懸吊式免氣腹腹腔鏡輔助手術(shù)在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

1、懸吊式免氣腹腹腔鏡輔助手術(shù)在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用【摘要】目的討論懸吊式免氣腹腹腔鏡與氣腹腹腔鏡在膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法回憶性分析2022年3月1日至2022年6月1日在我科住院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者57例的臨床資料，其中懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)23例，氣腹腹腔鏡手術(shù)34例，分別記錄患者年齡、合并癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果兩組患者均手術(shù)成功，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著性差異(P0.05)。結(jié)論懸吊式免氣腹腹腔鏡輔助下膽囊切除術(shù)是一種平安、有效的手術(shù)方式，與氣腹腹腔鏡相比，防止了氣腹對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)的影響，擴(kuò)大了腹腔鏡膽囊手術(shù)的指征，是合

2、并心肺功能不全等疾病的老年患者較理想的術(shù)式選擇。【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)；膽囊切除術(shù)近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)的迅猛開(kāi)展，腹腔鏡輔助下膽囊切除術(shù)L因其創(chuàng)傷孝術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已取代了大局部剖腹手術(shù)。目前，國(guó)內(nèi)外常用的腹腔鏡技術(shù)多為氣腹法腹腔鏡技術(shù)，由于其需要建立密閉的人工氣腹、持續(xù)的2灌注，受到套管系統(tǒng)的密閉性、患者的心肺功能及術(shù)后血栓形成等因素的限制1。懸吊式腹腔鏡輔助手術(shù)在保存了微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，防止了氣腹對(duì)機(jī)體的不利影響，擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)證。我科近期開(kāi)展的懸吊式免氣腹腹腔鏡輔助膽囊切除術(shù)，獲得了較好的臨床效果。1資料與方法1.1臨床資料自2022年3月1日至2022年6月1日在我

3、科住院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者57例。懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)組懸吊組23例，男13例、女10例，年齡4382歲，平均(67.65.7)歲。其中膽囊結(jié)石癥14例，膽囊息肉4例，膽囊炎5例；合并不同程度心肺功能不全19例，其中冠心病6例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例，中重度肺功能不全5例。氣腹腹腔鏡手術(shù)組氣腹組34例，男20例，女14例，年齡2367歲，平均(50.69.2)歲。其中膽囊結(jié)石癥21例，膽囊息肉6例，膽囊炎7例，無(wú)明顯合并癥。所有患者診斷術(shù)前經(jīng)肝膽B(tài)超或T明確，術(shù)后經(jīng)病理檢驗(yàn)證實(shí)。1.2手術(shù)方法患者全麻或硬膜外麻醉，麻醉成功后平臥，在臍下穿刺置入套管。懸吊組以巾鉗提起臍部腹壁，進(jìn)入腹腔鏡探

4、查，分別在臍上、劍突下、右側(cè)腹穿刺安裝懸吊器，根據(jù)腹腔鏡下視野調(diào)節(jié)懸吊高度，以較好暴露手術(shù)視野為度；氣腹組充氣后進(jìn)入腹腔鏡探查，確定戳口位置，進(jìn)入器械操作。其余操作同常規(guī)腹腔鏡輔助下膽囊切除術(shù)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)展處理，組間比較使用方差分析和t檢驗(yàn)。2結(jié)果全部病例均順利完成手術(shù)，術(shù)后住院45d，術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)血管損傷、膽道損傷、膽漏、膈下疼痛、皮下氣腫或者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等并發(fā)癥發(fā)生，氣腹組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)右肩背酸痛，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，所有患者均痊愈出院。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及術(shù)后并發(fā)癥比較，無(wú)顯著性差異(P0.05)。兩組患者的平均年齡及術(shù)前伴

5、發(fā)合并癥的例數(shù)有明顯差異(P0.05)(見(jiàn)表1)。表1懸吊組和氣腹組手術(shù)相關(guān)資料比較3討論當(dāng)前，大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)是在2氣腹下進(jìn)展，而懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展較少，由于該術(shù)式既保存了腹腔鏡的微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以消除氣腹對(duì)患者的不利影響，擴(kuò)大了手術(shù)指征，在臨床應(yīng)用中顯現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。研究說(shuō)明，氣腹腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者心肺功能、腹腔臟器血流灌注及巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的干擾明顯大于懸吊式腹腔鏡手術(shù)25。氣腹手術(shù)在手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及氣腹壓力過(guò)高時(shí)，可引起腹內(nèi)壓力和容積的增加，使膈肌上抬，運(yùn)動(dòng)受限，致吸氣峰值壓力增加，肺順應(yīng)性和肺活量降低2，還可導(dǎo)致皮下及縱隔氣腫、高碳酸血癥、血流瘀阻、空氣栓塞等。此外，研究說(shuō)明，氣腹

