妊娠診斷及產前檢查

1、1第五章 妊娠診斷Physiology of pregnancy2分期：14w 早期妊娠 14w-27+w 中期妊娠 28w 晚期妊娠早期妊娠的診斷癥狀與體征 1停經-停經是妊娠最早的癥狀，但不是妊娠特有的癥狀 2早孕反應 3尿頻 4乳房變化- 乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)深褐色結節(jié)，稱為蒙氏結節(jié)。 5生殖器官- 停經6-8周時，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與 宮體之間似不相連，稱為黑加征 - 子宮增大，妊娠12周為非孕子宮3倍，宮底超出盆腔早期妊娠的診斷早期妊娠診斷輔助檢查1妊娠試驗：血-hCG2. 超聲檢查：妊娠5周時，宮腔內見到圓形或橢圓形妊娠囊。 妊娠6周時，妊娠囊內見到胚芽和原始心管搏

2、動，可以確診為宮內妊娠、活胎。 妊娠11-13+周測量胎兒頭臀長度能準確的估計孕周，同時測頸項透明層厚度，作為染色體篩查的指標早期妊娠的診斷診斷癥狀血或尿HCG陽性超聲提示 宮內孕囊或胎芽宮內妊娠 原始心管搏動胚胎存活日期不準確妊娠中晚期妊娠的診斷病史與癥狀 早孕經過、腹部增大、自覺胎動檢查與體征 子宮增大：妊娠20-24周時增長速度較快，至36-39+周增長速度減慢。正常情況下，子宮長度在妊娠36周時最高，至妊娠足月時略有下降。胎動：20周自覺胎動，32-34周高峰，38周后逐漸減少胎體：20周可觸及胎體，24周以上可區(qū)分各部位胎心音：于妊娠12周用多普勒胎心聽診儀能夠探測到胎心音；妊娠18

3、-20周用一般聽診器經孕婦腹壁能夠聽到胎心音。正常時110-160次/分。中晚期妊娠的診斷妊娠周數(shù)手測子宮底高度尺測子宮長度（cm）12周末恥骨聯(lián)合上2-3橫指16周末臍恥之間20周末臍下1橫指18（15.3-21.4）24周末臍上1橫指24（22.0-25.1）28周末臍上3橫指26（22.4-29.0）32周末臍與劍突之間29（25.3-32.0）36周末劍突下2橫指32（29.8-34.5）40周末臍與劍突之間或略高33（30.0-35.3）不同妊娠周數(shù)的子宮底高度及子宮長度中晚期妊娠的診斷輔助檢查 超聲檢查 超聲檢查不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎產式、胎先露、胎方位、有無胎心搏動、胎盤位置及分

4、級、羊水量、胎兒有無畸形，還能測量胎頭雙頂徑、股骨長等多條徑線，了解胎兒生長發(fā)育情況。20-24周應用超聲行胎兒系統(tǒng)檢查，篩查胎兒結構畸形 彩色多普勒超聲 檢測子宮動脈、臍動脈和胎兒動脈血流速度和波形胎姿勢、胎產式、胎先露、胎方位妊娠28周以前胎兒小，羊水相對較多，胎兒在子宮內活動范圍較大，胎兒位置不固定。妊娠32周后，胎兒生長迅速，羊水相對減少，胎兒與子宮壁貼近，胎兒的姿勢和位置相對恒定。胎姿勢（fetal attitude）胎兒在子宮內的姿勢稱為胎姿勢。正常胎姿勢為胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，其體積及體表面積均明顯縮小，整個胎體成為頭端小、臀端大的橢圓形。 胎

5、產式（fetal lie）胎體縱軸與母體縱軸的關系稱為胎產式。胎體縱軸與母體縱軸平行者，稱為縱產式（longitudinal lie）,占足月妊娠分娩總數(shù)的99.75%；胎體縱軸與母體縱軸垂直者，稱為橫產式（transverse lie），僅占足月分娩總數(shù)的0.25%；胎體縱軸與母體縱軸交叉者，稱為斜產式。斜產式屬暫時的，在分娩過程中多轉為縱產式，偶爾轉成橫產式。胎先露（fetal presentation）最先進入骨盆入口的胎兒部分成為胎先露。縱產式有頭先露和臀先露，橫產式為肩先露。根據(jù)胎頭屈伸程度，頭先露分為枕先露、前鹵先露、額先露以及面先露。臀先露分為單臀先露、完全臀先露、不完全臀先露（

