術(shù)后2448小時 。原因：早期原因手術(shù)損傷結(jié)腸邊緣動脈；提出腸管時牽拉張力過大，扭曲、壓迫腸系膜血管，導(dǎo)致供血不足；造口孔太小或縫合過緊。 后期原因造口底板裁剪過小或堅硬、造口脫垂長時間壓迫、摩擦。 如壞死僅幾毫米,允許繼續(xù)嚴密觀察。 如壞死達筋膜層,應(yīng)立即急診手術(shù),切除壞死腸段,重作造口。 護理要點：術(shù)后選用透明造口袋；密切觀察造口血運；造口黏膜暗紅色或紫色時，拆除造口周圍的碘仿紗布，解除一切壓迫；使用生物頻譜儀照射傷口，每天2次，每次30分鐘；如粘膜完全變黑，應(yīng)同時檢查腸腔血運情況、壞死的深度和廣度，可通過玻璃試管檢查；

3、如腸腔顏色變黑，且有異常氣味時，可能需再次手術(shù)，切除壞死腸道，重建造口。腸造口缺血檢查造口缺血壞死的觀察如造口粘膜完全變黑，應(yīng)同時檢查腸腔血運情況、壞死的深度和廣度，可通過玻璃試管涂液體石蠟后垂直插入造口，用手電筒垂直照射觀察，看到正常腸黏膜后逐漸退出，觀察腸壁血運情況，測量記錄造口腸管壞死深度。造口缺血壞死的護理拆除碘仿紗布，換藥，造口附件產(chǎn)品的使用+兩件式造口袋，凸面底盤，堅持造口擴張。造口缺血壞死的觀察護理 輕度造口缺血壞死：造口邊緣暗紅色或微呈黑色范圍不超過造口粘膜外1/3，尚未有分泌物增多和異常臭味，造口皮膚無改變。應(yīng)繼續(xù)嚴密觀察造口血運情況。造成造口皮膚黏膜分離，按造口皮膚黏膜分離

4、的的原則處理。是否需要造口擴張視情況決定。中度造口缺血壞死：造口粘膜外中23呈紫黑色，有分泌物和異常臭味，但造口中央粘膜仍呈淡紅色或紅色，用力摩擦可見粘膜出血。可以繼續(xù)嚴密觀察造口血運情況，去除及避免一切可能加重造口缺血壞死的因素，底板開口要比造口大，防止緊壓造口。正常部分和壞死部分的表皮組織出現(xiàn)明確界線后，著手清除壞死組織，粘膜缺血部分會自動脫離，缺血會引致皮膚黏膜分離，按造口皮膚黏膜分離的的原則處理，形成二期愈合，會有疤痕形成，日后造口可能會有回縮及狹窄，需要造口擴張。造口缺血壞死的觀察護理 重度造口缺血壞死：造口粘膜全部呈漆黑色，有多量異常臭味的分泌物，摩擦粘膜未見出血點，為嚴重缺血壞死

5、。繼續(xù)嚴密觀察造口血運情況，是否再次手術(shù)由醫(yī)生決定（若是造口腸段壞死在筋膜下，腸內(nèi)容物可滲至腹腔引起糞水性腹膜炎，需立即急診手術(shù)）保守性清創(chuàng)換藥，必須行造口擴張，否則造口狹窄在所難免。造口缺血壞死的觀察護理3、腸造口并發(fā)癥皮膚黏膜分離 腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，常發(fā)生于造口術(shù)后早期。原因：造口局部缺血壞死；組織愈合不良、營養(yǎng)不良、糖尿病、血液循環(huán)差，造口形成時皮下組織切除過多；造口張力過大；手術(shù)縫合不恰當(dāng)，縫的太少；病人對縫線敏感或吸收不好，繼發(fā)皮下感染等。護理要點：手術(shù)前改善病者營養(yǎng)狀況;探查分離的深度若表淺者可用護膚粉， 防漏膏保護分離部份，若分離范圍大及深，生理鹽水清洗后，予

6、海藻類敷料等填塞，用防水性敷料或防漏膏保護分離部份，再貼造口袋。一般2-3天更換一次分離處敷料及造口袋。皮膚粘膜分離處愈合后，及早擴肛，預(yù)防造口狹窄。皮膚黏膜分離的護理造口護膚粉+防漏膏+造口袋皮膚黏膜分離的護理皮膚黏膜分離的護理4、腸造口并發(fā)癥水腫 常發(fā)生于術(shù)后早期，腸造口隆起，腫脹和繃緊，粘膜發(fā)亮。原因：腹壁及皮膚開口過?。?低蛋白血癥等。護理要點：輕微者不用處理，嚴重者用3%高滲鹽水濕敷。評估造口用品的使用技巧，避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán)。水腫的造口應(yīng)嚴密觀察造口的顏色，避免導(dǎo)致造口缺血壞死。5、腸造口并發(fā)癥狹窄 狹窄發(fā)生率為18.5，表現(xiàn)為：造口皮膚開口細小， 難于看見黏

