醫(yī)院質(zhì)量手冊范例

1、第一章醫(yī)院質(zhì)量手冊范例01醫(yī)院質(zhì)量量手冊批準(zhǔn)頁頁（電子文件編碼碼：YYFLL002）質(zhì)量手冊是本院院質(zhì)量管理體體系的綱領(lǐng)性性文件，是全全院各項(xiàng)質(zhì)量量管理工作的的基本準(zhǔn)則和和指南，全體體員工在各項(xiàng)項(xiàng)質(zhì)量管理工工作中，必須須嚴(yán)格按照質(zhì)質(zhì)量手冊中所所闡述的質(zhì)量量體系的要求求和內(nèi)容執(zhí)行行，為患者提提供優(yōu)質(zhì)的服服務(wù)。為提高醫(yī)院質(zhì)量量管理水平，使使醫(yī)院質(zhì)量管管理與國際標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)接軌，本本院根據(jù)GBBT190001ISSO9001120000質(zhì)量管理體體系要求，參參照GBTT190011ISO9900422000質(zhì)量量管理體系業(yè)績改進(jìn)指指南，結(jié)合本本行業(yè)的特點(diǎn)點(diǎn)編制了醫(yī)院院的質(zhì)量手手冊。本質(zhì)量手冊從頒頒布之日起

2、開開始執(zhí)行。（本手冊將持持續(xù)完善修改改）院長長：日期：二零零二年年月日02管理者代代表任命書（電子文件編碼碼：YYFLL003）為了貫徹執(zhí)行GGBT19900122000質(zhì)質(zhì)量管理體系系要求，加加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量管管理體系運(yùn)行行的領(lǐng)導(dǎo)，特特任命為我院的管管理者代表。確保質(zhì)量管理體體系的得到建建立和保持；向最高管理者報(bào)報(bào)告質(zhì)量管理理體系的業(yè)績績，包括改進(jìn)進(jìn)的需求；整個(gè)組織內(nèi)促進(jìn)進(jìn)患者要求意意識(shí)的形成；就質(zhì)量管理體系系有關(guān)事宜對(duì)對(duì)外聯(lián)絡(luò)。院院長：日期：二零零二年年月日0.5引用文件件、術(shù)語及縮縮寫（電子文件編碼碼：YYFLL006）（1）引用文件件ISO90000：20000質(zhì)量管理理體系基礎(chǔ)礎(chǔ)知識(shí)和術(shù)語

3、語。ISO90011：20000質(zhì)量管理理體系要求求。（2）術(shù)語在本質(zhì)量手冊現(xiàn)現(xiàn)行版本中使使用的術(shù)語描描述如下：供應(yīng)商醫(yī)醫(yī)院患患者注：術(shù)語中中“醫(yī)院”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)中使用的術(shù)術(shù)語“組織”。術(shù)語中中“供應(yīng)商”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)中使用的術(shù)術(shù)語“供方”。術(shù)語中中“患者”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)中使用的術(shù)術(shù)語“顧客”。（3）縮寫ISO90000：“ISO90001：20000”的簡稱。本院：醫(yī)院（4）特別聲明明本手冊參照ISSO90011：20000質(zhì)量管理體體系要求內(nèi)內(nèi)容進(jìn)行編寫寫。1.前言（電子文件編碼碼：YYFLL007）1醫(yī)院簡介（略略）質(zhì)量手冊的說明明 本質(zhì)量手手冊描述了醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理理體系的質(zhì)量量方針、質(zhì)量量

4、目標(biāo)、組織織結(jié)構(gòu)與職責(zé)責(zé)以及ISOO9001：2000中中本系統(tǒng)條款款的規(guī)定。本本手冊對(duì)外用用以證實(shí)本院院有能力穩(wěn)定定地提供滿足足患者要求的的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)對(duì)內(nèi)作為本院院質(zhì)量管理體體系的最高文文件，通過本本體系的有效效應(yīng)用，包括括體系持續(xù)改改進(jìn)過程的實(shí)實(shí)施和保證符符合顧客與適適用的法規(guī)要要求，實(shí)現(xiàn)患患者滿意。本本手冊將按有有關(guān)文件控制制規(guī)定進(jìn)行發(fā)發(fā)放、使用、變變更的控制。與其他管理體系系的相容性由于在建立立本質(zhì)量管理理體系時(shí)，本本院同時(shí)建立立了計(jì)算機(jī)信信息管理系統(tǒng)統(tǒng)。因此在建建立本質(zhì)量管管理體系時(shí)，盡盡量考慮了與與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)統(tǒng)結(jié)合，部分分工作完成方方式、信息的的傳遞方式、記記錄的形式等等將以計(jì)算

5、機(jī)機(jī)媒介形式體體現(xiàn)。正常運(yùn)運(yùn)行中這種融融合的程序?qū)⒅鸩郊哟?。引用?biāo)準(zhǔn)的說明明 本手冊依依據(jù)ISO99001：22000標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)要求建立，同同時(shí)考慮到本本院的實(shí)際情情況,對(duì)于標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)中不適用用于本系統(tǒng)的的部分予以剪剪裁。本手冊在格格式上采用與與ISO90001：20000版標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)條款對(duì)照的的格式。2.本院醫(yī)療系系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與職職責(zé)（電子文件編碼碼：YYFLL008）本院系統(tǒng)結(jié)構(gòu)本院質(zhì)量管理體體系組織結(jié)構(gòu)構(gòu)描述如下：在院長的領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療療系統(tǒng)為醫(yī)院院組織結(jié)構(gòu)的的主系統(tǒng)，醫(yī)醫(yī)療系統(tǒng)的最最高負(fù)責(zé)人為為院長。院長長主要職責(zé)與與權(quán)限見本手手冊2.2職責(zé)描述述。護(hù)理系統(tǒng)統(tǒng)為醫(yī)療系統(tǒng)統(tǒng)的子系統(tǒng)，系系統(tǒng)描述見22.

6、2.7。系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置（見見系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)設(shè)置圖）行政醫(yī)院辦辦公室急急診科副（人人事政工科）院總務(wù)科科內(nèi)內(nèi)科（兒科）長設(shè)備科科外外一科保衛(wèi)宣宣教科外外二科外外三科醫(yī)院五五官科眼科科院長耳鼻鼻喉科口腔腔科醫(yī)務(wù)科科藥藥劑科護(hù)理部部放放射科管感控科科理檢檢驗(yàn)科（病理理室）者信息科代麻醉科科（手術(shù)室）表業(yè)務(wù)副供供應(yīng)室院長門診部中醫(yī)科科（理療室）皮膚科科物檢室室（B超、心心電、胃鏡室室等）家庭病病床科門診臨床床醫(yī)技各科室室注射室掛號(hào)室系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)置圖圖主要職責(zé)與權(quán)限限院長的職責(zé)與權(quán)權(quán)限在上級(jí)主管部門門領(lǐng)導(dǎo)下，根根據(jù)黨的方針針政策、全面面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的的工作，包括括醫(yī)療、教學(xué)學(xué)、科研、預(yù)預(yù)防、健康教教育、人事、財(cái)財(cái)務(wù)

7、和總務(wù)等等工作。領(lǐng)導(dǎo)制定本院工工作計(jì)劃，按按期布置、檢檢查、總結(jié)工工作，并向領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯報(bào)報(bào)。負(fù)責(zé)組織、檢查查本院擔(dān)負(fù)的的分級(jí)分工醫(yī)醫(yī)療工作和地地段工作。教育職工樹立全全心全意為人人民服務(wù)的思思想和良好的的醫(yī)德，改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)和和工作作風(fēng)，改改善服務(wù)態(tài)度度。督促檢查查規(guī)章制度和和技術(shù)操作規(guī)規(guī)程的執(zhí)行，嚴(yán)嚴(yán)防差錯(cuò)事故故的發(fā)生。及時(shí)研究處理人人民群眾對(duì)醫(yī)醫(yī)院工作的意意見。負(fù)責(zé)醫(yī)院組織機(jī)機(jī)構(gòu)、人員職職責(zé)確定以及及資源和人員員的調(diào)配。組織、制定并批批準(zhǔn)本院的質(zhì)質(zhì)量方針、質(zhì)質(zhì)量目標(biāo)。負(fù)責(zé)審批質(zhì)量手手冊。負(fù)責(zé)對(duì)待管理評(píng)評(píng)審。負(fù)責(zé)嚴(yán)重差錯(cuò)事事故的處理。業(yè)務(wù)副院長的職職責(zé)與權(quán)限 在院長的的領(lǐng)導(dǎo)下，分分管全院的

8、醫(yī)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)醫(yī)技等科室的的工作。行政副院長的職職責(zé)與權(quán)限 在院長領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，分管醫(yī)醫(yī)院的行政、財(cái)財(cái)務(wù)、總務(wù)、預(yù)預(yù)防保健和社社區(qū)醫(yī)學(xué)工作作。管理者代表職責(zé)責(zé) （1）負(fù)責(zé)責(zé)按ISO99001：22000的要要求建立和保保持質(zhì)量管理理體系。 （2）審核核質(zhì)量手冊和和程序文件。 （3）負(fù)責(zé)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審審核。 （4）向院院長報(bào)告本院院質(zhì)量管理體體系的運(yùn)行狀狀況和業(yè)績，包包括改進(jìn)的需需求。 （5）在系系統(tǒng)內(nèi)促進(jìn)患患者要求意識(shí)識(shí)的形成。 （6）負(fù)責(zé)責(zé)質(zhì)量策劃。醫(yī)院辦公室（人人事政工科）工工作職責(zé)在主管院長領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)綜綜合擬定工作作計(jì)劃規(guī)劃，起起草工作總結(jié)結(jié)及院長交辦辦的其它文件件。負(fù)責(zé)全院的文秘秘工作

