閉合性多發(fā)掌骨骨折并發(fā)急性手部骨筋膜室綜合征的處理

1、閉合性多發(fā)掌骨骨折并發(fā)急性手部骨筋膜室綜合征的處理【關(guān)鍵詞】骨筋膜室綜合征摘要：目的討論早期切開減壓同時(shí)A微型鋼板內(nèi)固定治療閉合性多發(fā)掌骨骨折并發(fā)急性骨筋膜室綜合征的療效。方法2000年2月2022年12月，對22例閉合性掌骨多發(fā)骨折合并骨筋膜室綜合征患者,采取早期松解手部亞肌筋膜室,充分暴露每一塊內(nèi)在肌減壓，同時(shí)對多發(fā)掌骨骨折行A微型鋼板內(nèi)固定，術(shù)后輔以早期康復(fù)鍛煉。結(jié)果所有病例術(shù)后隨訪3個(gè)月2a,平均6個(gè)月，X線片顯示812周有骨痂生成，骨折完全愈合。骨折無成角畸形及骨不連發(fā)生，無爪形手畸形,按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)1：優(yōu)13例，良8指，差1例，總優(yōu)良率95.5%。結(jié)論

2、采用早期切開減壓同時(shí)A微型鋼板內(nèi)固定治療閉合性多發(fā)掌骨骨折并發(fā)急性骨筋膜室綜合征是一種可取的、療效滿意的方法。關(guān)鍵詞：骨折；掌骨；骨筋膜室綜合征；切開減壓；骨折固定術(shù)TreatentflsedultipleetaarpalfraturebinedithautepalsseusfasiapartentsyndreAbstrat：bjetiveTstudythetreatentflsedultipleetaarpalfraturebinedithautepalsseusfasiapartentsyndreithearlyinisindepressinandinternalfixatinithAin

3、iplate.ethdFrFebruary2000tDeeber2022,22aseseretreatedithAiniplatefrlsedultipleetaarpalfraturesandearlyinisindepressinfrbinedautepalsseusfasiapartentsyndre.Earlystagerehabilitatinasarriedutafterperative.ResultPstperativeflluprangedfr3t24nths(average6nths)inallases.Therentgengraphievideneshedthatbneun

4、inhadbeenahievedfr8t12eekspstperativelyandnlahandurred.ArdingttheprbatinstandardfaputatedfingerfuntinevaluatinfrtheHandSurgeryPlantfhineseedialAssiatin,13fingersahievedexellentresults,8fingersgtelland1gtunsatisfatryresult.Thettalsatisfatryrateas95.5%.nlusinFrlsedultipleetaarpalfraturebinedithautepal

5、sseusfasiapartentsyndre,earlyinisindepressinandinternalfixatinithAiniplateisanadvisableandsatisfatrytreatent.Keyrdsetaarpal;sseusfasiapartentsyndre;Depressin;Fraturefixatin手部閉合性掌骨多發(fā)骨折是由于直接暴力所致的嚴(yán)重?fù)p傷,該損傷常并發(fā)手部骨筋膜室綜合征，如不早期診治，可導(dǎo)致患手嚴(yán)重畸形及功能喪失。本科2000年2月2022年12月收治22例閉合性掌骨多發(fā)骨折合并骨筋膜室綜合征患者，采取早期切開減壓同時(shí)骨折內(nèi)固定和術(shù)后早期康

6、復(fù)鍛煉，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法11一般資料本組22例,男15例,女7例,年齡2242歲，平均26歲。傷因:均為直接暴力所致，就診時(shí)間為傷后17。骨折部位:共72處骨折，第13掌骨干骨折4例12處,第24掌骨干骨折12例36處，第25掌骨干骨折6例24處。骨折類型：均為掌骨干附近骨折，有移位,其中橫形骨折52處，斜形骨折12處，粉碎性骨折8處。診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)手?jǐn)D壓傷和掌骨骨折的病史;(2)手部進(jìn)展性腫脹,劇烈疼痛,腫脹特點(diǎn)似蜂窩組織炎,張力大,伴皮膚蒼白;(3)掌骨間隙有典型的劇烈壓痛,掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)牽伸時(shí)伴疼痛是其典型的體征；(4)骨間肌麻木:患手掌指關(guān)節(jié)伸直,而指間關(guān)