7、膜或造口皮膚開口正常，但指診時手指難于進入， 腸管周圍組織緊縮，俗稱“箍指”，單腔造口較袢式造口多見。造口狹窄后，腸內(nèi)容排空不暢，如為乙狀結(jié)腸造口狹窄，可出現(xiàn)糞便變細及低位不全性腸梗阻等癥狀。原因：造口周邊愈合不良 （造口血液循環(huán)不良，造口黏膜皮膚縫線感染）；筋膜或皮膚疤痕組織收縮；手術(shù)時腹壁及皮膚開口過?。皇中g(shù)時腹壁內(nèi)肌肉層開口太??；克隆氏病復(fù)發(fā)；腫瘤壓迫腸管等護理要點：對于不是一期愈合的造口患者，預(yù)防性指導(dǎo)擴肛。輕度狹窄可容小指或食指尖通過時，可用手指或擴張器擴肛，但要小心不可再損傷造口。泌尿造口狹窄，可置入導(dǎo)尿管引流尿液，但需檢查有無腎盂積水、輸尿管擴張及腎功損害。降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口

8、: 做好飲食指導(dǎo)，保持大便通暢，留意是否有便秘，阻塞造口。造口狹窄引起腸梗阻時，應(yīng)及時入院治療。若情況嚴重，需要外科手術(shù)治療指導(dǎo)擴肛 先用小指帶上指套涂潤滑劑輕輕進入造口，停留35分鐘，每日擴肛一次 ，定時。如果有改善，則用食指，直到中指能進入，需要長期進行，但要小心不可再損傷造口.6、腸造口并發(fā)癥回縮 造口內(nèi)陷低于皮膚表層，可發(fā)生于術(shù)后或隨訪期。結(jié)腸造口后回縮的發(fā)生率在1%6%,回腸造口的回縮率在3%17%。 原因：外科手術(shù)腸游離不充分，產(chǎn)生牽拉力；腸系膜過短；袢式造口的支架過早拔除；造口周邊縫線固定不足或縫線過早脫落；造口周邊愈合不良，引致疤痕組織；術(shù)后體重急劇增加，造口周圍脂肪組織過多，

9、以致造口內(nèi)陷。護理要點：情況不嚴重者可使用凸面底板的造口袋，嚴重的病例可能需要手術(shù)治療。皮膚有損傷者， 可用護膚粉、護膚膜；乙狀結(jié)腸造口而皮膚有持續(xù)性損傷者可考慮結(jié)腸灌洗；過度肥胖者宜減輕體重。造口回縮的護理兩件式造口袋，凸面底盤+腰帶，堅持造口擴張。造口回縮的護理護膚粉+護膚膜+防漏膏+兩件式造口袋，凸面底盤+腰帶，減輕體重。7、腸造口并發(fā)癥脫垂 腸管由造口內(nèi)向外過度突出，可由數(shù)公分至cm，可能引起水腫、出血、潰瘍，腸扭結(jié)、阻塞或缺血壞死。端式結(jié)腸造口的并發(fā)脫垂率為2%3% ,長期隨訪的記錄為12%，回腸造口的脫垂發(fā)生率為03%,長期隨訪累計的發(fā)病率也高達11%,而橫結(jié)腸袢式造口的脫垂發(fā)生率

10、則在7%25%。原因：腸管固定于腹壁不足；腹壁肌層開口過大；腹壓增加；腹部肌肉軟弱等。護理要點：選擇正確尺寸的造口袋；準(zhǔn)確測量造口大小，掌握正確的粘貼方法，尺寸要恰當(dāng)；選用質(zhì)地較軟的造口底板；選用透明的造口袋；指導(dǎo)患者將脫垂的部分從造口推回腹內(nèi)；指導(dǎo)患者了解腸梗阻、腸壞死的癥狀；心理上的支持。反復(fù)回納無效的嚴重病例需要手術(shù)。造口還納后可用奶嘴固定。護理方案：還納+大底盤奶嘴固定遠端造口+兩件式造口袋+腰帶，近端腸造口正常排便 袢式造口脫垂的護理8、腸造口并發(fā)癥肉芽腫 通常發(fā)生于黏膜與皮膚接觸處，或多或少圍繞造口邊緣生長，為良性組織。原因：大部份由于縫線引起，也可能由于堅硬造口物品刺激造口邊緣所

