綜覽單純收縮期高血壓ISH

1、老年高血壓主要為ISHSBP而不是DBP隨年齡增長持續(xù)升高隨著年齡的增長，SBP持續(xù)升高，而DBP呈降低趨勢(shì)，SBP呈線性升高，DBP較平穩(wěn)升高，經(jīng)過平臺(tái)期，在70歲左右緩慢下降mmHgy主動(dòng)脈彈性好的重要意義彈性好主動(dòng)脈易擴(kuò)張、緩沖了心臟收縮時(shí)主動(dòng)脈壓力驟然升高把動(dòng)能轉(zhuǎn)為勢(shì)能, 儲(chǔ)于血管壁,在心室舒張時(shí)釋放,勢(shì)能轉(zhuǎn)為動(dòng)能,使主動(dòng)脈回縮、推動(dòng)動(dòng)脈內(nèi)血流持續(xù)向前ISH高血壓發(fā)病機(jī)理主動(dòng)脈彈性減退 + 潛在的血管收縮小動(dòng)脈收縮以幫助在收縮期阻抗血流舒張期主動(dòng)脈回縮力減退，血流量小增加主動(dòng)脈的容積和主動(dòng)脈壁張力收縮壓脈壓僵硬血管的壓力曲線比彈性血管陡心臟收縮心臟舒張心臟收縮心臟舒張血管彈性好血管僵硬

2、大動(dòng)脈The American Journal of Medicine, Vol 121, No 3, March 2008老化、內(nèi)皮功能障礙、RAS 與SBP ISH病理生理表現(xiàn)更嚴(yán)重Drugs Aging 2008; 25 (1): 1-8ISH的臨床特點(diǎn)血壓：晝夜節(jié)律：雙峰雙谷狀波動(dòng)范圍大晨峰現(xiàn)象常合并靶器官損害：心室肥厚、CHD、心力衰竭腎功能不全卒中 ISH是CHD、 卒中和其他CV并發(fā)癥重要危險(xiǎn)因素ISH的CV危險(xiǎn)與降壓獲益 60歲后SBP成為CV風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素 SBP 20mmHg 心血管死亡率 2倍 SBP 2 mmHg 心肌缺血死亡 7 卒中風(fēng)險(xiǎn) 10與DBP相關(guān)性最強(qiáng)與SB

3、P正相關(guān)與DBP負(fù)相關(guān)年齡心血管預(yù)后與收縮壓和舒張壓的關(guān)系過渡期50y60yOdds Ratio for CV Mortalityexperimental/reference treatmentDifference in SBP, mmHg1.501.251.000.750.500.250510152025HOPEMIDAS/NICS/VHASUKPDS C vs AINSIGHTHOT L vs HHOT M vs HSTOP ACEIsSTOP CCBsCAPPPUKPDS L vs HMRC1MRC2SHEPHEPEWPHERCT70-80STOP-1PART 2/SCATATMH5St

4、aessen JA, et al. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358:130515STONESyst-EurNORDILSyst-China降低收縮壓，減少心血管死亡脈壓由心臟與血管因素共同決定血管橫斷面結(jié)構(gòu)異常（直徑和血管成分）：中膜厚度與血管僵硬度、 PWV 、內(nèi)膜成分不影響管壁機(jī)械特性，但影響其傳導(dǎo)途徑的重要介導(dǎo)。 脈壓增大機(jī)制（1）脈壓由心臟與血管因素共同決定 脈壓增大機(jī)制（2）心臟和血管軸向因素 心臟射血產(chǎn)生壓力波以恒定速度 傳導(dǎo)、老年高血壓

5、患者血管僵硬度，PWV ，致反射波于收縮期返回， 反射波形、SBP DBP脈 壓 (mmHg)Framingham心臟研究30年隨訪脈壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)35-64 歲年齡校正后的事件發(fā)生率/1000患者05040302010女性男性20-3940-4950-5960-697065-94 歲20-3940-4950-5960-697060Am J Cardiol 2000;85:251255巴黎前瞻性研究平均隨訪17年IPC隊(duì)列研究平均隨訪13.5年校正后的心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)脈壓大的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高于SBP/DBP聯(lián)合升高SBP 正常 DBPSBP DBPSBP DBP 正常SBP

6、DBP 0.51250.5125 脈壓大 ISHJ Am Coll Cardiol. 2000;35:673-80.校正了年齡、總膽固醇、吸煙、糖尿病和體重指數(shù)后P0.05P0.05P0.05P=n.sP=n.sP=n.sP=n.sP0.001治療ISH的關(guān)鍵，更多降低收縮壓！ 薈萃分析：降壓有效減少ISH患者心腦血管事件2001000800600400卒中事件冠心病事件所有CV事件總死亡非致死性事件死亡發(fā)生事件的患者數(shù)治療組對(duì)照組 8項(xiàng)大型試驗(yàn)，平均隨訪3.8年Lancet.2000;355:865872n=15,693治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組所有患者基線血壓174/83與對(duì)照組

