高血壓治療新策略課件

1、高血壓治療新策略以ACEI為基礎的早期聯(lián)合治療 2025年，全球高血壓患者人數(shù)將超過15億Patricia M Kearney, Megan Whelton, Kristi Reynolds, et al. Lancet 2019; 365: 21723.2025年2000年1,560,000,000972,000,0002000年，全球約有26.4% 的成年人為高血壓患者2025年，全球將有29.2%的成年人為高血壓患者2000年和2025年，全球高血壓患者人數(shù)注：高血壓定義為收縮壓140 mmHg，舒張壓90 mmHg，或使用降壓藥物。中國心血管病報告：“中國有2億高血壓患者”中國各地區(qū)高

2、血壓發(fā)病率(億)*西北17%(0.3)東北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)華東19%(0.3)Circulation. 2019;118:2679-2686中國心血管病報告2019年*數(shù)據(jù)源自2019年中國營養(yǎng)和健康調查華北27%(1.2) 目前,我國控制高血壓所面臨的嚴峻問題高血壓患者知曉率、治療率和控制率水平低百分比中國心血管病報告2019年血壓不達標的原因發(fā)病機制的多元性腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)鹽敏感、體液容量系統(tǒng)交感神經(jīng)活性等多個方面一種藥物往往只能針對其中一種機制進行調整，因而單藥治療效果不佳（治療反應率僅為40%60%）治療依從性差治療方案不合理

3、利尿劑治療不充分及高鹽攝入引起的容量負荷過重經(jīng)濟及醫(yī)療衛(wèi)生體系問題Messerli FH. Am J Hypertens 2019; 12(8 Pt 2): 86S-90S.2019中國高血壓防治指南多項臨床研究證明，血壓達標需多種藥物聯(lián)合治療ALLHATUKPDSABCDMDRDHOTIDNTBakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2019;345:851-860.Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2019;4:393-405. me

4、dscape/viewarticle/710127_print大量研究顯示，60%-70%以上的患者需要服用兩種或多種降壓藥物治療目標BP (mm Hg)聯(lián)合使用降壓藥物數(shù)量SBP 140/DBP 90DBP 85DBP 75DBP 80SBP 135/DBP 85MAP 92聯(lián)合治療的降壓療效是單藥劑量加倍的5倍1.0411.160.891.010.190.230.20.370.2200.20.40.60.811.21.4噻嗪類利尿劑受體阻滯劑ACEICCB各類降壓藥物SBP降低增量的觀察值/預期值的比值加用其他類別降壓藥(標準劑量)單藥劑量加倍(標準劑量增至雙倍劑量)聯(lián)合治療的SBP降低增

5、量預期值/觀察值的比值是1.01單藥劑量加倍的血壓降低增量預期值/觀察值的比值是0.22The American Journal of Medicine 2009;122: 290-300起始聯(lián)合得到眾多權威指南推薦指南地位描述JNC 7 2019大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合治療當患者血壓超過正常值20/10mmHg時，應該起始聯(lián)合治療ESH/ESC 2019對于大多數(shù)患者而言，達到目標血壓需要應用一種以上的藥物2-3級高血壓患者以及總心血管危險因素為高?；驑O高危的患者，應該采用起始聯(lián)合治療加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目標20/10mmHg時采用起始聯(lián)合治療日本(JSH) 2009

6、血壓達標通常需要2種或3種藥物聯(lián)合治療起始小劑量聯(lián)合降壓適用于：2-3級高血壓患者；高危人群，目標血壓值較低的1級高血壓患者中國 20192級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療根據(jù)基線水平及有無并發(fā)癥，高血壓低劑量兩種藥物低劑量起始聯(lián)合是合理的？如何選擇聯(lián)合治療方案 證據(jù)！2019年2009年ESC高血壓防治指南ESH高血壓指南再評價ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2019) 28, 14621536.Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agab

7、iti-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158.+利尿劑ARBCCB受體阻滯劑受體阻滯劑ACE抑制劑經(jīng)過循證醫(yī)學驗證，適合臨床使用的藥物聯(lián)合方式主要有：利尿劑 /ARBCCB利尿劑CCB2009 ESH高血壓指南再評價:優(yōu)選聯(lián)合方案ACEI以貝那普利為基礎聯(lián)合CCB或氫氯噻嗪的降壓效果卓越SOLACE研究與基線相比時的血壓變化值(mmHg)GUARD研究SELECT研究收縮壓舒張壓貝那普利/CCB N=182貝那普利/HCTZ N=151貝那普利/CCB N=149Kidney International (2019) 7

