遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)肢體遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損

1、遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)肢體遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損【摘要】目的討論應(yīng)用遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)肢體遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法臨床應(yīng)用14種不同類型的遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)肢體遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損共127例。皮瓣類型：指背筋膜蒂皮瓣9例，手指?jìng)?cè)方島狀皮瓣25例，掌背動(dòng)脈逆行皮瓣15例，食指背側(cè)島狀皮瓣8例，橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣13例，橈動(dòng)脈鼻煙窩皮支皮瓣6例，尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣7例，前臂骨間背動(dòng)脈島狀穿支皮瓣7例，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣15例，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣4例，隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣5例，脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣8例，足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣3例，跖背動(dòng)脈逆行皮瓣2例。其中血管蒂皮瓣81例，筋膜皮瓣9例，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣37

2、例。結(jié)果本組127例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間16個(gè)月，平均3個(gè)月，127例遠(yuǎn)端蒂皮瓣完全成活，皮瓣完全壞死3例，皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死7例。成活的皮瓣外觀、質(zhì)地良好。結(jié)論遠(yuǎn)端蒂皮瓣移位修復(fù)肢體遠(yuǎn)端組織缺損平安、簡(jiǎn)便、不吻合血管，成功率高，皮瓣較薄，與受區(qū)皮膚質(zhì)地、色澤比擬接近等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)肢體遠(yuǎn)端軟組織缺損較理想的選擇。【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷組織缺損遠(yuǎn)端蒂皮瓣顯微修復(fù)1資料與方法1.1臨床資料本組127例中，男77例，女50例；年齡1758歲，平均31.5歲。其中急診修復(fù)67例，亞急診修復(fù)35例，擇期修復(fù)25例。上肢90例，其中拇指掌側(cè)19例，手指掌側(cè)39例，手指背側(cè)11例，手掌區(qū)12例，手、腕背部9例，皮膚缺

3、損面積0.81.26.010.0。下肢37例，其中脛前區(qū)14例，踝周區(qū)10例，足跟區(qū)8例，前足區(qū)5例，皮膚缺損面積1.63.08.015。臨床應(yīng)用指背筋膜蒂皮瓣9例，手指?jìng)?cè)方島狀皮瓣25例，掌背動(dòng)脈逆行皮瓣15例，食指背側(cè)島狀皮瓣8例，橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣13例，橈動(dòng)脈鼻煙窩皮支皮瓣6例，尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣7例，前臂骨間背動(dòng)脈島狀穿支皮瓣7例，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣15例，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣4例，隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣5例，脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣8例，足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣3例，跖背動(dòng)脈逆行皮瓣2例。切取皮瓣面積最小1.01.6，最大10.017。皮瓣長(zhǎng)寬比例最大61。1.2手術(shù)方法1.2.1受區(qū)準(zhǔn)

4、備對(duì)于急療或亞急診病例，需要徹底清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)，去除所有壞死及污染組織。擇期病例，切除部分瘢痕或腫瘤組織，徹底松解關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度到達(dá)正?；蚪咏＃?duì)合并骨、肌腱及血管、神經(jīng)損傷者，宜同時(shí)給予固定或修復(fù)。1.2.3手術(shù)操作首先根據(jù)創(chuàng)面的部位、形狀及大小選擇皮瓣種類，做好布樣后，按照皮瓣的點(diǎn)線面設(shè)計(jì)皮瓣的切口線。a)血管蒂逆行島狀皮瓣的切取技巧：(先順行后逆行法切取)即首先行蒂部切口，仔細(xì)尋找供養(yǎng)動(dòng)脈和(或)皮支，證實(shí)其存在后，然后切開皮瓣的四周皮膚，在深筋膜下由皮瓣近端向遠(yuǎn)端游離，解剖至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，放松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)良好，經(jīng)皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移皮瓣至受區(qū)。同時(shí)將皮瓣蒂部的淺靜脈與受區(qū)的回流靜

5、脈相吻合，必要時(shí)將皮瓣神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)吻合，供區(qū)直接縫合或植皮；b)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂或筋膜蒂逆行島狀皮瓣的切取技巧。(逆行法切取)首先按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的切口線切開皮瓣遠(yuǎn)端，找到神經(jīng)，再根據(jù)神經(jīng)的走向調(diào)整皮瓣的設(shè)計(jì)，在深筋膜下由皮瓣遠(yuǎn)端向近端游離，蒂部保存15寬的筋膜組織，注意保護(hù)蒂部穿支血管，解剖至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)后，松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)良好，經(jīng)明道將皮瓣移至受區(qū)，皮瓣蒂部的淺靜脈干及皮瓣的神經(jīng)處理同上，供區(qū)閉合3。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2結(jié)果127例中，117例皮瓣成活，3例皮瓣完全壞死，改用其他皮瓣治愈，7例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥或植皮治愈，皮瓣壞死多是因?yàn)殪o脈回流障礙所致，其次是皮瓣蒂部的旋轉(zhuǎn)或受壓