7、相比，降壓治療使血壓10.9/4.1 mmHg100279136387193293244373329647835656734392HYVEY研究 The HYpertension in the Very Elderly TrialN Engl J Med 2008;358.多中心、 隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究共納入3 845名年齡超過80歲、來自歐洲、澳大利亞、亞非等國患者計(jì)劃隨診 10 500 患者-年Cardiovascular deathDouble-blind trialsAll trialsTotal mortalityDouble-blind trialsAll trialsMajo

8、r CV eventsDouble-blind trialsAll trialsMajor coronary eventsDouble-blind trialsAll trialsHeart failureDouble-blind trialsAll trials(n=5, RR=1.14, p=0.05)(n=5, RR=1.11, p=0.42)(n=7, RR=1.14, p=0.99)(n=4, RR=0.77, p=0.03)(n=6, RR=0.78, p=0.01)(n=4, RR=0.85, p=0.45)(n=6, RR=0.78, p=0.21)(n=5, RR=1.14,

9、 p=0.05)Treatment betterControl better00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0老老年患者降壓治療的Meta-analysisGueyffier F et al: Lancet 1999(n=6, RR=0.61, p=0.01)(n=4, RR=0.58, p=0.01)安慰劑組(n= 1912)治療組(n= 1933)年齡(歲)83.5 83.6女性 60.3%60.7%血壓:坐姿收縮壓 (mmHg)173.0 173.0坐姿舒張壓 (mmHg)90.8 90.8直立性高血壓 8.8%7.9%單純收縮期高血壓32.6%32.3%基線

10、特征 Fall in SBP 20mmHg and/or fall in DBP 10mmHg HR95% CI0.70(0.49, 1.01)0.61(0.38, 0.99)0.79(0.65, 0.95)0.81(0.62, 1.06)0.77(0.60, 1.01)0.71(0.42, 1.19)0.36(0.22, 0.58)0.66(0.53, 0.82)所有卒中卒中死亡全因死亡非CV/不明原因死亡CV 死亡心臟原因死亡心衰CV 事件020.50.20.1 ITT分析：積極降壓組患者顯著獲益 積極降壓組血壓控制顯著優(yōu)于對(duì)照組（15 mmHg / 6 mmHg ）N Engl J Me

11、d 2008;358.對(duì)照組更優(yōu)積極降壓組更優(yōu)結(jié)論及其局限性積極降壓可降低超高齡者卒中死亡率和總死亡率 在降低心衰和心血管事件聯(lián)合終點(diǎn)方面有重大收益對(duì)SBP160mmHg者，治療益處需進(jìn)一步研究靶血壓是150/80 mmHg 、降得更低有否益處還需進(jìn)一步證實(shí)局限性結(jié)論N Engl J Med 2008;358.研究提前結(jié)束中國高血壓患者鹽攝入量較高中國人食鹽攝入量較高中國高血壓四大誘因：年齡增長、體重超標(biāo)、過量飲酒和食鹽過量 我國一般人群中鹽敏感者占15%-42%；在已確診高血壓患者中則高達(dá)60%鹽敏感性高血壓特點(diǎn)高血壓發(fā)病與食鹽過多有密切關(guān)系患病率隨年齡增長而增加，且病情逐漸加重更易引起LV

12、H、HF、卒中、腎功能不全等多有ISR，常并發(fā)DM與血脂異常等代謝性疾病，最終促發(fā)AS和冠心病對(duì)利尿劑與CCB療效較好高鹽攝入對(duì)腎臟的影響腎高灌注腎內(nèi)高壓狀態(tài)腎小球率過濾Ritz E, et al. Journal of Renal Nutrition, 2009, 19(1):6162.腎血管阻力腎血漿流量致血管內(nèi)皮損傷、系膜增生、肥大、膜基質(zhì)及大分子積沉、致腎小球硬化 鹽負(fù)載 SNS醛固酮（ALD）致心腦血管疾病機(jī)制AldosteroneSodium reabsorptionand water retentionK+ and Mg2 loss Vascular compliance Inf

13、lammation reactionProgressiveRenal disease Heart rate VariabilityVentriculararrhythmiaEndothelialdysfunctionCatecholaminepotentiationCardiovascular DisordersStrokeHypertensionIschemiaEnd-stageRenal diseaseHeart failure (LVH)Prothrombotic effects (PAI-1 )Vascular injuryand fibrosisAldosteroneCardiova