9、和行政政公文的審核核、收發(fā)、登登記、傳遞傳傳閱、立卷歸歸案、保管、利利用等工作。協(xié)助院長、副院院長處理全院院日常院務(wù)行行政工作。負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管管理體系文件件的總體控制制。在院長領(lǐng)導(dǎo)下，根根據(jù)人事工作作政策、制度度和有關(guān)規(guī)定定，擔(dān)負(fù)人事事工作，包括括培訓(xùn)和日常常管理工作。醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)責(zé)范圍擬定醫(yī)療工作計(jì)計(jì)劃和進(jìn)行醫(yī)醫(yī)療工作總結(jié)結(jié)。協(xié)助主管院長對(duì)對(duì)診療工作計(jì)計(jì)劃組織實(shí)施施和檢查各級(jí)級(jí)醫(yī)、技人員員執(zhí)行規(guī)章制制度，技術(shù)操操作規(guī)程等工工作情況。教育與組織各級(jí)級(jí)診療人員認(rèn)認(rèn)真貫徹執(zhí)行行國家政策和和法規(guī)，提高高職業(yè)道德水水準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)質(zhì)量。采取奶效措施，防防范醫(yī)療事故故及差錯(cuò)的發(fā)發(fā)生，對(duì)發(fā)生生的醫(yī)療糾紛紛和

10、醫(yī)療差錯(cuò)錯(cuò)、事故進(jìn)行行調(diào)查、報(bào)告告和處理。護(hù)理部分系統(tǒng)結(jié)結(jié)構(gòu)及工作職職責(zé) 在主主管業(yè)務(wù)院長長的領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)護(hù)理部主任負(fù)負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)統(tǒng)的各項(xiàng)工作作。護(hù)理系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)設(shè)置：業(yè)務(wù)主管院 門診科科護(hù)士長 質(zhì)控控護(hù)士 護(hù)士 急診科科護(hù)士長 質(zhì)控控護(hù)士 護(hù)士 婦產(chǎn)科科護(hù)士長 質(zhì)控控護(hù)士 護(hù)士 外一科科護(hù)士長 質(zhì)控控護(hù)士 護(hù)士護(hù)理部主任 外二科科護(hù)士長 質(zhì)控控護(hù)士 護(hù)士 內(nèi)兒科科護(hù)士長 質(zhì)控控護(hù)士 護(hù)士 手術(shù)室室護(hù)士長 質(zhì)控控護(hù)士 護(hù)士 供應(yīng)室室護(hù)士長 質(zhì)控控護(hù)士 護(hù)士（2）護(hù)理部職職責(zé)負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)統(tǒng)辦公場地、設(shè)設(shè)施管理和辦辦公環(huán)境等后后勤工作的管管理。負(fù)責(zé)本院護(hù)理理系統(tǒng)各類公公文收發(fā)、控控制、催辦處處理工作。

11、負(fù)責(zé)召開護(hù)理理系統(tǒng)會(huì)議、主主管業(yè)務(wù)院長長辦公會(huì)議，管管理評(píng)審會(huì)議議，做好會(huì)議議記錄。負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查查護(hù)理工作制制度、護(hù)理技技術(shù)操作常規(guī)規(guī)及護(hù)理人員員工作職責(zé)的的貫徹執(zhí)行。負(fù)責(zé)患者投訴訴，來訪的接接待、登記、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)辦和回復(fù)工工作。負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)部溝通的的控制和管理理。負(fù)責(zé)護(hù)理系統(tǒng)統(tǒng)質(zhì)量記錄的的總體控制。負(fù)責(zé)信息宣傳傳，及時(shí)編發(fā)發(fā)與患者溝通通的文件。負(fù)責(zé)院護(hù)理系系統(tǒng)人事編制制、機(jī)構(gòu)設(shè)置置、人事檔案案的管理。負(fù)責(zé)教育、培培訓(xùn)和科研工工作，組織考考評(píng)處理業(yè)務(wù)務(wù)技術(shù)和技術(shù)術(shù)操作。負(fù)責(zé)抓好病房房管理控制，達(dá)達(dá)到整潔、安安靜、安全、舒舒適的要求。負(fù)責(zé)患者滿意意的監(jiān)控工作作。負(fù)責(zé)體系運(yùn)行行有關(guān)數(shù)據(jù)的的分析處理。

12、負(fù)責(zé)處理本系系統(tǒng)工作中出出現(xiàn)的不符合合事項(xiàng)。負(fù)責(zé)改進(jìn)策劃劃工作，糾正正措施和預(yù)防防措施跟蹤驗(yàn)驗(yàn)證工作。（3）各科護(hù)士士長職責(zé)組織執(zhí)行護(hù)理部部下達(dá)的各項(xiàng)項(xiàng)工作任務(wù)。指導(dǎo)檢查各級(jí)護(hù)護(hù)士的工作。協(xié)助各科科主任任完成日常診診療處理工作作。醫(yī)院感染管理科科職責(zé)在主管業(yè)務(wù)副院院長下，負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)院感染管管理的日常工工作。制定醫(yī)院感染管管理計(jì)劃，并并組織實(shí)施。監(jiān)督檢驗(yàn)全院有有關(guān)醫(yī)院感染染管理規(guī)章制制度執(zhí)行情況況，定期對(duì)醫(yī)醫(yī)院環(huán)境污染染情況，消毒毒藥械使用情情況進(jìn)行監(jiān)測測，并提出考考評(píng)意見。調(diào)查、收集、整整理、分析有有關(guān)醫(yī)院感染染方面提則資資料，并按要要求上報(bào)。宣教科工作職責(zé)責(zé)在分管院長的指指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)責(zé)全院健康

13、教教育工作?？倓?wù)科職責(zé)范圍圍負(fù)責(zé)醫(yī)院房產(chǎn)的的維修、分配配使用、新建建、擴(kuò)建工程程的組織工作作。負(fù)責(zé)水、電、汽汽的維修和管管理。負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生清清潔管理工作作。負(fù)責(zé)醫(yī)院綠化、美美化及做好污污水處理、被被服洗滌和太太平間管理工工作。負(fù)責(zé)職工食堂管管理。門診部工作職責(zé)責(zé)在主管業(yè)務(wù)副院院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)負(fù)責(zé)門診、預(yù)預(yù)防、教學(xué)和和行政管理工工作。全面掌握各科門門診醫(yī)療、護(hù)護(hù)理工作的情情況，負(fù)責(zé)組組織檢查門診診患者的診治治和急診、危危重、疑難病病患者的會(huì)診診和搶救工作作。領(lǐng)導(dǎo)和組織門診診醫(yī)療質(zhì)量和和病歷文書質(zhì)質(zhì)量的考核，評(píng)評(píng)比工作，定定期召開會(huì)議議，定期獎(jiǎng)評(píng)評(píng)和匯報(bào)。臨床科室職責(zé)組織安排醫(yī)務(wù)人人員輪換、值值班、

14、會(huì)診、門門診、出診等等工作。主治醫(yī)師收治新新入院患者的的信息（如詳詳細(xì)地址，親親屬姓名，電電話等）真、及及時(shí)完成各類類醫(yī)療文書的的書寫。各級(jí)醫(yī)師均參加加科內(nèi)查房，主主治醫(yī)師在患患者入院第二二天進(jìn)行查房房指導(dǎo)，如診診斷不明，主主任必須在三三天內(nèi)查房指指導(dǎo)。各級(jí)主管工醫(yī)師師掌握患者的的病情變化，患患者發(fā)生病危危、死亡、醫(yī)醫(yī)療事故或其其他重要問題題時(shí)，應(yīng)及時(shí)時(shí)處理，并向向科主任匯報(bào)報(bào)，科主任組組織臨床病歷歷討論，共同同解決危重、疑疑難病例診治治上的問題，主主任或副主任任醫(yī)師參加指指導(dǎo)危重、疑疑難病例的搶搶救處理與討討會(huì)診。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療器械械、藥品等的的臨床應(yīng)用提提出信息反饋饋。麻醉科職責(zé)范圍圍負(fù)責(zé)麻醉

15、者擇期期手術(shù)。嚴(yán)格格執(zhí)行技術(shù)操操作常規(guī)和查查對(duì)制度，保保證安全。麻醉者在麻醉期期間要堅(jiān)守崗崗位，密切觀觀察，認(rèn)真記記錄。麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)術(shù)后隨訪。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理理麻醉器械，妥妥善保管，定定期檢修。麻麻醉藥品應(yīng)及及時(shí)補(bǔ)充。藥劑科職責(zé)范圍圍負(fù)責(zé)由可靠的渠渠道采購和驗(yàn)驗(yàn)收質(zhì)量保證證、使用安全全的藥品供臨臨床使用。負(fù)責(zé)在防潮、防防鼠、防盜、防防高溫、防變變質(zhì)和防失效效條件下的藥藥品貯存和庫庫存量管理。負(fù)責(zé)本醫(yī)院的藥藥品質(zhì)量檢查查，內(nèi)容包括括有效期藥品品、陳舊藥品品、假劣變質(zhì)質(zhì)藥品和門、急急診及病區(qū)小小藥柜基數(shù)藥藥品的檢查和和管理。負(fù)責(zé)門診處方和和病房處方的的調(diào)配及核對(duì)對(duì)。放射科職責(zé)范圍圍負(fù)責(zé)患者的接診診