11、致。護理要點：檢查造口周圍是否有縫線仍未脫落；指導(dǎo)患者正確測量造口尺寸，避免底板經(jīng)常摩擦造口邊緣引起肉芽增生；小的肉芽腫用硝酸銀點灼，一般3天1次，大的用線結(jié)扎脫落或用激光燒灼。9、腸造口并發(fā)癥造口腸瘺 造口與腸瘺并存。原因：腸道炎性疾?。寺《鞑〉龋⒛[瘤、外傷、放射性損傷等原因引起。護理要點：把造口與腸瘺作為同一整體來處理。常見的腸造口周圍并發(fā)癥造口旁疝 造口旁腹外疝粘膜移位 尿酸結(jié)晶增生糞水性皮炎過敏性皮炎放射性皮炎毛囊炎機械性損傷造口周圍靜脈曲張腫瘤轉(zhuǎn)移1、腸造口周圍并發(fā)癥造口旁疝 可發(fā)生于術(shù)后數(shù)月或數(shù)年后。由于一部分腸管由筋膜缺口穿至皮下組織，患者會有局部脹痛不適感。輕者引起造口基部

12、或周圍組織鼓起，尤其是坐起或抬頭，癥狀在站立或工作時最為顯著，躺下時鼓起部分會消失?；颊叨嘤信疟懔?xí)慣改變，有些患者在灌腸后會沒有糞便和灌洗液排出，嚴重者小腸會經(jīng)腸壁疝出，引起腸梗阻。原因：造口位于腹直肌外；腹部肌肉軟弱， 例如年老或過胖人士；筋膜切口過大；腹壁薄弱:腹部造口周圍經(jīng)過多次手術(shù)；持續(xù)性腹壓增加（例如慢性咳嗽、便秘）。護理要點：控制體重；術(shù)后 6-8 周應(yīng)避免提舉重物，術(shù)后6-8 周后，可漸漸加強腹部肌肉運動；體力勞動者可佩戴造口腹帶或穿特制的造口短褲加強支撐減輕腹壓，(例如慢性便秘，要用藥物治療，咳嗽時，應(yīng)用手壓束造口部份，使腹壓減少)；重新選擇合適的造口袋，如軟膠底板；重新指導(dǎo)患

13、者更換造口袋的技巧，如利用鏡子幫助；指導(dǎo)患者了解腸梗阻的癥狀體征；如果采用結(jié)腸灌洗者要停止灌洗；解釋原因，心理輔導(dǎo)；較輕者使用造口腹帶可緩解癥狀，嚴重者需要手術(shù)修補。 腸造口疝腹帶的使用護理2、腸造口周圍并發(fā)癥造口旁腹外疝 又稱小腸膨出，是一種罕見的、嚴重的并發(fā)癥，往往在術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生，腹腔內(nèi)游離的小腸腸管自造口與皮膚的間隙膨出至腹壁外形成腹外疝。原因：與造口旁疝相似，術(shù)后腹脹等原因致腹內(nèi)壓增加，小腸腸管從腹壁薄弱處膨出，撕斷縫線，突出腹壁。護理要點：減輕腹壓，牢固縫合造口和周圍腹壁組織是預(yù)防該并發(fā)癥的重要措施。一旦發(fā)生應(yīng)盡快清潔后還納，以免出現(xiàn)嵌頓性腸缺血壞死。如果出現(xiàn)腸壞死，則需要切除壞死

14、腸管。3、腸造口周圍并發(fā)癥黏膜移位 腸粘膜移位至造口周圍皮膚,由于黏膜有黏液分泌，故引致造口袋底板潮濕，容易脫離，容易損傷周圍皮膚引致流血、潰爛。原因：在造口手術(shù)時， 將造口縫于表皮；造口底板較堅硬，尺寸過小，經(jīng)常壓迫造口邊緣，造成損傷， 黏膜由損傷部位向外擴展。護理要點：撕離造口袋及清潔造口時要輕柔，避免再損傷造口；重新量度造口外形及尺寸；護膚粉可用于較細小黏膜移位，嚴重者可用藻酸鹽敷料。4、腸造口周圍并發(fā)癥尿酸鹽結(jié)晶 尿路造口特有的并發(fā)癥。表現(xiàn)為白色粉沫狀晶體黏附在造口或周圍皮膚，多由于受感染或堿性尿液形成，由于磨擦故容易引致造口滲血。原因：細菌將尿素轉(zhuǎn)變?yōu)榫w，黏附在造口或造口周圍皮膚上