6、可以誘發(fā)心肌缺血，甚至心肌梗死或充血性心衰3。對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者的心功能造成暫時(shí)性的損害4，尤其是對(duì)合并有心肺功能不全的老年患者，會(huì)增加手術(shù)與麻醉的危險(xiǎn)，甚至因此而成為手術(shù)禁忌證。而且，腹壓升高還會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)大血管受壓而使靜脈回流障礙，增加靜脈血栓形成時(shí)機(jī)。此外，研究說(shuō)明氣腹可能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、種植和播散5，6。上述并發(fā)癥的出現(xiàn)明顯限制了氣腹腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用范圍，而懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，可有效的防止上述并發(fā)癥的出現(xiàn)。懸吊式腹腔鏡因不需要保持腹腔內(nèi)壓力，從根本上消除了氣腹引起的相關(guān)并發(fā)癥。兩種術(shù)式對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)改變和恢復(fù)的影響的研究說(shuō)明，與懸吊組相比，氣腹組在腹腔內(nèi)灌注后出現(xiàn)

7、主動(dòng)脈血流下降，心率增快；中心靜脈壓、吸氣壓力、Pa2等指標(biāo)明顯增高；懸吊組不需要持續(xù)的2腹腔灌注，可有效防止對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響7,8，同時(shí)擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。新的研究也說(shuō)明，懸吊式腹腔鏡技術(shù)可免除2氣腹導(dǎo)致的腹腔內(nèi)壓力升高和2吸收入血導(dǎo)致的高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的不良刺激，減少了術(shù)中應(yīng)激反響程度；并降低了麻醉費(fèi)用，減輕了應(yīng)激反響程度，有利于患者呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定9。尤其是對(duì)于老年患者，可防止因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，腹腔內(nèi)靜脈受壓、下肢靜脈血流減慢所致深靜脈血栓形成，降低了術(shù)后肺梗死和腦梗死發(fā)生的幾率。本組病例中，懸吊組平均年齡偏大，多數(shù)患者合并有不同程度的心肺功能不良，結(jié)果所有患者均手術(shù)成功，未出現(xiàn)

8、手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥，說(shuō)明該術(shù)式對(duì)老年合并慢性疾病的患者是平安可行的。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.此外，懸吊式腹腔鏡手術(shù)是一種靠外部輔助裝置將腹壁提起，擴(kuò)大腹腔容量，懸吊裝置一般情況下可滿足腹腔內(nèi)的暴露10，在本組病例中，均暴露良好，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)病例。而且，隨著懸吊式腹腔鏡輔助手術(shù)的研究和應(yīng)用的不斷深化，操作中不僅可以應(yīng)用氣腹組器械，還可使用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)器械和其本身特有的裝置如推結(jié)器等；切除標(biāo)本移出通路可先行開(kāi)放，通過(guò)它可直視操作，對(duì)術(shù)野中的煙霧和出血進(jìn)展吸引、沖洗，保持術(shù)野明晰和干凈的環(huán)境而無(wú)需考慮對(duì)腹腔壓力的影響11；可以使用常規(guī)手術(shù)器械進(jìn)展縫合、結(jié)扎，應(yīng)用推結(jié)器或直接徒手完成重要血管的打結(jié)

9、，保證了手術(shù)的順利進(jìn)展和平安性，并可節(jié)約手術(shù)本錢。懸吊式操作不影響患者呼吸，故可不需氣管插管全麻，采用硬膜外麻醉即可，且不需加用強(qiáng)化藥，術(shù)中麻醉管理較簡(jiǎn)單，患者術(shù)中無(wú)任何不適，術(shù)后亦無(wú)兩肋及肩胛部刺痛感。以上均是氣腹組無(wú)法比較的優(yōu)勢(shì)。懸吊式腹腔鏡也有它難以克制的缺點(diǎn)。如對(duì)一些肥胖患者，腹腔內(nèi)的空間較小，術(shù)野顯露可能欠充分；懸吊裝置及外置皮下鋼針可引起腹壁損傷及皮下血腫的出現(xiàn)等。本組病例中均無(wú)上述情況出現(xiàn)。因此，筆者認(rèn)為，懸吊式腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用要與適宜的病例選擇相結(jié)合，這樣才可有效的防止缺乏，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，準(zhǔn)確的穿刺點(diǎn)定位和適度牽拉可減輕牽拉所致副損傷。因此，只有全面客觀的認(rèn)識(shí)懸吊式腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)和局限性，才能客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)而發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)越性。同時(shí)不斷改善現(xiàn)有的懸吊裝置，并積極探究開(kāi)發(fā)新型裝置，為開(kāi)展無(wú)氣腹腹腔鏡外科手術(shù)提供更加有利的“武器。隨著懸吊裝置的不斷改良，如電動(dòng)液壓機(jī)械臂和扇形腹壁提拉器的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用等，懸吊式腹腔鏡手術(shù)得到了迅猛的開(kāi)展，現(xiàn)已