16、、登記工作作，復(fù)查患者者促其提供舊舊片號(hào)碼，住住院患者收費(fèi)費(fèi)。照片班技術(shù)員依依病情輕重及及時(shí)間順序，按按申請單位部部位規(guī)范照片片。沖片班技術(shù)員負(fù)負(fù)責(zé)在暗房及及時(shí)沖洗膠片片，并復(fù)查照照片質(zhì)量及與與申請單一一一對(duì)應(yīng)，將沖沖好的照片送送交主班醫(yī)生生。主班醫(yī)生負(fù)責(zé)認(rèn)認(rèn)真、全面讀讀片，作出及及時(shí)、正確的的認(rèn)斷，出具具肯定、否定定或可疑性報(bào)報(bào)告，遇有疑疑難病例，可可請示上級(jí)醫(yī)醫(yī)生或全科討討論后再出報(bào)報(bào)告。特診班醫(yī)生負(fù)責(zé)責(zé)胃腸、造影影、透視患者者的預(yù)約、準(zhǔn)準(zhǔn)備、操作及及診斷工作。夜班醫(yī)生負(fù)責(zé)由由患者的接診診到診斷全部部工作。技術(shù)員負(fù)責(zé)定時(shí)時(shí)換藥水及各各機(jī)器的日常常保養(yǎng)。CT室職責(zé)范圍圍主班醫(yī)生全面負(fù)負(fù)責(zé)患者

17、的接接診、登記、住住院患者收費(fèi)費(fèi)工作，并正正確擺位，選選用恰當(dāng)?shù)某坛绦虿僮鲯呙杳?、照片（注注意選用恰當(dāng)當(dāng)?shù)拇皩挕⒋按拔?，必要時(shí)時(shí)點(diǎn)取感興趣趣區(qū)的CT值值、大小或病病灶放大后的的照片），及及時(shí)出具診斷斷報(bào)告。疑難病例可與其其他醫(yī)生討論論，必要時(shí)向向臨訂醫(yī)生了了解詳細(xì)病史史后再作出診診斷。平時(shí)規(guī)范對(duì)機(jī)器器進(jìn)行操作、保保養(yǎng)，遇異常常狀態(tài)及時(shí)向向GE公司反反映，定期檢檢修。檢驗(yàn)科工作職責(zé)責(zé)檢驗(yàn)科作為醫(yī)技技科室,應(yīng)與與臨床其它科科室密切配合合,以患者為為中心,做好好各種檢驗(yàn)工工作。負(fù)責(zé)科科室的質(zhì)控，保保證結(jié)果的準(zhǔn)準(zhǔn)確性。負(fù)責(zé)各科室的系系列化、臨檢檢、免疫、血血液、細(xì)菌學(xué)學(xué)檢驗(yàn)。負(fù)責(zé)各種血制品品的供應(yīng)、發(fā)

18、發(fā)放、交叉配配備等工作。設(shè)備科職責(zé)范圍圍醫(yī)療設(shè)備的供應(yīng)應(yīng)：按照臨床床和醫(yī)技科室室使用的需要要，根據(jù)經(jīng)濟(jì)濟(jì)和實(shí)用的原原則，擬訂儀儀器設(shè)備的購購置和更新計(jì)計(jì)劃，報(bào)批后后組織選購，為為醫(yī)院提供品品種數(shù)量齊全全、性能精確確優(yōu)良的技術(shù)術(shù)裝備，以滿滿足全院醫(yī)、教教、研工作的的需要。醫(yī)療設(shè)備的管理理：包括設(shè)備備的使用和管管理。醫(yī)療設(shè)備的維修修：通過對(duì)設(shè)設(shè)備的選購、保保養(yǎng)及維修工工作的管理，保保證儀器設(shè)備備始終處于最最佳的技術(shù)狀狀態(tài)。信息科職責(zé)范圍圍負(fù)責(zé)醫(yī)院業(yè)務(wù)信信息的收集、整整理、分類、分分析、處理、傳傳遞的歸口管管理。根據(jù)醫(yī)院信息管管理的需要，編編制計(jì)算機(jī)軟軟件，研究醫(yī)醫(yī)院信息開發(fā)發(fā)和管理。做好計(jì)算機(jī)系統(tǒng)

19、統(tǒng)的維護(hù)保養(yǎng)養(yǎng)工作，確保保計(jì)算機(jī)的安安全使用。術(shù)語和定義（電子文件編碼碼：YYFLL009） 本質(zhì)質(zhì)量管理體系系采用ISOO9001：2000標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)中給出的的術(shù)語。在本本質(zhì)量管理體體系中，由于于考慮到醫(yī)療療服務(wù)的特殊殊性，對(duì)有關(guān)關(guān)術(shù)語作如下下說明。產(chǎn)品 在在本體系中產(chǎn)產(chǎn)品指向患者者提供的醫(yī)療療服務(wù)及其相相關(guān)服務(wù)。32顧客 在在本體系中顧顧客即患者（包包括門診患者者、急診患者者和住院患者者、正常分娩娩產(chǎn)婦、計(jì)劃劃生育手術(shù)受受術(shù)者、健康康檢查或咨詢詢者等）。過程在本體系中過程程指醫(yī)療服務(wù)務(wù)及相關(guān)支持持性服務(wù)各個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)的活動(dòng)動(dòng)。質(zhì)量管理體系（電子文件編碼碼：YYFLL010）總要求本院按ISSO90

20、011：20000標(biāo)準(zhǔn)的要求求，同時(shí)考慮慮醫(yī)院醫(yī)療服服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)點(diǎn)和要求建立立質(zhì)量管理體體系，形成文文件，加以實(shí)實(shí)施和保持，并并予以持續(xù)改改進(jìn)。為了實(shí)施質(zhì)質(zhì)量管理體系系，確保在滿滿足國家對(duì)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)關(guān)要求的前提提下為患者提提供安全、高高效、舒適、文文明、滿意的的醫(yī)療服務(wù)，本本院按ISOO9001：2000標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)進(jìn)行了以下過過程管理： （1）對(duì)對(duì)本院質(zhì)量管管理體系所需需的過程包括括醫(yī)療服務(wù)的的管理活動(dòng)、資資源提供、醫(yī)醫(yī)療服務(wù)及其其支持性服務(wù)務(wù)的實(shí)現(xiàn)和測測量過程以及及服務(wù)的外包包過程。其中中，管理活動(dòng)動(dòng)和資源提供供過程在本手手冊中描述并并在適當(dāng)?shù)某坛绦蛭募妥髯鳂I(yè)指導(dǎo)書中中具體化，對(duì)對(duì)

21、與本院質(zhì)量量管理體系的的服務(wù)不適應(yīng)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)要求求的刪減，在在本手冊中說說明：醫(yī)療服服務(wù)及其支持持性服務(wù)的實(shí)實(shí)現(xiàn)和測量過過程（含服務(wù)務(wù)外包過程）在在本手冊相關(guān)關(guān)章節(jié)中描述述并引用相關(guān)關(guān)的支持性程程序文件和作作業(yè)指導(dǎo)書，上上述過程在本本院的應(yīng)用在在程序文憑和和作業(yè)指導(dǎo)書書（包括適當(dāng)當(dāng)范圍的外來來文件）中明明確。 （2）本本院在建立書書面的質(zhì)量體體系文件時(shí)，明明確規(guī)定醫(yī)療療服務(wù)的各項(xiàng)項(xiàng)過程及影響響服務(wù)的內(nèi)部部管理過程的的順序和相互互作用。 （3）在在識(shí)別本院質(zhì)質(zhì)量管理體系系所需的過程程時(shí)，同時(shí)識(shí)識(shí)別和策劃確確保這些過程程有效運(yùn)作和和控制所需要要的準(zhǔn)則和方方法，制定包包含這些準(zhǔn)則則和方法以及及程序文件

22、和和作業(yè)指導(dǎo)書書或直接引用用包含上述準(zhǔn)準(zhǔn)則和要求的的法律、法規(guī)規(guī)及上級(jí)機(jī)關(guān)關(guān)的規(guī)定等外外來文件。 （4）通通過合理的資資源評(píng)估和分分配確?？色@獲資源并用考考核、記錄、統(tǒng)統(tǒng)計(jì)醫(yī)療服務(wù)務(wù)過程的信息息等手段獲得得本院質(zhì)量體體系的必要信信息，以支持持這些過程的的有效運(yùn)作和和對(duì)這些過程程的監(jiān)控。 （5）應(yīng)應(yīng)用質(zhì)量體系系中制定的過過程控制的準(zhǔn)準(zhǔn)則和方法測測量并監(jiān)視本本院的醫(yī)療服服務(wù)過程并利利用和監(jiān)視的的結(jié)果分析這這些過程。 （6）在在質(zhì)量體系運(yùn)運(yùn)行過程中實(shí)實(shí)施的措施，以以實(shí)現(xiàn)過程所所策結(jié)果和持持續(xù)改進(jìn)。 （7）本本院醫(yī)療服務(wù)務(wù)中的清洗綠綠化及被服清清洗等工作由由清潔公司承承包，該公司司的管理和控控制由醫(yī)院