6、單足先露、雙足先露）。橫產式時最先進入骨盆的是胎兒肩部，為肩先露。偶見胎兒頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆，稱為復合先露。胎方位（fetal position）胎兒先露部的指示點與母體盆骨的關系稱為胎方位。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點。每個指示點與母體骨盆入口左、右、前、后、橫而有不同胎位。頭先露、臀先露各有6種胎方位，肩先露有4種胎方位。如枕先露時，胎頭枕骨位于母體骨盆的左前方，應為枕左前位，余類推。第六章 產前檢查與孕期保健產前檢查與孕期保健對孕婦進行規(guī)范的產前檢查、健康教育與指導；對胎兒健康的監(jiān)護與評估；孕期營養(yǎng)及體重管理和用藥指導降低孕婦及圍產兒并

7、發(fā)癥的發(fā)生及死亡率，減少出生缺陷產前檢查與孕期保健圍產期（我國）：指產前、產時及產后的一段時期，妊娠達到及超過28周至產后1周。第一節(jié)：產前檢查-時間我國目前推薦的產前檢查的孕周分別為： 早孕 ：妊娠6-13+周 中孕：14-19+周，20-24周，25-28周 晚孕：29-32周，33-36周，37-41周每周一次從確診早孕時開始，一般首次檢查時間在6-8周為宜。有高危因素者酌情增加產檢次數(shù)。第一節(jié)：產前檢查-內容一、詳細詢問病史年齡：18歲或35歲妊娠為高危因素，35歲妊娠者為高齡孕婦；職業(yè)：毒物、放射線相關工作；本次妊娠經過：早孕反應、病毒感染及用藥史；胎動時間及胎動變化；飲食睡眠情況；

8、陰道流血、頭疼、眼花、心悸、下肢水腫等情況；推算及核對預產期（EDC）:以末次月經（LMP）第1日算起，月份減3或加9，日子加7。 超聲檢查核對預產期，如果與推算時間超過5日，應校正預產期。 妊娠早期監(jiān)測胎兒頭臀長是估計孕周最準確的指標月經史及孕產史既往病史及手術史家族史丈夫健康狀況：主要關注遺傳性疾病二、體格檢查發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀態(tài)身高、步態(tài) 身高145cm常伴有骨盆狹窄心臟情況乳房情況身體有無畸形測量血壓、體重、身高，注意有無水腫 體重指數(shù)BMI=體重/身高2三、產科檢查-腹部檢查孕婦排尿后仰臥在檢查床上，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松。檢查者應站在孕婦的右側。視診：注

9、意腹部形狀和大小。 1.腹部過大，宮底過高者，可能為多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多 2.腹部過小，宮底部過低者，可能為胎兒生長受限，孕周推算錯誤等 3.腹部兩側向外膨出伴宮底位置較低者，胎兒可能是肩先露 4.尖腹或懸垂腹，應想到可能伴有骨盆狹窄。注意有無妊娠紋、手術瘢痕及水腫 觸診 在做前三步手法時，檢查者面向孕婦臉部，做第四步手法時，檢查者面向孕婦足端。意義：檢查子宮大小、胎產式、胎先露、胎方位及胎先露是否銜接。測宮高腹圍 1.宮高是從宮底到恥骨聯(lián)合上緣的距離 2.腹圍是平臍繞腹一周的數(shù)值 。四步觸診法第一步：檢查者兩手置于宮底部，手測宮底高度，根據(jù)高度估計胎兒大小與孕周是否相符。然后以兩手指