7、節(jié)半屈位；(5)hitesides法此法簡單,即用血壓計(jì)、靜脈導(dǎo)管,連接三通管,消毒注射器等裝置，測定室內(nèi)組織的壓力，當(dāng)組織壓升高到與舒張壓相差133時(shí)，是為陽性。12手術(shù)方法確診后行手術(shù)治療。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,上臂應(yīng)用止血帶,根據(jù)骨折部位,于手背相鄰掌骨骨折對應(yīng)掌骨間隙或間隔一間隙各取一切口以兩處切口為宜，切口行縱向弧形切開,暴露骨折端,去除血腫,采用A微型鋼板內(nèi)固定,再于固定好的掌骨干兩側(cè)分別縱向切開背側(cè)骨間肌筋膜,隨后將背側(cè)骨間肌向橈側(cè)或尺側(cè)牽開,暴露掌側(cè)骨間肌,分別縱向切開其外表肌筋膜，徹底松解掌、背側(cè)每塊骨間肌筋膜室,去除血腫;切口皮膚直接縫合，并放置負(fù)壓引流球。于大魚際肌橈側(cè)及

8、小魚際肌尺側(cè)行23處約1縱切口,每處切口間隔051,分別縱向切開大、小魚際肌外表肌筋膜。在大魚際肌筋膜切開后,牽開拇短展肌及拇短屈肌,暴露拇收肌,切開其外表肌筋膜。松開止血帶,充分止血。每處切口各放置1枚引流片，該處切開傷口不作縫合。術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用甘露醇、抗生素,待腫脹消退,拔除負(fù)壓引流球，術(shù)后35d疼痛明顯減輕后，進(jìn)展手部功能康復(fù)練習(xí)?？上扔蛇h(yuǎn)心端向近心端按摩，再被動(dòng)活動(dòng)臨近的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，一定要注意手法和力度，盡量做到循序漸進(jìn)，由弱到強(qiáng)。同時(shí)可配合主動(dòng)活動(dòng)，使用橡膠條手指運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器、握力計(jì)、握力圈、膠泥、分指板等進(jìn)展系統(tǒng)訓(xùn)練。2結(jié)果本組患者術(shù)后23d拍X線片復(fù)查骨折，骨折均解剖對

9、位,術(shù)后1周手部掌側(cè)小切口均自行閉合,無感染。術(shù)后隨訪3個(gè)月2a,平均6個(gè)月，X線片顯示812周有骨痂生成，骨折完全愈合。骨折無成角畸形及骨不連發(fā)生，無爪形手畸形,按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手部功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)13例，良8指，差1例，總優(yōu)良率95.5%。(典型病例見圖13)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論31急性手部骨筋膜室綜合征的特點(diǎn)急性手部骨筋膜室綜合征多由嚴(yán)重直接暴力所致,在手部骨骼斷裂的同時(shí),手內(nèi)在肌也受到嚴(yán)重?cái)D壓,造成內(nèi)在肌的出血,進(jìn)一步腫脹,同時(shí)由于手部骨筋膜相對完好,其內(nèi)容物的增加必將加重骨筋膜鞘內(nèi)的壓力,加重手內(nèi)在肌的缺血、壞死。其早期診斷包括手掌、手背皮膚張力情況，患肢遠(yuǎn)端皮