23、總總務(wù)科負(fù)責(zé)。上上述分包過程程的供方由醫(yī)醫(yī)院院長批準(zhǔn)準(zhǔn)。 對(duì)上述過過程的管理和和控制要求在在本手冊各相相關(guān)章節(jié)中描描述。42文件的總總要求總則本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量管理體系系文件包括：本院質(zhì)量方針和和質(zhì)量目標(biāo)；質(zhì)量手冊；本標(biāo)準(zhǔn)所要求的的程序文件；本院為確保醫(yī)療療服務(wù)的過程程有效運(yùn)行和和得到控制所所要求的文件件（包括程序序文件、作業(yè)業(yè)指導(dǎo)書、本本院其它管理理文件和適用用的外來文件件）；本標(biāo)準(zhǔn)所要求的的質(zhì)量記錄及及本院為保證證醫(yī)療服務(wù)活活動(dòng)有效運(yùn)行行所城的質(zhì)量量記錄，包括括醫(yī)療服務(wù)活活動(dòng)和管理活活動(dòng)所需的質(zhì)質(zhì)量記錄。本質(zhì)量管理體系系文件的詳略略程度是根據(jù)據(jù)以下因素確確定：本院的規(guī)模及工工作特點(diǎn)，本本院

24、為中等規(guī)規(guī)模的基層醫(yī)醫(yī)院，工作特特點(diǎn)為以常見見病和多發(fā)病病的醫(yī)療服務(wù)務(wù)為主；本院的醫(yī)療服務(wù)務(wù)過程包含診診斷、治療、護(hù)護(hù)理三方面的的工作，以及及相關(guān)的支持持性服務(wù)，醫(yī)醫(yī)療服務(wù)過程程以中等復(fù)雜雜程度的常見見病治療為主主，輔以一些些重點(diǎn)科目建建設(shè)和領(lǐng)先技技術(shù)的推廣，過過程和相互作作用相對(duì)獨(dú)立立；人員所受的教育育和質(zhì)量有關(guān)關(guān)的人員，其其職責(zé)范圍內(nèi)內(nèi)的工作嚴(yán)格格按照質(zhì)量體體系文件的規(guī)規(guī)定執(zhí)行，以以滿足ISOO9001：2000標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的要求。質(zhì)量手冊本院編制制的質(zhì)量手冊冊，包括以下下內(nèi)容：描述本院質(zhì)量量管理體系的的范圍，包括括裁剪的細(xì)節(jié)節(jié)（詳見相關(guān)關(guān)章節(jié)）；引引用形成文件件的程序,包包括程序文件件清單;引

25、用形成文件件的程序，包包括程序文件件清單；對(duì)質(zhì)量管理體體系所包括的的過程順序和和相互作用的的表述。本質(zhì)量手冊冊是醫(yī)院全部部文件的一部部分，為受控控文件，在質(zhì)質(zhì)量管理體系系建立和實(shí)施施過程中按受受控文件的要要求予以控制制。文件控制本院醫(yī)療服服務(wù)按ISOO9001：2000標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)建立文件件化的質(zhì)量管管理體系，并并對(duì)其所要求求的文件加以以控制。本院建立的文件件化質(zhì)量體系系覆蓋范圍包包括：醫(yī)院門診部醫(yī)醫(yī)療服務(wù)及支支持性服務(wù)；醫(yī)院住院部醫(yī)醫(yī)療服務(wù)及支支持性服務(wù)。本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量體系文件件包括：質(zhì)量手冊；程序文件；作業(yè)指導(dǎo)書；醫(yī)院其它管理文文件；記錄表格；外來文件；公開文件等。對(duì)以上文件和資資料，本院醫(yī)

26、醫(yī)務(wù)科、辦公公室負(fù)責(zé)組織織按標(biāo)準(zhǔn)的要要求進(jìn)行嚴(yán)格格控制和管理理，以滿足規(guī)規(guī)定的要求。對(duì)質(zhì)量體系文件件的說明 質(zhì)量量管理手冊 本院質(zhì)質(zhì)量管理手冊冊是醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量體系的的最高層次文文件，其中規(guī)規(guī)定了醫(yī)院的的質(zhì)量方針、質(zhì)質(zhì)量目標(biāo)，明明確了醫(yī)院的的系統(tǒng)機(jī)構(gòu)設(shè)設(shè)置、科室的的職責(zé)、權(quán)限限和相互關(guān)系系，規(guī)定了對(duì)對(duì)質(zhì)量體系過過程及其有效效性的內(nèi)部溝溝通方式，描描述了對(duì)醫(yī)療療服務(wù)的主要要過程和輔助助業(yè)務(wù)過程的的控制方法和和原則以及實(shí)實(shí)施記錄的控控制。質(zhì)量手手冊由前言、簡簡介、質(zhì)量方方針、質(zhì)量目目標(biāo)、組織機(jī)機(jī)構(gòu)和職責(zé)、質(zhì)質(zhì)量體系要素素的描述等部部分組成，具具體說明了本本院如何按照照ISO90001：20000標(biāo)

27、準(zhǔn)的的要求建立和和實(shí)施質(zhì)量體體系，并突出出了醫(yī)療服務(wù)務(wù)的特點(diǎn)。 程序序文件 就質(zhì)量量管理體系某某項(xiàng)要求，通通過程序文件件對(duì)完成活動(dòng)動(dòng)的方法和步步驟作出規(guī)定定，本院結(jié)合合實(shí)際工作需需要以及ISSO90011：20000標(biāo)準(zhǔn)的要求求，制定了質(zhì)質(zhì)量管理體系系程序文件。 作業(yè)業(yè)指導(dǎo)書 在對(duì)本本院醫(yī)療服務(wù)務(wù)業(yè)務(wù)過程識(shí)識(shí)別的基礎(chǔ)上上，結(jié)合管理理要求制定了了所需要的作作業(yè)指導(dǎo)書，對(duì)對(duì)程序文件構(gòu)構(gòu)成有力支持持。 本院其它的的管理文件 本院以公公文制度形式式下發(fā)的與質(zhì)質(zhì)量管理有關(guān)關(guān)的其它文件件。 記錄 本院的表表格包括來自自業(yè)務(wù)方面由由衛(wèi)生管理部部門下發(fā)的系系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)一使使用的業(yè)務(wù)記記錄和本院根根據(jù)本質(zhì)量管管理體

28、系運(yùn)行行的需要設(shè)計(jì)計(jì)制作的記錄錄。 外來文件 包括來自自上級(jí)有其它它相關(guān)機(jī)構(gòu)文文件以及適用用的法律、法法規(guī)等。這些些文件將作為為本院開展有有關(guān)醫(yī)療服務(wù)務(wù)業(yè)務(wù)的依據(jù)據(jù)。 公開文件 公開文件件指本院通過過電子屏幕、宣宣傳資料等途途徑向患者發(fā)發(fā)布的文件，這這些文件方便便患者及時(shí)了了解和明確服服務(wù)、法律、法法規(guī)要求及本本院的質(zhì)量方方針和工作流流程。（5）文文件和資料的的控制 本院院制定質(zhì)量量管理體系文文件控制程序序及外來來文件控制程程序以達(dá)到到以下控制要要求： 所有上述文文件（法律、法法規(guī)、外來文文件除外）在在正式發(fā)布前前均應(yīng)按規(guī)定定的程序得到到授權(quán)人的審審核和批準(zhǔn)，以以確保文件是是適宜的，本本院醫(yī)療

29、質(zhì)量量管理委員會(huì)會(huì)負(fù)責(zé)組織醫(yī)醫(yī)療文件的審審核和批準(zhǔn)； 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科、護(hù)理部負(fù)負(fù)責(zé)收集質(zhì)量量管理體系文文件使用過程程的信息，負(fù)負(fù)責(zé)組織各相相關(guān)部門對(duì)文文件在使用過過程中是否適適應(yīng)新的工作作要求和服務(wù)務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)評(píng)審，必要時(shí)時(shí)進(jìn)行文件修修改并再次得得到批準(zhǔn)； 本院對(duì)質(zhì)量量管理體系的的每份文件或或資料，按規(guī)規(guī)定的程序以以適且的方式式表明其修訂訂狀態(tài)并加以以標(biāo)識(shí)，編制制質(zhì)量管理體體系受控文件件清單識(shí)別和和控制文件的的版本和狀態(tài)態(tài)； 辦公室負(fù)責(zé)責(zé)充分識(shí)別文文件的使用和和發(fā)放范圍，確確保在使用處處可獲得有關(guān)關(guān)版本的適用用文件，發(fā)放放和?？偷囊笤诔绦蛭奈募忻鞔_規(guī)規(guī)定，詳見質(zhì)質(zhì)量管理體系系文件控制程程序

30、； 本院提供醫(yī)醫(yī)療服務(wù)及支支持性服務(wù)的的各場所專人人負(fù)責(zé)保管質(zhì)質(zhì)量體系文件件，確保文件件保持清晰、易易于識(shí)別和檢檢索； 辦公室負(fù)責(zé)責(zé)接受外來文文件并傳遞，分分發(fā)到醫(yī)務(wù)科科等相關(guān)職能能科室，確保保外來文件得得到識(shí)別； 辦公室在發(fā)發(fā)放新文件時(shí)時(shí)，同時(shí)收回回作廢的舊文文件，防止作作廢文件的非非預(yù)期使用，若若因任何原因因而保留作廢廢文件時(shí)，對(duì)對(duì)這些文件加加以適當(dāng)?shù)臉?biāo)標(biāo)識(shí)。 辦公室負(fù)責(zé)責(zé)公開文件在在其發(fā)布之前前審批，并對(duì)對(duì)其更改進(jìn)行行控制。 以上質(zhì)量體體系文件當(dāng)屬屬于檔案管理理范圍時(shí)應(yīng)按按國家行政政機(jī)關(guān)公文處處理辦法予予以控制，以以確保對(duì)該類類文件的管理理能達(dá)到規(guī)定定的控制要求求。質(zhì)量記錄的控制制 本院