8、3, 13031309J Clin Hypertens. 2019;7:641646) AJH 2019; 17:495501 聯(lián)合治療組患者水腫改善的比例高達85%43%改善13%無改善42%完全改善2%惡化0102030405060708090改善沒有改善 8515Am J Hypertens 2019; 15:550556貝那普利改善CCB外周水腫的不良反應水腫改善的患者(%)Messerli. Am J Hypertens 2019;14:9789Weir. J Clin Hypertens 2019;5:3305動脈擴張靜脈不擴張液體滲漏液體滲漏毛細血管床與CCB相關的外周水腫發(fā)生機

9、制ACEI/CCB聯(lián)合降低CCB導致的水腫的機制Messerli et al. Am J Hypertens 2019;14:9789動脈擴張(CCB 和ACEI)靜脈擴張(ACEI)毛細血管床ACCOMPLISH 研究ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是全球首個國際多中心隨機對照臨床研究,比較起始聯(lián)合治療方案對CVD發(fā)生率和死亡率的臨床試驗。ACCOMPLIS研究將患者隨機分組，起始即接受

10、兩種方案聯(lián)合治療，目的是評估ACEI/CCB聯(lián)合是否比ACEI/利尿劑聯(lián)合能顯著降低高?；颊逤VD的發(fā)病率和死亡率。N Engl J Med. 2008; 359:241728貝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg貝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg貝那普利 40 mg + 氨氯地平 10 貝那普利 20 mg +氨氯地平 5 mg ACCOMPLISH研究:試驗設計*阻滯劑; a阻滯劑;可樂定; (袢利尿劑)14 天 第1天 1月 2月 5年篩選隨機分組貝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利 20 mg + 氫氯噻嗪（HCTZ） 12.

11、5 mg滴定至血壓 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或腎病患者）強制性滴定N Engl J Med. 2008; 359:241728ACCOMPLISH: 血壓控制率高達75.4%Jamerson K et al. N Engl J Med 2019;359:2417-2428P0.001（平均血壓控制率，滴定后結果） 控制定義為血壓 140/90 mmHg基線控制率37.237.9貝那普利 / HCTZ貝那普利 / CCB 控制率 (%)10203040506070809072.475.4目前國際大型臨床研究血壓控制率最高Dahlof B, et al. Lan

12、cet. 2019; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2019; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2019; Dahlof B, et al. Lancet. 2019; Jamerson K, et al. Blood Press. 20195360.546.565.875.40102030405060708090100ACCOMPLISHASCOT-BPLAVALUELIFEALLHAT臨床試驗% 患者BP達標的比率*針對不同類型患者,以貝那普利為基礎的起始聯(lián)合治療均能有效降壓-12.5mmHg-12m

13、mHg-13mmHgmmHgBlood Pressure. 2019; 16: 8086ACCOMPLISH研究:主要終點累積事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% 風險下降第一個CV事件/死亡出現(xiàn)的時間 (天)p = 0貝那普利 / HCTZ貝那普利/ CCB.0002N Engl J Med. 2008; 359:241728研究中使用的藥物組合的差異 ACEI聯(lián)合CCB：最適合的高?；颊?ACCOMPLISH入選的患者從ACEI聯(lián)合CCB中獲益46%患者伴有冠心病曾發(fā)生過下述三種冠心病事件之一：心梗、不穩(wěn)定心絞痛住院、冠脈重建60%的患者伴有糖尿病18%

14、的患者合并慢性腎臟病中風史、周圍動脈閉塞性疾病貝那普利/CCB顯著降低高血壓伴冠心病患者主要終點 1主要終點隨訪時間（年）貝那普利/氫氯噻嗪貝那普利/氨氯地平P=0.002HR=0.7961 主要終點:心血管事件和死亡-20.4%AHA Scientific Sessions 2019, Nov. 17 in Chicago5314名ACCOMPLISH研究中伴發(fā)冠心病的患者,隨機接受受貝那普利/氨氯地平或貝那普利/氫氯噻嗪治療,平均隨訪3年,主要終點為復合心血管事件和死亡. 貝那普利/CCB降低高血壓伴糖尿病患者心血管風險隨訪時間（月）貝那普利/氨氯地平 N=3478貝那普利/氫氯噻嗪 N=

15、3468HR=0.79(0.68-0.92)P=0.003-21%6946例ACCOMPLISH研究中伴有糖尿病的高危高血壓患者隨機接受貝那普利/氨氯地平或貝那普利/氫氯噻嗪治療,平均隨訪3年,主要終點為復合心血管事件和死亡。Journal of the American College of Cardiolory Vol.56,No.1,2019累積事件發(fā)生率PROGRESS研究:ACEI為基礎的聯(lián)合治療降低卒中風險28%95%CI17%38% 年p1.0g/24h)和慢性腎功能減退(SCr:1.55.0mg/dl)的非糖尿病CKD患者(N=360)貝那普利常規(guī)劑量(10mg/d)滴定劑量(平均20mg/d) 氯沙坦常規(guī)