14、scular DisordersInsulinresistanceMyocardial fibrosisand remodeling 在接受最佳冠心病基礎(chǔ)治療之上，CCB能否使CHD伴ISH患者進(jìn)一步獲益對(duì)ISH特殊人群-CHDACTION 研究ACTION 研究風(fēng)險(xiǎn)因素 側(cè)重于高血壓安慰劑(n=3840)硝苯地平控釋片(n=3825)糖尿病胰島素治療吸煙體重指數(shù)30總膽固醇5 mmol/l周圍心血管疾病ISH 140/ 90mmHg高血壓BP 140/90 mmHg患者均接受強(qiáng)化的冠心病基礎(chǔ)治療ESH 2009 Congress冠心病伴ISH拜新同顯著減少終點(diǎn)事件*P0.05P0.01n=2

15、343新發(fā)心衰心血管事件死亡和操作致殘性 卒中冠脈造影頑固性心絞痛16%16%17%40%*01020304023%主要終點(diǎn)18%*血壓多降低4.7/3.3 mmHgElliott & Meredith, 2009Elliott & Meredith, 2009主要終點(diǎn) 療效主要終點(diǎn) 安全性任何心血管事件死亡、任何心血管事件或血運(yùn)重建任何血管事件或血運(yùn)重建ISH患者高血壓患者 拜新同更優(yōu)安慰劑更優(yōu)0.651.3HR(95% CI)ISH患者 vs.高血壓患者冠心病伴ISH：應(yīng)用拜新同獲益更多收縮壓控制率低人口數(shù) (百萬)SBP range (mm Hg)0.02.04.06.08.010.01

16、2.014.08090101110121130141150161170181190201210221230241250 66%未達(dá)標(biāo)！ 34%達(dá)標(biāo)Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.降壓目標(biāo)（1）JNC7：140/90mmHg 高?；颊?30/80mmHg2007ESH/ESC：130/80 合并腎病125/75mmHg從07到09：治療方案的變更2007年ESH/ESC高血壓指南據(jù)危險(xiǎn)分層來確定降壓治療時(shí)機(jī)高危者BP為130-139/85-89mmHg時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥物治療，極高危者BP為120-129/80-84mmHg即開始藥

17、物治療降壓治療的主要目標(biāo)是最大限度 降低患者心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)降壓目標(biāo): 所有患者140/90mmHg高危/極高危者130/80mmHg2009年指南更新起始藥物治療時(shí)機(jī)：盡早 在靶器官發(fā)生或出現(xiàn)不可逆損害或心血管事件發(fā)生前，應(yīng)盡早給予降壓藥物治療治療目標(biāo) 對(duì)于高危/極高危的高血壓患者的血壓目標(biāo)值給出了最佳血壓窗（130139/8085mmHg） ISH降壓目標(biāo)（2）控制SBP同時(shí)保持和升高DBP減少脈壓 聯(lián)合治療是提高血壓達(dá)標(biāo)率關(guān)鍵。有效干預(yù)多種升壓機(jī)制，增強(qiáng)降壓效應(yīng)、延長作用時(shí)間、抵銷不良反應(yīng)，保護(hù)靶器官Simplified diagram for combination th

18、erapyDiureticsAngiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitorsACCOMPLISHPROGRESSADVANCEHYVETvs placeboAngiotensinreceptor blockers (ARBs)Calcium channelblockers (CCBs)LIFE, SCOPEASCOT, INVEST, ACCOMPLISH?FEVER, ELSAVALUE鹽敏感性高血壓特點(diǎn)高血壓發(fā)病與食鹽過多有密切關(guān)系患病率隨年齡增長而增加，且病情逐漸加重更易引起LVH、HF、卒中、腎功能不全等多有ISR，常并發(fā)DM與血脂異常等代謝性疾病，最終促發(fā)AS和冠心病對(duì)利尿劑與CCB療效較好ISH的藥物治療利尿劑 SHEP等試驗(yàn)證實(shí)療效確切CCBs在老年人群中應(yīng)用廣泛長效制劑可提高依從性RAAS I單藥療效不如CCBs或利尿劑，但聯(lián)用可提高療效有獨(dú)立于降壓外的獲益較少發(fā)生低血壓 blockers 不作為單藥治療的首選（除非有特殊指證）在降低心血管風(fēng)險(xiǎn)尤其是卒中不如其他類有效耐受性和安全性方面的考慮利尿劑應(yīng)用爭議降壓治療一線地位是否適合？對(duì)利尿劑爭議始終未停止導(dǎo)致-B質(zhì)疑的RCT中，利尿劑都參與其中利尿劑和-B對(duì)糖代謝均有不良影響與耐受性差利尿劑可