健康管理-糖尿病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表

1、社會(huì)服務(wù)知識(shí)店鋪社會(huì)服務(wù)知識(shí)店鋪第 第3頁(yè) 共 3 頁(yè)糖尿病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)：隨訪(fǎng)日期隨訪(fǎng)方式年 月日門(mén)診家庭電年 月日門(mén)診家庭電年 月日門(mén)診家庭電年 月日門(mén)診家庭電話(huà)無(wú)癥狀多飲無(wú)癥狀多飲（ （其他：（）（ （其他：（）（ （其他：（）（ （其他：（）3.多食4.多尿5.視力模糊感染手腳麻木8.下肢浮腫9.下體重明顯下降血壓（mmHg）體重（kg）/體重指數(shù)/足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常減弱雙側(cè)左側(cè) 右側(cè)）正常（雙側(cè)左側(cè) 右側(cè)）正常雙側(cè)左側(cè) 右側(cè)）正常雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）其他消失雙側(cè)左側(cè) 右側(cè)）（雙側(cè)左側(cè) 右側(cè)）雙側(cè)左側(cè) 右側(cè)）雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè)）日吸煙量（支）/日吸煙量（支）/日

2、飲酒量（兩）/次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（天）/心理調(diào)整良好一般差良好一 般差良好一 般差良好一 般差遵醫(yī)行為良好一般差良好一 般差良好一 般差良好一 般差式指導(dǎo)mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查 糖化血紅蛋mmol/L其他檢查 糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖mmol/L其他檢查 糖白%糖化血紅蛋白%糖mmol/L化血紅蛋白%糖化血紅蛋化血紅蛋白%糖化血紅蛋空腹血糖值輔助化血紅蛋白% 糖化血紅蛋mmol/Lmmol/L 其他檢 白%檢查日期：月 白%糖化血紅蛋白%白%檢查

3、日期： 月日 查日檢查日期：月日檢查日 化血紅蛋白%檢查日期檢查日期：月日檢查日期：期： 月日檢查日期： 月 月日檢查日期：月日月日檢查日期：月日服日服藥依從性 規(guī)律間藥依從性斷不服藥檢糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋查白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%檢查日期： 糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋月日檢查日期：月日檢糖化血紅蛋白 %糖化血紅蛋白 % 檢 查 日 期 ： 月日檢查日期： 月 日檢查日糖化血紅蛋白 % 檢查日期： 月 日檢查日期： 月日檢查日期： 月 日檢查日其他檢查查日期： 月 日檢查日期： 月 日 服 藥 依 從 性 律 間斷 不服藥白%糖化血紅蛋白期： 月日檢查日期： 月期：月日服藥依從性 日

4、服藥依從性 規(guī)律間規(guī)律間斷不服藥斷不服藥檢查日期： 月 日檢查日期： 檢查日期： 月 日檢查日 檢查日期： 月 日檢查日月 日檢查日期： 月 日檢 期： 月 日檢查日期： 月 期： 月 日服藥依從性 查日期： 月 日服藥依從性 日服藥依從性 規(guī)律 間 規(guī)律 間斷 不服藥檢查日期：月日服藥依性服藥依從性規(guī)律間斷不服藥斷規(guī)律不服藥間斷不服藥規(guī)律間斷不服藥規(guī)律間斷不 服 藥藥物不良反應(yīng)無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)有低血糖反應(yīng)無(wú) 無(wú) 無(wú)類(lèi)偶爾偶爾偶爾偶爾頻繁 頻繁 頻繁隨訪(fǎng)分無(wú) 無(wú) 類(lèi)偶爾偶爾偶爾頻繁頻繁隨訪(fǎng)分無(wú) 類(lèi)偶爾偶爾頻繁頻繁隨訪(fǎng)分無(wú)分類(lèi)偶爾頻繁隨訪(fǎng)控制滿(mǎn)意控制不滿(mǎn)意控制滿(mǎn)意控制滿(mǎn)意控制不滿(mǎn)意控制滿(mǎn)意控制不滿(mǎn)意控制滿(mǎn)意控制不滿(mǎn)意控制滿(mǎn)意控制不滿(mǎn)意不良反應(yīng)并發(fā)癥不良反應(yīng)并發(fā)癥不良反應(yīng)并發(fā)癥不良反應(yīng)并發(fā)癥藥物名稱(chēng) 1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次用藥物名稱(chēng) 2藥用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次情況藥物名稱(chēng) 3用法用量