10、腹相對輕推，判斷宮底部的胎兒部分，若為胎頭則硬而圓，且有浮球感，若為胎臀則柔軟而寬且形態(tài)不規(guī)則。第二步：確定胎產式后，檢查者兩手掌分別置于腹壁左右側，一手固定，另一手輕輕深按進行檢查。觸到平坦飽滿部分為胎背。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時能感到胎兒肢體在活動。第三步：檢查者右手拇指與其它四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部 ，進一步查清是胎頭或胎臀，左右推動以確定是否銜接 。若胎先露部仍可以左右移動，表示尚未銜接入盆；若不能被推動，則已銜接。第四步：檢查者左右手分別置于先露部兩側，沿骨盆入口方向向下深按，進一步核實胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆程度。聽診：胎心在靠近胎背

11、上方的孕婦腹壁上聽得最清楚 。枕先露時，胎心在臍右（左）下方；臀先露時，胎心在臍右（左）上方；肩先露時，胎心在靠近臍部下方聽得最清楚聽診部位取決于先露部和其下降程度。 骨盆外測量 髂棘間徑 髂嵴間徑 骶恥外徑 坐骨結節(jié)間徑 或稱出口橫徑 恥骨弓角度 骨盆內測量 對角徑 坐骨棘間徑 坐骨切跡寬度 出口后矢狀徑IS、IC、EC不能預測產時頭盆不稱，無需常規(guī)測量懷疑骨盆出口狹窄時，可測TO及恥骨弓角度三、產科檢查-骨盆測量髂棘間徑interspinal diameter (IS)孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為2326cm 髂嵴間徑 intercristal diameter (IC

12、)孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為2528cm 骶恥外徑 external conjugate (EC)孕婦取左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為182Ocm 。已有充分的證據(jù)證明，髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑并不能預測產時頭盆不稱，無需常規(guī)測量坐骨結節(jié)間徑或稱出口橫徑 transverse outlet孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝。測量兩坐骨結節(jié)內側緣的距離，正常值為8.59.5cm 。此徑線直接測出骨盆出口的橫徑長度。若此值8cm，應加測出口后矢狀徑 。出口后矢狀徑值與坐骨結節(jié)間徑值之和15cm，表示骨盆出口狹窄

13、不明顯恥骨弓角度 angle of pubic arch兩手拇指指尖斜著對攏放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指放置在恥骨降支上，測量兩拇指間角度為恥骨弓角度，正常值為90，小于80為異常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度 。對 角 徑 diagonal conjugate為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬前緣中點的距離，正常值為12.5 13cm，此值減去1.52m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結合徑，正常值為11cm。測量時若中指指尖觸不到骶岬上緣，表示對角徑值12.5cm。檢查者將一手示、中指伸入陰道，用中指尖觸到骶岬上緣中點，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，另一手標記此接觸點，測量其距離。坐骨棘間徑interspin

14、ous diameter兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm 。坐骨棘間徑是中骨盆最短的徑線，此徑線過小會影響分娩過程中胎頭的下降。坐骨切跡寬度 坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內的示指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5 6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。 出口后失狀徑posterior sagital diameter of outlet為坐骨結節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。檢查者右手示指伸入肛門向骶骨方向，拇指位于孕婦體外骶尾部，共同找到骶骨尖端，將骨盆出口測量器一端放在骶骨尖端處，一端放在坐骨結節(jié)間徑中點，正常8-9cm。 指標分數(shù)0123宮口開大（cm） 宮頸管消退

15、（%)（未消退為23cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宮頸硬度宮口位置Bishop宮頸成熟度評分法（170頁）滿分為13分，對評分低于7分者，應先促宮頸成熟治療妊娠期可行陰道檢查，尤其出現(xiàn)異常陰道流血流液和分泌物異常時，分娩前需要進行陰道檢查了解骨盆、宮頸條件。 三、產科檢查-陰道檢查01-23-450-3040-5060-7080-3-2-1-0+1-+2硬中軟朝后居中朝前第二節(jié)：評估胎兒健康的技術評估胎兒健康包括確定是否為高危兒和監(jiān)測胎兒宮內情況高危兒包括：1.孕齡37周或42周2.小于孕齡兒或大于孕齡兒3.出生體重2500g4.出生1分鐘Apgar評分0-3分5.產時感染6.手術產兒7.高