31、建建立質(zhì)量記記錄控制程序序?qū)|(zhì)量管管理體系所要要求的記錄予予以控制并保保持，以提出出供符合要求求和質(zhì)量管理理體系有效運(yùn)運(yùn)行的證據(jù)。形形成文件的程程序?qū)|(zhì)量記記錄的控制包包括標(biāo)識(shí)、貯貯存、檢索、保保護(hù)、保存期期限和處置的的管理要求。（1）質(zhì)量記記錄的控制要要求 辦公室負(fù)責(zé)責(zé)根據(jù)質(zhì)量記記錄的性質(zhì)，明明確規(guī)定質(zhì)量量記錄的類別別，并按質(zhì)量量記錄的類別別規(guī)定其識(shí)別別、貯存、檢檢索、保護(hù)、保保存期限和處處置的規(guī)定； 各科室在工工作過程中產(chǎn)產(chǎn)生的所有質(zhì)質(zhì)量記錄應(yīng)清清晰； 各科室嚴(yán)格格按規(guī)定的要要求進(jìn)行定期期收集和保存存質(zhì)量記錄； 各科室對(duì)質(zhì)質(zhì)量記錄的保保管方式按醫(yī)醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)執(zhí)行并應(yīng)便于于存取和檢索索； 辦

32、公室負(fù)責(zé)責(zé)按規(guī)定的要要求為各科室室提供合適的的質(zhì)量記錄保保管場所，以以保證記錄在在保存過程中中避免損壞、變變質(zhì)和丟失； 各科室對(duì)在在規(guī)定保存期期限的質(zhì)量記記錄嚴(yán)格保存存，以便查詢詢和檢索。超超期質(zhì)量記錄錄按程序文件件的規(guī)定移交交、處置或銷銷毀。支持性的文件質(zhì)量體系文件件控制程序外來文件控制制程序國務(wù)院國家家行政機(jī)關(guān)公公文處理辦法法國發(fā)22000223號(hào)質(zhì)量記錄控制制程序5管理職責(zé)（電子文件編碼碼：YYFLL011）51管理承諾諾本院院長通過以以下活動(dòng)對(duì)醫(yī)醫(yī)院建立和改改進(jìn)質(zhì)量管理理體系的承諾諾提供證據(jù)：向本院各科的人人員傳達(dá)滿足足患者和法律律、法規(guī)要求求的重要性；制定并貫徹實(shí)施施質(zhì)量方針和和質(zhì)量

33、目標(biāo)；定期進(jìn)行管理評(píng)評(píng)審；確?？色@得必要要的資源。52以患者為為中心本院的管理思想想是根據(jù)醫(yī)療療服務(wù)的特點(diǎn)點(diǎn)，在滿足法法律法規(guī)和有有關(guān)規(guī)定的前前提下，以實(shí)實(shí)現(xiàn)患者滿意意為目標(biāo)，確確?；颊叩男栊枨蠛推谕玫玫酱_定、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化為要求并并予以滿足。53質(zhì)量方針針本院遵循“一切切以患者為中中心，救死扶扶傷”的宗旨，結(jié)結(jié)合持續(xù)改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的的管理思想，制制定如下質(zhì)量量方針（五大大定位）：思想定位：以病病人為中心，以以質(zhì)量為核心心；觀念定位：今天天的質(zhì)量，明明天的市場；目標(biāo)定位：努力力使醫(yī)院成為為人民的健康康樂園；載體定位：高素素質(zhì)的隊(duì)伍造造就高質(zhì)量的的醫(yī)院；手段定位：強(qiáng)化化管理，標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)治院。為貫徹實(shí)施上述

34、述質(zhì)量方針，本本院始終遵循循“一切以患者者為中心，救救死扶傷”的工作宗旨旨；按ISO90001：20000標(biāo)準(zhǔn)建立立本院醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量體系系，以滿足患患者及法律法法規(guī)要求，并并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改改進(jìn)質(zhì)量體系系的有效性；本院確定各科室室的質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)，并在每年年度的管理評(píng)評(píng)審中提出改改進(jìn)或制定評(píng)評(píng)審質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)的框架；通過宣傳、討論論質(zhì)量方針和和質(zhì)量目標(biāo)，反反饋本院質(zhì)量量方針和捏管管理目標(biāo)的執(zhí)執(zhí)行信息，以以及建立實(shí)施施ISO90001：20000標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)質(zhì)量管理體系系達(dá)到本院各各層次上的溝溝通和理解；在管理評(píng)審中對(duì)對(duì)質(zhì)量方針的的持續(xù)適宜性性進(jìn)行評(píng)審。54策劃質(zhì)量目標(biāo) 本院為為確保所建立立的質(zhì)量體系系的要求能得

35、得到貫徹和落落實(shí)，在醫(yī)院院的相關(guān)職能能和各層次上上都建立了質(zhì)質(zhì)量目標(biāo)，重重點(diǎn)是提高醫(yī)醫(yī)療服務(wù)意識(shí)識(shí)。質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)均是可測量量的，并與質(zhì)質(zhì)量方針（包包括對(duì)持續(xù)改改進(jìn)的承諾）保保持一致。本本院的質(zhì)量目目標(biāo)包括滿足足醫(yī)療服務(wù)要要求的內(nèi)容。質(zhì)量目標(biāo)是：本院護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)質(zhì)量分目標(biāo)包包括滿足護(hù)理理服務(wù)要求的的內(nèi)容。質(zhì)量量分目標(biāo)是：本院各科室自選選制定科室目目標(biāo)并負(fù)責(zé)實(shí)實(shí)施。每年管理評(píng)審時(shí)時(shí)對(duì)質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)進(jìn)行評(píng)審，必必要時(shí)提出改改進(jìn)要求。質(zhì)量管理體系策策劃質(zhì)量管理體系策策劃的目的 本院對(duì)對(duì)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目目標(biāo)所需的資資源加以識(shí)別別和策劃，并并形成必要的的文件，確保保： 結(jié)合合本院醫(yī)療服服務(wù)的特點(diǎn)對(duì)對(duì)ISO90001：2

36、0000標(biāo)準(zhǔn)中中各項(xiàng)要求進(jìn)進(jìn)行分析，識(shí)識(shí)別體系中的的過程； 對(duì)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量量管理體系進(jìn)進(jìn)行策劃； 對(duì)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)過程程加以控制和和改進(jìn)； 有效效利用現(xiàn)有資資源，使資源源的配置與實(shí)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)的要求相適適宜； 在質(zhì)質(zhì)量管理體系系中引入持續(xù)續(xù)改進(jìn)的機(jī)制制，并在質(zhì)量量體系的更改改策劃和實(shí)施施時(shí)，保持質(zhì)質(zhì)量管理體系系的完整性。質(zhì)量管理體系策策劃的范圍 本院進(jìn)進(jìn)行質(zhì)量管理理體系策劃的的范圍包括： 對(duì)質(zhì)質(zhì)量管理體系系進(jìn)行總體策策劃； 對(duì)現(xiàn)現(xiàn)有的質(zhì)量管管理體系過程程進(jìn)行策劃； 對(duì)質(zhì)質(zhì)量管理體系系的改進(jìn)進(jìn)行行策劃。 （3）本本院通過貫徹徹ISO90001：20000標(biāo)準(zhǔn)并并考慮法律、法法規(guī)和上級(jí)相相關(guān)對(duì)醫(yī)療

37、服服務(wù)的要求對(duì)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量體體系進(jìn)行總體體策劃及過程程策劃，形成成本質(zhì)量手冊冊以及相關(guān)的的程序和作業(yè)業(yè)指導(dǎo)書，明明確本院的質(zhì)質(zhì)量管理體系系要求。 （4）本本院醫(yī)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部根據(jù)質(zhì)質(zhì)量管理體系系實(shí)施過程的的信息及醫(yī)療療服務(wù)工作要要求的變化信信息，對(duì)質(zhì)量量管理體系的的持續(xù)改進(jìn)進(jìn)進(jìn)行策劃。 上述策策劃后輸出形形成質(zhì)量管理理體系的有關(guān)關(guān)文件。策劃劃的更在受控控狀態(tài)下進(jìn)行行，并且在更更改期間仍保保持質(zhì)量管理理體系的完整整性。支持性文件質(zhì)量方針和質(zhì)質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量體系文件件55職責(zé)、權(quán)權(quán)限和溝通職責(zé)和權(quán)限 本院明明確規(guī)定內(nèi)設(shè)設(shè)機(jī)構(gòu)的職能能及其相互關(guān)關(guān)系（包括職職責(zé)和權(quán)限）并并予以規(guī)定和和溝通，以促促進(jìn)有效的質(zhì)

38、質(zhì)量管理。管理者代表 院長在在管理人員中中指定一名成成員為管理者者代表，無論論其在其他方方面的職責(zé)如如何，都應(yīng)具具有以下方面面的職責(zé)和權(quán)權(quán)限：確保質(zhì)量管理體體系的過程得得到建立和保保持；向最高管理者報(bào)報(bào)告質(zhì)量管理理體系的業(yè)績績，包括改進(jìn)進(jìn)的需求；在整個(gè)醫(yī)院內(nèi)促促進(jìn)患者要求求意識(shí)的形成成；就質(zhì)量管理體系系有關(guān)事宜與與外部進(jìn)行聯(lián)聯(lián)絡(luò)。內(nèi)部溝通 本院制制訂與患者者溝通管理程程序、醫(yī)醫(yī)護(hù)人員溝通通作業(yè)指導(dǎo)書書，以確保保在不同的層層次和職能之之間，就質(zhì)量量管理體系的的過程及其有有效性進(jìn)行溝溝通。支持性文件與患者溝通管管理程序醫(yī)護(hù)人員溝通通作業(yè)指導(dǎo)書書56管理評(píng)審審總則 本院院長長負(fù)責(zé)按計(jì)劃劃的時(shí)間間隔隔