6、。術(shù)后16個(gè)月隨訪，平均3個(gè)月，成活的皮瓣質(zhì)地良好，外觀滿意。3典型病例例2，患者，男40歲，工人，右拇指機(jī)器絞傷后離斷疼痛6h入院。檢查：右拇指未節(jié)自甲床1/2以遠(yuǎn)完全斜形離斷，創(chuàng)緣挫傷嚴(yán)重，污染重，神經(jīng)、血管、骨髂外露，斷指挫傷嚴(yán)重，不成形，蒼白，干癟。因無再植可能，急診在臂叢麻醉下行拇指橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)中以拇指近節(jié)1/2處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以第一掌骨基底部橈側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)連線為皮瓣的軸線，于右手橈側(cè)設(shè)計(jì)2.51.0皮瓣移位修復(fù)，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。4討論4.1皮瓣的選擇我們應(yīng)該根據(jù)皮膚軟組織缺損的部位、形狀及大小選擇合適的皮瓣。對(duì)于皮瓣的選擇我們贊同侯春林提出的“以次要組

7、織修復(fù)重要組織；先帶蒂移位，后吻合血管，先分支血管，后主干血管，先簡(jiǎn)后繁，先近后遠(yuǎn)，重視供區(qū)美觀和功能保存原那么1。我們認(rèn)為應(yīng)用游離皮瓣手術(shù)操作復(fù)雜，顯微外科技術(shù)要術(shù)高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，腹部帶蒂皮瓣或交腿皮瓣那么需要較長(zhǎng)時(shí)間的肢體固定，可能會(huì)影響肢體的功能恢復(fù)，且術(shù)后皮瓣外觀臃腫，感覺差、不耐磨，而以往普通逆行島狀皮瓣往往要犧牲一條肢體主要血管。應(yīng)用新型遠(yuǎn)端蒂皮瓣，修復(fù)肢體遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、成功率高，且皮瓣較薄，與受區(qū)皮膚質(zhì)地、色澤較為接近，不損傷肢體主要血管等優(yōu)點(diǎn)。而對(duì)于足跟、手掌及手指掌側(cè)等對(duì)感覺要求高的部位，我們選擇適宜的皮瓣攜帶皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合以恢復(fù)皮瓣的保護(hù)感

8、覺2。4.2手術(shù)前及術(shù)后考前須知4.2.1合理設(shè)計(jì)皮瓣的點(diǎn)、線、面，必須符合其解剖特點(diǎn)，皮瓣蒂部的長(zhǎng)度應(yīng)較測(cè)量長(zhǎng)度適當(dāng)增加，以利于蒂部旋轉(zhuǎn)，皮瓣面積應(yīng)比所需面積放大510，以減少術(shù)后皮瓣腫脹張力。4.2.2皮瓣蒂部處理a)對(duì)于血管蒂逆行島狀皮瓣，我們?cè)谟坞x皮瓣血管蒂部時(shí)，特別是旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處，常規(guī)在6倍手術(shù)顯微鏡下將多余的筋膜組織全部切除，僅保存蒂部供血?jiǎng)用}及伴行靜脈，以防止皮瓣移位后過多的筋膜組織水腫而壓迫血管蒂部。b)對(duì)于筋膜皮瓣或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，皮瓣蒂部必須保存一定寬度的筋膜組織，并且常規(guī)在血管蒂部攜帶寬度12皮蒂，防止術(shù)后皮瓣蒂部受壓。4.2.3鑒別淺靜脈干的作用術(shù)前、術(shù)中判斷淺靜脈干是否存在不良作用，采取積極措施促進(jìn)靜脈回流，對(duì)進(jìn)步遠(yuǎn)端蒂皮瓣的成功率有重要意義。a)術(shù)前在供區(qū)近側(cè)扎一靜脈止血帶，觀察淺靜脈干的充盈情況。b)術(shù)中皮瓣掀起后放松止血帶，觀察淺靜干是否充盈怒張。)如術(shù)前淺靜脈干充盈且皮皮瓣切取較大，皮瓣轉(zhuǎn)移后，在受區(qū)找到一條向心性回流靜脈，將兩者吻合。d)術(shù)中如淺靜脈干怒張，可在蒂部遠(yuǎn)側(cè)12將其分出結(jié)扎。e)如淺靜脈無怒張，即不必再對(duì)其結(jié)扎4。4.2.4改善遠(yuǎn)端蒂皮瓣靜脈回流的方法遠(yuǎn)端蒂皮瓣術(shù)后導(dǎo)致皮瓣壞死的主要原因?yàn)殪o脈回流障礙，可采取以下方法得以減輕。a)在皮瓣的近端留取12支細(xì)