16、危妊娠產婦的新生兒8.新生兒的兄姐有嚴重的新生兒病史或新生兒期死亡等。 一、確定是否為高危兒Apgar評分體 征生 后 1 分 鐘 內 應 得 的 分 數(shù)0 分1 分2 分每分鐘心率呼吸肌張力對刺激反應（彈足底或導管插鼻）皮膚顏色00松弛無反應全身蒼白 100次淺慢而不規(guī)則四肢稍屈曲有些動作如皺眉軀干紅，四肢青紫100次佳四肢活動好哭、咳嗽、惡心、噴嚏全身紅潤二、胎兒宮內情況監(jiān)測1.婦科檢查子宮大小是否與妊娠相符；2.超聲檢查6周可見妊娠囊和原始心管搏動；11-13+6周行NT超聲檢查同時了解胎兒發(fā)育情況早期中期1.測量宮高腹圍了解胎兒大小是否與妊娠相符；聽胎心率2.超聲檢查胎兒生長狀況并篩查

17、了解有無胎兒結構異常晚期1.測宮高腹圍聽胎心；2.超聲檢查，了解胎兒宮內情況，羊水及胎盤情況；3.胎動監(jiān)測：自我評價最經濟有效的方法1）胎兒睡眠可持續(xù)20-40分鐘2）妊娠28周后胎動10次/2小時或減少50%提示有胎兒缺氧可能；4.電子胎心監(jiān)護優(yōu)點：連續(xù)觀察并記錄胎心率FHR的動態(tài)變化，同時描記子宮收縮和胎動的情況，反應三者之間的關系。胎心率基線：指任何10分鐘內胎心率的平均水平（除外胎心加速、減速和顯著變異的部分），至少觀察2分鐘以上的圖形。160次/分，胎兒心動過速；110次/分，胎兒心動過緩。胎心監(jiān)護評價指標胎心率基線變異：指每分鐘胎心率自波峰到波谷的振幅變化。1.變異消失：振幅波動完

18、全消失 2.微小變異：波動6次/分3.中等變異（正常）：6-25次/分 4.顯著變異：25次/分胎心率加速：基線胎心率突然顯著增加，開始到波峰時間小于30秒。 從胎心率開始加速到恢復到基線水平的時間為加速時間。妊娠32周的加速標準：胎心加速15次/分，持續(xù)時間15秒 但不超過2分鐘；妊娠32周的加速標準：胎心加速10次/分，持續(xù)時間10秒 但不超過2分鐘；延長加速：胎心加速持續(xù)2-10分鐘；10分鐘考慮為胎心率基線變異。變異減速：是指突發(fā)的、顯著的急速的胎心率下降。 減速的開始到最低點的時間30s，胎心率下降15次/分，持續(xù) 時間15s，但2分鐘。 變異與宮縮之間無關系。典型雙肩峰。延長減速：

19、指明顯的低于胎心基線的下降，減速程度15次/分，持續(xù)時間 2分，但不超過10分鐘。10分鐘考慮基線變化。早期減速：伴隨宮縮出現(xiàn)的緩慢的對稱的減速，減速的開始到胎心率最 低點的時間30s。 減速的最低點常與宮縮的峰值同時出現(xiàn)。減速與宮縮同步。晚期減速：伴隨宮縮出現(xiàn)的緩慢的對稱的減速，減速的開始到胎心率最 低點的時間30s。 減速的最低點通常晚于宮縮峰值。反復性減速：20分鐘內，50%的宮縮均伴發(fā)減速。間歇性減速：20分鐘內，50%的宮縮伴發(fā)減速。正弦波形：胎心率基線呈平滑的類似正玄波的擺動，頻率固定，3-5次/分，持續(xù)時間20分鐘。正常宮縮：觀察30分鐘，10分鐘內宮縮5次；宮縮過頻：觀察30分