10、膚感覺減退;指掌關(guān)節(jié)被動(dòng)牽拉痛等，除了臨床上的觀察檢查外,國內(nèi)外比擬一致認(rèn)為測定室內(nèi)組織的壓力,是非常有效和重要的,認(rèn)為測定室內(nèi)組織壓力的升高,是診斷骨筋膜室綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。目前結(jié)合國內(nèi)外比擬簡易有效可行的方法,為hitesides測壓法2。正常骨筋膜室內(nèi)壓力在13()以下,而正常毛細(xì)血管灌注壓為1340。有時(shí)明確骨筋膜室綜合征發(fā)生的時(shí)間很困難,常規(guī)的骨筋膜室壓力監(jiān)測,可能受條件限制,并且壓力閾值的多少與運(yùn)用技術(shù)的不同、血壓的因素差異很大。一般應(yīng)該在肌肉組織腫脹進(jìn)一步加劇以前阻斷惡性循環(huán),最遲在末端動(dòng)脈受壓和組織灌流降低之前,即當(dāng)組織壓升高到與舒張壓相差133267時(shí),是深筋膜切開的客觀指征。

11、假設(shè)遲至骨筋膜室內(nèi)壓力增高至40時(shí),肌肉組織缺氧變性再手術(shù),可能發(fā)生肌組織變性壞死或日后呈現(xiàn)肌組織纖維化變性而影響功能。所以有學(xué)者3認(rèn)為施行手術(shù)的臨界壓力是40。因此在治療掌骨多發(fā)骨折的同時(shí),應(yīng)警覺手部骨筋膜室綜合征的發(fā)生，早期應(yīng)用hitesides法測定室內(nèi)組織的壓力作為監(jiān)測手段。32手部骨筋膜室綜合征減壓方法一旦明確診斷急性手部骨筋膜室綜合征,最有效的治療是徹底的深筋膜切開減壓,于手掌背每相鄰兩掌骨間做切口,切開深筋膜,必要時(shí)切開肌膜4。大多學(xué)者均主張?jiān)缙谛薪钅で虚_,如不治療或切開不充分,可造成手內(nèi)在肌的缺血、壞死及攣縮,導(dǎo)致手部嚴(yán)重畸形的發(fā)生。Difelie等5通過對手部骨筋膜室的構(gòu)成及

12、完好性的解剖學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)72%的小魚際肌筋膜室及52%的大魚際肌筋膜室存在2個(gè)或更多獨(dú)立的亞筋膜室,38%的拇短屈肌構(gòu)成單獨(dú)的骨筋膜室,超過70%的第1骨間背側(cè)肌和拇收肌形成單獨(dú)的骨筋膜室。黃悅等6認(rèn)為治療該病行筋膜切開時(shí),應(yīng)充分識別和松解手部亞肌筋膜室,充分暴露每一塊內(nèi)在肌,并切開其外表筋膜以保證每一塊手內(nèi)在肌得到充分松解,防止部分內(nèi)在肌的攣縮。馬健良等7采用早期切開減壓治療骨筋膜室綜合征46例,獲得滿意療效,認(rèn)為早期切開筋膜減壓是防止肌肉神經(jīng)壞死的唯一有效方法。但有部分學(xué)者采用甘露醇脫水、嚴(yán)密觀察及活血化瘀等非手術(shù)治療部分患者后,手指可細(xì)微主動(dòng)活動(dòng),被動(dòng)伸指時(shí)疼痛明顯減輕,組織間壓下降,最

13、終痊愈,無后遺癥，獲得了一定療效。也有對典型骨筋膜室綜合征表現(xiàn)的患者,給予短時(shí)間(2內(nèi))插針留置減壓法和靜滴甘露醇及6542,降低了施行筋膜切開手術(shù)率。對骨筋膜室綜合征的治療,多采用切開減壓,鮮有較完好的保守治療方法，但切開減壓經(jīng)典方法為長切口,切開腔室以到達(dá)減壓之目的，存在諸如切口大,損傷重,二期縫合困難常需創(chuàng)面植皮,易感染,且術(shù)后護(hù)理困難,愈合后皮膚瘢痕大,影響外觀,并可增加醫(yī)療費(fèi)用等弊玻故此采用早期網(wǎng)狀皮膚切口,筋膜切開貫穿以到達(dá)減壓及預(yù)防壓力再增高的目的,可起到較好的治療效果，康斌等8采用人工皮負(fù)壓吸引裝置閉合切口,能迅速降低組織內(nèi)壓，使組織的滲液和代謝產(chǎn)物迅速排除，二期能直接縫合，不