39、評(píng)審質(zhì)量管管理體系，以以確保其持續(xù)續(xù)的適且性、充充分性和有效效性。評(píng)審本本院的質(zhì)量管管理體系變更更的需要，包包括質(zhì)量方針針和質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)，詳見管管理評(píng)審程序序； （1）管管理評(píng)審每年年定期（通常常每年一次，每每兩次的時(shí)間間間隔不超過過12個(gè)月）舉舉行，由院長長負(fù)責(zé)，管理理者代表組織織科主任、科科護(hù)士長以上上人員參加。 （2）在在質(zhì)量體系運(yùn)運(yùn)行過程中如如發(fā)生重大不不符合事項(xiàng)或或體系發(fā)生重重大變化以及及其他情況時(shí)時(shí)，可適當(dāng)增增加評(píng)審的次次數(shù)。評(píng)審輸入 每年進(jìn)行行管理評(píng)審時(shí)時(shí)，由辦公室室協(xié)助管理者者代表組織、各各科室書面提提供管理評(píng)審審材料作為管管理評(píng)審輸入入。管理評(píng)審審的輸入包括括與以下方面面有關(guān)的

40、當(dāng)前前的業(yè)績和改改進(jìn)的機(jī)會(huì)：審核結(jié)果；患者反饋；過程的業(yè)績和服服務(wù)的符合性性，包括質(zhì)量量方針和質(zhì)量量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)現(xiàn)情況，質(zhì)量量體系是否合合適并得到有有效實(shí)施；預(yù)防和糾正措施施的狀況；管理評(píng)審的跟蹤蹤措施；可能影響質(zhì)量管管理體系的變變化，包括組組織職責(zé)與權(quán)權(quán)限規(guī)定是否否合適，資源源是不充分等等內(nèi)容。評(píng)審輸出 管理評(píng)審審結(jié)束后，由由管理者代表表或指定人員員負(fù)責(zé)將評(píng)審審結(jié)論形成書書面的管理評(píng)評(píng)審輸出記錄錄（即評(píng)審結(jié)結(jié)果），管理理評(píng)審的輸出出包括與以下下方面有關(guān)的的措施：質(zhì)量管理體系及及其過程的改改進(jìn)；與患者要求有關(guān)關(guān)的服務(wù)的改改進(jìn)；質(zhì)量方針和質(zhì)量量目標(biāo)的改進(jìn)進(jìn)；資源需求。管理評(píng)審的記錄錄按質(zhì)量記記錄控

41、制程序序的要求進(jìn)進(jìn)行控制支持性文件管理評(píng)審程序序質(zhì)量記錄控制制程序6資源管理（電子文件編碼碼：YYFLL012）本院編制人力力資源管理程程序和后后勤設(shè)施管理理程序、醫(yī)醫(yī)療設(shè)備管理理程序，建建立資源管理理系統(tǒng)，明確確各崗位人員員的培訓(xùn)和考考核的控制要要求，以確保保向各崗位調(diào)調(diào)配合適的人人員；明確對(duì)對(duì)和環(huán)境的控控制，以確保保設(shè)施和環(huán)境境能滿足提供供服務(wù)的要求求。61資源的的提供本院確定并提供供所需的資源源，以便：實(shí)施和改進(jìn)質(zhì)量量管理體系的的過程；達(dá)到患者滿意。6.2人力資源源總則本院院長、分分管業(yè)務(wù)副院院長及管理層層人員負(fù)責(zé)識(shí)識(shí)別和配備人人力資源，醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)人員員的教育、培培訓(xùn)和考核。

42、人員安排。醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)責(zé)根據(jù)醫(yī)院的的實(shí)際情況，確確定人力資源源的配備和要要求，并根據(jù)據(jù)醫(yī)療服務(wù)工工作的要求，定定期對(duì)人力資資源的需求進(jìn)進(jìn)行評(píng)審。本院管理層根據(jù)據(jù)工作需要和和個(gè)人工作能能力，對(duì)醫(yī)療療服務(wù)人員進(jìn)進(jìn)行安排，以以確保承擔(dān)質(zhì)質(zhì)量管理體系系規(guī)定職責(zé)和和人員是有能能力的。醫(yī)院院對(duì)人員能力力的判斷從教教育、培訓(xùn)、技技能和經(jīng)歷方方面考慮。詳詳見人力資資源管理程序序。醫(yī)療服務(wù)人員的的錄用由醫(yī)務(wù)務(wù)科、護(hù)理部部和人事政工工科明確規(guī)定定各崗位醫(yī)療療服務(wù)人員的的錄用條件和和資格要求，醫(yī)醫(yī)療服務(wù)人員員的錄用按規(guī)規(guī)定的程序進(jìn)進(jìn)行，并確保保錄用醫(yī)療服服務(wù)人員符合合崗位資格要要求。對(duì)醫(yī)療療服務(wù)人員的的錄用管理詳

43、詳見醫(yī)療服務(wù)務(wù)程序文件人人力資源管理理程序。培訓(xùn)、意識(shí)和能能力本次編制人人力資源管理理控制以下下過程的實(shí)施施，該過程的的實(shí)施由醫(yī)務(wù)務(wù)科、護(hù)理部部、人事政工工科負(fù)責(zé)： 識(shí)別從事影影響質(zhì)量的活活動(dòng)的醫(yī)療服服務(wù)人員的能能力需求； 提供培訓(xùn)以以滿足這些需需求； 評(píng)價(jià)所提供供培訓(xùn)的有效效性； 確保人員意意識(shí)到所從事事活動(dòng)的相關(guān)關(guān)性和重要性性，以及如何何為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量量目標(biāo)做出貢貢獻(xiàn)； 保持教育、經(jīng)經(jīng)歷、培訓(xùn)和和資格的適當(dāng)當(dāng)記錄。本院識(shí)別從事影影響質(zhì)量的人人員能力需求求，包括： 新調(diào)入人員員的能力需求求； 轉(zhuǎn)崗人員的的能力需求； 升職人員的的能力需求。醫(yī)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部通過結(jié)結(jié)合上級(jí)主管管機(jī)關(guān)的要求求及本院的工

44、工作特點(diǎn)，以以集中評(píng)議或或書面的形式式確定識(shí)別上上述能力需求求的程序。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部部及各科室在在提供培訓(xùn)以以滿足這些需需求時(shí)應(yīng)考慮慮： 專業(yè)技能的的培訓(xùn)； 質(zhì)量意識(shí)的的培訓(xùn)； 法律、法規(guī)規(guī)及行政規(guī)章章制度的培訓(xùn)訓(xùn)； 國家/行業(yè)業(yè)以及上級(jí)主主管機(jī)關(guān)規(guī)定定的培訓(xùn)； 特殊崗位的的培訓(xùn)； 新管理方法法、手段的培培訓(xùn)； 設(shè)備使用技技能的培訓(xùn)。 以上培訓(xùn)訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科進(jìn)進(jìn)行總體控制制，各科室配配合完成。培訓(xùn)的實(shí)施 所進(jìn)行的的各類培訓(xùn)由由醫(yī)務(wù)科組織織按規(guī)定的程程序進(jìn)行，并并保存相應(yīng)的的培訓(xùn)記錄，醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)評(píng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)的有有效性，委托托外培有效必必到受培訓(xùn)人人員的成績或或培訓(xùn)合格證證書為準(zhǔn)。崗位資格要求 對(duì)國家

45、家/行業(yè)以及及醫(yī)院內(nèi)部有有明確資格要要求的人員醫(yī)醫(yī)務(wù)科都應(yīng)在在相關(guān)的程序序中明確其培培訓(xùn)和資格認(rèn)認(rèn)可的要求，并并確保按規(guī)定定的程序進(jìn)行行培訓(xùn)和資格格確認(rèn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部部負(fù)責(zé)保持教教育、經(jīng)歷、培培訓(xùn)和資格的的適當(dāng)記錄，并并培訓(xùn)檔案。支持性文件人力資資源管理程序序63設(shè)施 本院建立立后勤設(shè)施施管理程序、醫(yī)醫(yī)療設(shè)備管理理程序以識(shí)識(shí)別、提供和和維護(hù)為實(shí)施施醫(yī)療服務(wù)所所需要的設(shè)施施。本院對(duì)設(shè)施的的管理和控制制范圍包括工作場所和相應(yīng)應(yīng)的設(shè)施；設(shè)備、硬件和軟軟件；支持性服務(wù)（包包括病區(qū)清潔潔衛(wèi)生、綠化化、安全保衛(wèi)衛(wèi)、患者的營營養(yǎng)配餐等服服務(wù)）。醫(yī)院設(shè)備科負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備設(shè)設(shè)施的管理和和總體控制，總總務(wù)科負(fù)責(zé)后