20、鐘，10分鐘內有5次以上宮縮；5.預測胎兒宮內儲備能力1）NST：無應激試驗，用于產前監(jiān)護；假陽性率高，異常需復查，延長監(jiān)護時間5.預測胎兒宮內儲備能力2）OCT：縮宮素激惹試驗，用于產前監(jiān)護及引產時的胎盤功能的評價。OCT判讀：主要根據(jù)是否出現(xiàn)晚期減速及變異減速。陰性：沒有晚期減速和重度變異減速；可疑：間斷出現(xiàn)晚期減速或重度變異減速；宮縮過頻5次/10分鐘；宮縮伴胎心減速，時間90s；出現(xiàn)無法解釋的監(jiān)護圖形；陽性：50%的宮縮伴有晚期減速6.產時建議采用三級判讀系統(tǒng)判讀標準I類胎心監(jiān)護需滿足下列條件1）胎心率基線110-160次/分 2）基線變異為中度變異 3）存在或缺乏加速 4）存在或缺乏

21、早期減速 5）無晚期減速及變異減速處理：常規(guī)監(jiān)護，不需處理II類胎心監(jiān)護除外I和III類胎心監(jiān)護圖形處理：持續(xù)胎心監(jiān)護，重新評估胎兒有無缺氧，可能需要宮內復蘇III類胎心監(jiān)護的兩種情況1）胎心率基線無變異+胎心過緩或復發(fā)性晚期減速或復發(fā)性變異減速2）正弦波型處理：糾正缺氧和低血壓，無效終止妊娠7.胎兒生物物理評分：結合胎心監(jiān)護及超聲檢查共同判讀胎兒有無急慢性缺氧。評分費時，臨床應用少。8.超聲胎兒血流監(jiān)測：大腦中動脈的S/D比值、RI指數(shù)（阻力指數(shù)）、PI（搏動指數(shù)），臍靜脈及靜脈導管的血流波形，不同孕周數(shù)值不同。判斷血流異常標準1-4三、胎肺成熟度的監(jiān)測胎肺成熟度監(jiān)測：1.妊娠34周胎肺基本

22、發(fā)育成熟2.羊水L/S2，提示胎肺成熟3.磷脂酰甘油（PG）陽性，提示胎肺成熟。第三節(jié)：孕期營養(yǎng)及體重管理1.婦女妊娠以后，每日所吃食物除了維持自身的機體代謝需要，還要供給胎兒生長發(fā)育需要。2.孕期影響3.出生后影響一、孕期營養(yǎng)重要性二、孕婦營養(yǎng)需要1.熱量：早期不需要額外增加熱量，4個月后至分娩期，熱量增加200Kcal,主食200-450g2.蛋白質：早期不需要額外增加，中晚期增加15g/d3.碳水化合物：能量主要物質4.脂肪：魚、核頭等5.維生素：整個孕期都須增加6.無機鹽和微量元素：整個孕期都須增加7.膳食纖維：蔬菜、低糖水果和粗糧建議孕婦在一般人群的膳食指南的基礎上增加以下5條內容：

23、1.補充葉酸，常吃含鐵豐富食物，選用碘鹽；2.妊娠嘔吐嚴重者，少食多餐，保證攝入必要碳水化合物的食物；3.妊娠中晚期適量增加奶、魚、禽、蛋、瘦肉的攝入；4.適量身體活動，維持孕期適宜增重；5.禁煙酒，積極準備母乳喂養(yǎng)。三、孕婦膳食指南一、妊娠早期1.膳食清淡、適口2.少食多餐3.保證攝入富含碳水化合物的食物4.多攝入富含葉酸的食物并補充葉酸5.戒煙、禁酒二、妊娠中晚期1.適當增加優(yōu)質蛋白質的來源2.適當增加奶類的攝入3.適當增加碘的攝入4.常吃含鐵豐富的食物5.適量身體活動6.禁煙戒酒，少吃刺激性食物四、體重管理1.孕婦體重管理 孕婦體重增長推薦孕前體重分類BMI孕期總增重范圍（kg）孕中晚期體重增長速度低體重18.512.5-180.51正常體重18.5-24.911.5-160.42超重25.0-29.97-11.50.28肥胖305-90.222.指導運動通過運動能增加肌肉力量和促進新陳代謝；促進血液循環(huán)和胃腸蠕動，減少便秘；增加腹肌、腰背肌及盆底肌的能力；鍛煉心肺功能，釋放壓力，促進睡眠。根據(jù)個人