14、需植皮。綜上所述，根據(jù)本組資料急性手部骨筋膜室綜合征多發(fā)生于閉合性骨折,而存在皮膚開放傷口的骨折很少出現(xiàn)此癥的現(xiàn)象,筆者認(rèn)為松解手部亞肌筋膜室,充分暴露每一塊內(nèi)在肌做法有借鑒作用，但僅從背側(cè)切口進(jìn)展松解,不如再結(jié)合使用大魚際肌橈側(cè)及小魚際肌尺側(cè)類似網(wǎng)狀的多切口切開筋膜，更徹底減少手部骨筋膜室的壓力。由于背側(cè)切開，釋放了骨筋膜室的部分壓力，致使縫合背側(cè)切口張力不大，可直接閉合，防止內(nèi)固定的鋼板外露。為更保險(xiǎn)起見，再使用負(fù)壓引流球進(jìn)一步卸減手部骨筋膜室的壓力。手掌側(cè)的網(wǎng)狀皮膚小切口1周內(nèi)可自行閉合，克制了長切口帶來的缺點(diǎn)。術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)用甘露醇、6542有利于改善手內(nèi)在肌的血運(yùn)。33切開減壓的同時(shí)骨

15、折內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)過早盲目切開會(huì)產(chǎn)生骨折后期并發(fā)癥,可致畸形愈合等;假設(shè)過晚切開,又可能因喪失治療時(shí)機(jī)而發(fā)生肢體壞死。對該類患者切開減壓的同時(shí)是否對骨折采用內(nèi)固定尚有爭議。有部分學(xué)者對小腿骨折患者在切開減壓的同時(shí)進(jìn)展了內(nèi)固定,采用Ender針、帶鎖髓內(nèi)針或鋼板進(jìn)展內(nèi)固定。該方法內(nèi)固定在減壓完成后順切口進(jìn)展,不需另行切口,他們認(rèn)為:在減壓的同時(shí)采用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可防止軟組織的再次受損,并可防止二次手術(shù)固定的痛苦,以利于部分血液循環(huán),促進(jìn)了骨折早期愈合，便于減壓手術(shù)后的護(hù)理。防止了石膏外固定對損傷肢體的外來壓迫和不利于傷口換藥及術(shù)后的功能鍛煉等缺點(diǎn)9。故主張施行筋膜切開減壓時(shí),宜同時(shí)進(jìn)展骨折內(nèi)固定,能使

16、骨折有效固定，以減少骨折移位所占有的容積，同時(shí)亦翻開了彈性較差的深筋膜及室間隔,去除了血腫,阻斷了出血水腫缺血惡性循環(huán)。對閉合骨折早期切開復(fù)位內(nèi)固定有助于預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。本組資料在切開減壓的同時(shí)行掌骨骨折復(fù)位A微形鋼板內(nèi)固定，不會(huì)增加筋膜室體積,其存在不會(huì)導(dǎo)致傷口閉合困難,不存在外露增加感染的時(shí)機(jī),而且術(shù)后便于傷口換藥，便于盡早進(jìn)展手部功能康復(fù)練習(xí)。防止了外固定支架、石膏外固定、克氏針內(nèi)固定等諸多缺點(diǎn)。故此作者認(rèn)為,對閉合性多發(fā)掌骨骨折并發(fā)急性骨筋膜室綜合征行早期切開減壓同時(shí)A微型鋼板內(nèi)固定術(shù)，既可治療、預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生；亦可同時(shí)治療掌骨多發(fā)骨折，有利于降低致殘率，有利于患者肢體功能康復(fù)。參考文獻(xiàn)：1潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)J中華手外科雜志，2000，16：130-1352畢劍恒對骨筋膜室綜合征的再認(rèn)識J廣西醫(yī)學(xué)，2022，26：464-4653atsenFA，RrabekHpartentsyndresJ.ASInstrurseLe,1989,38:4634謝希明，周良安手部骨筋膜室綜合征12例J中國矯形外科雜志，2000，712：11615DifelieA,SEilerJG,hitesidesTEThepart