46、后勤設(shè)備的管管理醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)責(zé)識(shí)別、核準(zhǔn)準(zhǔn)各科室的設(shè)設(shè)施配備。設(shè)備科、信息科科和總務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)其所分管管的設(shè)施、設(shè)設(shè)備、硬件和和軟件以及支支持性服務(wù)的的管理。詳見見后勤設(shè)施施管理程序、醫(yī)醫(yī)療設(shè)備管理理程序醫(yī)療服務(wù)人員按按照設(shè)施的操操作規(guī)范成要要求進(jìn)行操作作。資源的配備 本院根據(jù)據(jù)各科室、部部門運(yùn)作需要要配備必要的的物力資源，以以確保醫(yī)療服服務(wù)工作順利利完成，滿足足最終服務(wù)的的質(zhì)量要求。支持性文件后勤設(shè)施管理理程序醫(yī)療設(shè)備管理理程序64工作環(huán)境境本院識(shí)別為實(shí)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)控控制及為患者者提供的相關(guān)關(guān)服務(wù)性場所所所需的工作作環(huán)境的因素素，并對(duì)這些些因素進(jìn)行管管理和控制。本院建立識(shí)別、控控制和管理工工

47、作中的環(huán)境境的因素，對(duì)對(duì)工作環(huán)境進(jìn)進(jìn)行管理，并并將環(huán)境衛(wèi)生生清潔、綠化化分包給保潔潔公司管理，保保潔公司在我我院的日常工工作由總務(wù)科科負(fù)責(zé)檢查和和督促。醫(yī)院院根據(jù)保潔公公司清潔、綠綠化服務(wù)的能能力，對(duì)保潔潔公司進(jìn)行評(píng)評(píng)審并選擇。各科室按文件的的要求對(duì)工作作環(huán)境進(jìn)行管管理。支持性文件分包合同7產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)（電子文件編碼碼：YYFLL013）71醫(yī)療服務(wù)務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的的策劃本院的產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)現(xiàn)是指完成醫(yī)醫(yī)療服務(wù)所要要求的一組有有序的過程和和子過程。本本院醫(yī)療服務(wù)務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的的策劃與本院院的質(zhì)量管理理體系的其他他要求相一致致，并以適于于本院工作的的方式形成文文件。在策劃醫(yī)療服務(wù)務(wù)實(shí)現(xiàn)的過程程中，本院編編制了醫(yī)

48、療療服務(wù)策劃程程序，確定定實(shí)現(xiàn)過程的的策劃中包含含以下方面的的適用內(nèi)容：（1）醫(yī)療服務(wù)務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)；（2）針對(duì)相應(yīng)應(yīng)醫(yī)療服務(wù)所所需建立的過過程和文件，以以及所需提供供的資源和設(shè)設(shè)施； （3）針針對(duì)醫(yī)療服務(wù)務(wù)所需的驗(yàn)證證、確認(rèn)、監(jiān)監(jiān)控、檢驗(yàn)和和試驗(yàn)活動(dòng)，以以及醫(yī)療服務(wù)務(wù)的驗(yàn)收準(zhǔn)則則； （4）對(duì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的的過程和醫(yī)療療服務(wù)結(jié)果的的符合性提供供信任所必要要的記錄。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理理部對(duì)各種類類型的醫(yī)療服服務(wù)在提供服服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)進(jìn)行必要的策策劃并形成必必要的文件，通通過策劃以確確保： （1）醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)質(zhì)量目標(biāo)明確確；（2）醫(yī)療服務(wù)務(wù)過程和子過過程得到以及及驗(yàn)證和監(jiān)控控過程的活動(dòng)動(dòng)明確識(shí)別； （3）

49、保保證醫(yī)務(wù)科現(xiàn)現(xiàn)有的資源能能夠保證醫(yī)療療服務(wù)的提供供，達(dá)到患者者滿意。并能能提供有關(guān)的的記錄。醫(yī)療服務(wù)策劃的的具體原則（1）醫(yī)務(wù)科進(jìn)進(jìn)行策劃的醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類型型主要包括以以下三類：現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)務(wù)特殊服務(wù)（特發(fā)發(fā)事件醫(yī)療服服務(wù)等）開展新醫(yī)療服務(wù)務(wù)技術(shù)的醫(yī)療療項(xiàng)目 （2）對(duì)對(duì)醫(yī)務(wù)科現(xiàn)有有的醫(yī)療服務(wù)務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療療服務(wù)單位將將編制書面程程序或工作規(guī)規(guī)范明確目前前各項(xiàng)醫(yī)療服服務(wù)的提供和和驗(yàn)證、監(jiān)控控的程序或規(guī)規(guī)范。 （3）特特殊的醫(yī)療服服務(wù)項(xiàng)目，各各醫(yī)療服務(wù)單單位在提供服服務(wù)前均應(yīng)進(jìn)進(jìn)行必要的策策劃，并考慮慮以下因素：患者的病情特殊服務(wù)應(yīng)達(dá)到到的質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)提供特殊醫(yī)療服服務(wù)的程序和和規(guī)范要求對(duì)特殊醫(yī)療服

50、務(wù)務(wù)進(jìn)行質(zhì)量控控制的要求為提供特殊醫(yī)療療服務(wù)所需進(jìn)進(jìn)行的培訓(xùn)為提供特殊醫(yī)療療服務(wù)所配備備的資源 （1）對(duì)對(duì)特殊醫(yī)療服服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行行策劃后形成成必要的文件件，如：醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)量計(jì)計(jì)劃等。 （2）醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理理部在開展應(yīng)應(yīng)用新醫(yī)療服服務(wù)技術(shù)的服服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)應(yīng)進(jìn)行策劃，對(duì)對(duì)新服務(wù)項(xiàng)目目的策劃可參參考對(duì)特殊醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目策劃，新服服務(wù)項(xiàng)目策劃劃結(jié)果同樣應(yīng)應(yīng)形成必要的的文件，如醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量量計(jì)劃。 （3）醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量量計(jì)劃作為醫(yī)醫(yī)療服務(wù)過程程實(shí)現(xiàn)的指導(dǎo)導(dǎo)性文件由醫(yī)醫(yī)務(wù)科或辦公公室文件夾控控制人員登記記并發(fā)放到各各有關(guān)的科室室。 （4）醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量量計(jì)劃在過程程實(shí)施完成后后作為質(zhì)量記記錄與過程

51、實(shí)實(shí)施的記錄一一同保存。 （5）對(duì)對(duì)醫(yī)務(wù)科的醫(yī)醫(yī)療服務(wù)策劃劃控制詳見醫(yī)醫(yī)療服務(wù)策劃劃程序。支持性文件醫(yī)療服務(wù)策劃劃程序72與患者有有關(guān)的過程本院制定與患患者溝通管理理程序以控控制、管理、確確定與評(píng)審和和醫(yī)療服務(wù)要要求有關(guān)的過過程，并規(guī)定定與患者溝通通的實(shí)施方法法。醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要要求的確認(rèn)醫(yī)務(wù)科、臨床、門門診等有關(guān)科科室負(fù)責(zé)接受受患者提交的的資料并識(shí)別別其要求。本院對(duì)醫(yī)療服務(wù)務(wù)有關(guān)要求的的確認(rèn)包括：患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)務(wù)的要求，包包括有關(guān)可行行性，時(shí)間性性、準(zhǔn)確性及及支持性服務(wù)務(wù)的要求；患者未明確提出出，但已知的的預(yù)期的要求求；與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)關(guān)的義務(wù)，包包括法律和法法規(guī)要求；本院醫(yī)務(wù)科確定定的附加要求

52、求。對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療療服務(wù)業(yè)務(wù)要要求的評(píng)審 本院醫(yī)療療服務(wù)人員對(duì)對(duì)已確認(rèn)的患患者要求連同同本院確定的的附加要求（如如法律、法規(guī)規(guī)的要求、行行政管理的要要求等）實(shí)施施評(píng)審。 評(píng)審應(yīng)在在向患者作出出提供實(shí)施醫(yī)醫(yī)療服務(wù)（如如接受患者診診療要求、入入院申請等）之之前進(jìn)行。 （1）門門、急診、住住院部當(dāng)值醫(yī)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)責(zé)對(duì)患者提出出的要求進(jìn)行行評(píng)審。在其其不能評(píng)審時(shí)時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)本科負(fù)負(fù)責(zé)人或其它它有關(guān)科室進(jìn)進(jìn)行評(píng)審，并并給出評(píng)審結(jié)結(jié)論。 （2）對(duì)對(duì)患者要求的的評(píng)審應(yīng)確保保：患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)務(wù)的要求得到到明確規(guī)定；在患者沒有以書書面形式提出出要求的情況況下，患者要要求在接受前前得到確認(rèn)；本院有能力滿足足規(guī)定的要求求

53、。 （3）當(dāng)當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的的服務(wù)要求發(fā)發(fā)生變更時(shí)，醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理理部應(yīng)確保相相關(guān)文件得到到修改。醫(yī)務(wù)務(wù)科、護(hù)理部部負(fù)責(zé)通知并并確保相關(guān)人人員知道已變變更的要求。與患者溝通 本院針對(duì)對(duì)以下方面識(shí)識(shí)別并實(shí)施與與患者溝通的的安排：醫(yī)療服務(wù)的信息息；問詢、醫(yī)囑的處處理，包括對(duì)對(duì)其修改；患者反饋，包括括患者投訴。 （1）辦辦公室負(fù)責(zé)與與患者溝通的的總體控制包包括： 實(shí)施與患者者溝通的用語語規(guī)范及制度度，以保證溝溝通的有效； 根據(jù)滿意意度調(diào)查管理理規(guī)定，定定期以問卷的的形式與患者者進(jìn)行溝通； 制定并實(shí)施施科護(hù)長值值班制度，以以保證患者能能就其所需的的問題與醫(yī)院院各級(jí)人員進(jìn)進(jìn)行有效的交交通。 各科室負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)患