15、。護理要點：用5%醋酸或 1/3 濃度白醋清洗；大劑量維生素C (每天4 gm)， 使小便呈酸性；補充足夠的水份，每天 20003000ml；選擇合適的造口產(chǎn)品，造口袋要有防逆流設(shè)計、晚間要接床邊袋。5、腸造口周圍并發(fā)癥增生持續(xù)性表皮上層水化，表皮細胞水化破裂引致其下細胞受浸潤，過程不斷重復(fù)，引致皮膚變?yōu)椴灰?guī)則突出皮膚表面數(shù)毫米，表現(xiàn)為色素沉著，呈深棕色，灰黑色或灰白色，有時會很疼痛，損傷后會滲血。原因：造口袋尺寸不合適，排泄物滲漏，皮膚長期暴露于排泄物。護理要點：評估病者換袋技巧；袋口尺寸正確；評估其它引致滲漏原因；增生部位可嘗試用凸面底板將之壓平；損傷部位可用護膚粉；若增生嚴重， 影響造口

16、袋黏貼及持續(xù)有痛楚， 可能需要手術(shù)治療。6、腸造口周圍并發(fā)癥糞水性皮炎 由于排泄物持續(xù)刺激皮膚引起造口周圍糜爛。原因：造口護理技術(shù)不當(dāng)；造口位置不當(dāng)；回腸造口沒有形成一個適當(dāng)?shù)娜轭^突起；造口回縮；體形改變。護理要點：檢查并去除刺激源；治療皮膚問題；評估其它引致滲漏原因，重新指導(dǎo)患者選擇合適的造口用品，指導(dǎo)正確換袋技巧；避免刺激性用品；禁用類固醇藥物。 糞水性皮炎的治療護膚粉+護膚膜+防漏膏+合適的造口袋+恰當(dāng)?shù)膿Q代技巧7、腸造口周圍并發(fā)癥過敏性皮炎 表現(xiàn)為皮膚紅斑及水泡、皮疹，患者自覺受累皮膚瘙癢，燒灼感，僅限于接觸部位，造口袋粘貼部位或整個造口袋有模板樣的印記。原因：對造口袋黏貼部位過敏或?qū)?/p>

17、整個造口袋過敏?；?qū)υ炜诟郊闷返某煞葸^敏，如防漏膏、保護膜等。護理要點：詢問過敏史，更換另一系列造口袋；貼袋前先涂類固醇藥物，10分鐘后，用清水洗干凈周圍皮膚，再貼袋；使用皮膚保護膜一定要過30秒，再粘貼造口袋；有些患者可以使用薄的水膠體敷料+造口產(chǎn)品；嚴重者要由皮膚科醫(yī)生診治；對所有產(chǎn)品過敏，如果適合結(jié)腸造口灌洗則可采用灌洗。8、腸造口周圍并發(fā)癥放射性皮炎 放射治療可引起小血管損傷、皮膚相對缺血、表皮變薄及皮膚彈性纖維破壞。增加皮膚對創(chuàng)傷的敏感性，抑制皮膚正常的愈合過程。護理要點：撕離造口袋及清洗造口周圍皮膚時，動作要輕柔，盡量減少對皮膚有刺激的物品，如油脂、有機溶劑等；放射治療時，盡量采

18、取側(cè)野照射，避開造口及其周圍皮膚；盡可能減少造口袋更換次數(shù)；造口周圍皮膚有破損時，需用親水性敷料（水膠體類敷料、藻酸鹽等）處理以后再貼造口袋。9、腸造口周圍并發(fā)癥毛囊炎 原因：去除造口周圍皮膚毛發(fā)的方法不當(dāng)，剃毛太頻密，損傷造口周圍毛囊，引起感染。護理要點：指導(dǎo)病人使用電動剃須刀，毛發(fā)太長應(yīng)先剪短；撕脫造口袋時應(yīng)小心；除去膿瘡，可使用抗菌的液體敷料或粉狀敷料處理；嚴重者需要抗生素治療。10、腸造口周圍并發(fā)癥機械性損傷 原因：撕離造口袋時過急或過于用力，導(dǎo)致皮膚表層被撕開，導(dǎo)致紅斑、皮損、疼痛。護理要點：重新評估患者換袋技巧；撕離造口袋，清洗周圍皮膚時要輕柔；使用黏膠性較低的地板或水膠體敷料。11、腸造口周圍并發(fā)癥造口周圍靜脈曲張 表現(xiàn)為造口周圍皮膚呈紫藍色，曲張的靜脈易導(dǎo)致出血，有時是致命性出血。原因：因肝臟疾病而引起門靜脈壓升高。護理要點：脫去