54、者的的信息進(jìn)行處處理，并將與與患者溝通的的結(jié)果傳達(dá)到到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行行處理。支持性文件與患者溝溝通管理程序序滿意度調(diào)調(diào)查管理規(guī)定定7.3設(shè)計(jì)和（或或）開發(fā)經(jīng)識(shí)別，此要素素不影響本院院提供滿足患患者和適用法法律、法規(guī)要要求的管理的的能力，也不不免除本院相相應(yīng)的責(zé)任，根根據(jù)ISO99001：22000標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1.2款規(guī)定定，予以剪裁裁。7.4采購采購控制 本院制定定采購控制制程序控制制醫(yī)院的采購購過程，以確確保采購產(chǎn)品品符合要求。控控制的方式和和程度應(yīng)是由由實(shí)現(xiàn)過程及及其輸出的影影響確定。本院根據(jù)供供方按醫(yī)院的的要求提供產(chǎn)產(chǎn)品的能力評(píng)評(píng)價(jià)和選擇供供方。選擇、評(píng)評(píng)價(jià)和重新評(píng)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)則已已予以規(guī)定。評(píng)評(píng)價(jià)的

55、結(jié)果和和跟蹤措施應(yīng)應(yīng)予以記錄。（1）本院總務(wù)務(wù)科、設(shè)備科科和藥劑科分分別負(fù)責(zé)以下下采購和分包包項(xiàng)目的管理理： 藥品、醫(yī)療療設(shè)備、醫(yī)療療器械、醫(yī)療療服務(wù)用品； 電腦配件及及耗材的采購購； 保安、清潔潔、綠化的分分包。 （2）供方的的選擇和評(píng)價(jià)價(jià) 采購或分分包項(xiàng)目的主主管科室負(fù)責(zé)責(zé)供方的選擇擇和評(píng)價(jià)工作作，根據(jù)不同同采購項(xiàng)目對(duì)對(duì)質(zhì)量的影響響程度確定供供方的資格和和選擇方式，具具體見采購購控制程序。采購信息本院總務(wù)科科、設(shè)備科和和藥劑科根據(jù)據(jù)其需采購產(chǎn)產(chǎn)品的需求和和分包的需求求，編制必要要的采購文件件。（1）采購文件件應(yīng)包括表述述擬采購產(chǎn)品品的信息，適適當(dāng)時(shí)還包括括： 對(duì)對(duì)下述各方面面的批準(zhǔn)或資資格

56、鑒定的要要求：產(chǎn)品；程序；過程；設(shè)備；人員。 質(zhì)量量管理體系要要求。 （2）上上述管理文件件在必入前，髯髯按程序文件件的規(guī)定得到到適當(dāng)?shù)膶徟源_保其規(guī)規(guī)定要求是適適宜的。采購產(chǎn)品的驗(yàn)證證本院藥劑科科、設(shè)備科、總總務(wù)科負(fù)責(zé)組組織對(duì)采購產(chǎn)產(chǎn)品進(jìn)行驗(yàn)證證，對(duì)驗(yàn)證和和檢查發(fā)現(xiàn)的的不合格按采采購控制程序序執(zhí)行。支持性文件采購控控制程序7.5醫(yī)療服務(wù)務(wù)的提供醫(yī)療服務(wù)提供的的控制本院編制有有關(guān)醫(yī)療服務(wù)務(wù)運(yùn)作的作業(yè)業(yè)指導(dǎo)書，并并由醫(yī)務(wù)科督督促執(zhí)行醫(yī)療療技術(shù)操作常常規(guī)，護(hù)理部部編制護(hù)理理過程動(dòng)作控控制程序及及相關(guān)的作業(yè)業(yè)指導(dǎo)書，明明確本院對(duì)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)過程程的控制要求求和程序明確確，并通過以以下方面控制制其運(yùn)作

57、： 通過過規(guī)定的檢查查、考核，與與患者溝通，接接受患者投訴訴等途徑獲得得規(guī)定醫(yī)療服服務(wù)特性的信信息； 編制制或選擇必要要的作業(yè)指導(dǎo)導(dǎo)書和醫(yī)療技技術(shù)操作常規(guī)規(guī)，并確保與與實(shí)施質(zhì)量體體系有關(guān)的各各科室能及時(shí)時(shí)獲得作業(yè)指指導(dǎo)書； 在醫(yī)醫(yī)療服務(wù)過程程中，由信息息科負(fù)責(zé)維護(hù)護(hù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)統(tǒng)，設(shè)備科負(fù)負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)施施設(shè)備的維護(hù)護(hù)和管理； 獲得得和使用有效效的監(jiān)控本院院的服務(wù)及過過程的裝置，包包括各種檢查查和診斷的儀儀器、設(shè)備、如如心電監(jiān)護(hù)儀儀、美國GEE螺旋CT、纖纖維胃鏡、歐歐美達(dá)麻醉機(jī)機(jī)等； 通過過科室自查、院院檢查和外部部檢查相結(jié)合合的方式實(shí)施施監(jiān)控活動(dòng)； 對(duì)放放行、交付和和適用的交付付后活動(dòng)按作作業(yè)指

58、導(dǎo)書的的有關(guān)要求執(zhí)執(zhí)行。 （1）各各科室實(shí)施的的醫(yī)療服務(wù)過過程是指與患患者接觸的各各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)務(wù)過程及子過過程及影響最最終醫(yī)療服務(wù)務(wù)結(jié)果的支持持性服務(wù)過程程，主要包括括： 門診診醫(yī)療服務(wù)； 急診診診療、搶救救服務(wù)； 住院院處醫(yī)療服務(wù)務(wù)； 康復(fù)復(fù)醫(yī)療服務(wù)； 家庭庭病床醫(yī)療服服務(wù)； 藥品品驗(yàn)收和儲(chǔ)存存管理； 服務(wù)務(wù)分包管理； 公共共環(huán)境管理； 設(shè)備備設(shè)施管理； 支持持性服務(wù)管理理； 安全全保衛(wèi)管理（保保衛(wèi)宣教科）。 同時(shí)，在在提供醫(yī)療服服務(wù)過程中，護(hù)護(hù)理服務(wù)作為為其中的重要要環(huán)節(jié)，包含含有護(hù)理的過過程及其支持持性服務(wù)過程程。 護(hù)理理接待服務(wù) 病區(qū)接接待和住院服服務(wù)介紹。 臨床床護(hù)理服務(wù) 住院臨臨床

59、整體護(hù)理理服務(wù)（參考考住院護(hù)理服服務(wù)開展）。 （2）醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理理部負(fù)責(zé)組織織各科室制定定上述過程所所需的作業(yè)指指導(dǎo)書，并對(duì)對(duì)作業(yè)指導(dǎo)書書進(jìn)行匯總，分分管主管業(yè)務(wù)務(wù)院長負(fù)責(zé)審審批。 （3）過過程運(yùn)作的有有關(guān)記錄，由由該過程的相相關(guān)科室進(jìn)行行管理并保存存。標(biāo)識(shí)和可追溯性性 本院規(guī)規(guī)定在服務(wù)運(yùn)運(yùn)作的全過程程使用適宜的的方法標(biāo)識(shí)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)務(wù)，并針對(duì)測測量和監(jiān)視要要求，對(duì)過程程的狀態(tài)進(jìn)行行標(biāo)識(shí)，以便便在必要的情情況下實(shí)現(xiàn)可可追溯。 （1）根根據(jù)醫(yī)療服務(wù)務(wù)的特點(diǎn)，標(biāo)標(biāo)識(shí)的范圍包包括： 患者者的標(biāo)識(shí)； 文書書、文件夾的的標(biāo)識(shí)； 工作作人員的標(biāo)識(shí)識(shí)； 醫(yī)療療服務(wù)過程的的狀態(tài)標(biāo)識(shí)。 （2）可可追溯性的控

60、控制 在有可可追溯性要求求時(shí)，本院在在標(biāo)識(shí)和可可追溯性控制制程序中控控制和記錄產(chǎn)產(chǎn)品或服務(wù)的的唯一性標(biāo)識(shí)識(shí)，確定需達(dá)達(dá)到可追溯性性要求的醫(yī)療療服務(wù)過程或或過程中需使使用的產(chǎn)品，并并明確對(duì)這些些過程進(jìn)行追追溯的方法和和程序?；颊哓?cái)產(chǎn) 本院確確保妥善保管管在本院控制制下的患者財(cái)財(cái)產(chǎn)，對(duì)患者者財(cái)產(chǎn)進(jìn)行標(biāo)標(biāo)識(shí)、驗(yàn)證、保保護(hù)和維護(hù)。當(dāng)當(dāng)患者財(cái)產(chǎn)發(fā)發(fā)生丟失、損損壞或發(fā)現(xiàn)不不適用的情況況時(shí)應(yīng)予以記記錄，向患者者說明，并向向有關(guān)部門報(bào)報(bào)告。 （1）醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)務(wù)過程中控制制的患者財(cái)產(chǎn)產(chǎn)包括： 患者者的財(cái)物； 患者者擔(dān)保財(cái)產(chǎn)； 患者者的住院保證證金等。 （2）在在醫(yī)療服務(wù)過過程中接收和和處理患者財(cái)財(cái)產(chǎn)的科室和