膽總管探查術醫(yī)學

1、編輯版ppt1膽總管探查術 +T管引流術編輯版ppt2 查房目的 通過本次護理查房使全科護士掌握膽總管探查+“T”管引流的手術配合及膽道鏡的使用配合，以便更好的配合手術。編輯版ppt3 病史簡介 趙井平，女，66歲，外一科33床，住院號：585519，患者因“右上腹部疼痛2天”入院，2天前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，惡心，伴皮膚黃染，在當?shù)蒯t(yī)院予以治療，腹痛緩解，今擬“膽總管結石”收住院。 入院時：T：36.3 P:64次/分 R：19次/分 BP：141/87mmhg編輯版ppt4一、膽石病名詞解釋：膽石病指發(fā)生于膽囊和膽管的結石，自然人群發(fā)行率為10%左右。隨著生活水平的提高，膽結石的發(fā)病

2、特點發(fā)生了明顯變化，發(fā)生率膽囊結石高于膽管結石、膽固醇結石高于膽色素結石，女性高于男性。膽結石形成因素復雜，多數(shù)學者認為主要與膽道感染和代謝異常等因素密切相關。編輯版ppt5編輯版ppt6二、臨床表現(xiàn)癥狀：臨床表現(xiàn)取決于結石的 大小、部位，是否合并感染、梗阻。無癥狀而在其他檢查、手術或尸體解剖時偶爾發(fā)現(xiàn)者，稱靜止性結石（20%）。1、膽絞痛：為典型癥狀，當飽餐、進食油膩食物后膽汁分泌增加，膽囊收縮，或睡眠時改變體位，引起結石移位刺激膽道或嵌頓，而發(fā)生膽絞痛，疼痛多位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射，常伴有惡心、嘔吐。編輯版ppt7二、臨床表現(xiàn)2、寒戰(zhàn)、高熱：膽道梗阻繼發(fā)感染

3、后內壓進一步增高，細菌及毒素經(jīng)毛細膽管進入肝竇至肝靜脈，引起全身性感染。膽管感染時病人寒戰(zhàn)高熱明顯高于膽囊感染，體溫可高達39-40。3、黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其程度和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、有無并發(fā)感染等因素有關。編輯版ppt8 腹痛，寒戰(zhàn)，高熱和黃疸的典型臨床表現(xiàn)稱為Charcot（夏柯）三聯(lián)征。編輯版ppt9二、臨床表現(xiàn)體征：膽道結石未合并感染時，僅有劍突下和右上腹部輕度壓痛。 如膽管內壓過高或合并感染時，則劍突下和右上腹有明顯壓痛。 嚴重時如發(fā)生膽汁外滲，甚至發(fā)生膽管壁壞死者，可出現(xiàn)不同程度和范圍的腹膜刺激征，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛。編輯版ppt10三、輔助檢查（一）實驗室檢

4、查：血常規(guī)，血清學檢查。（二）影像學檢查：B超、腹部X線、口服膽囊造影（OC）【很少了】、靜脈膽道造影（IVC）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、CT、MRI、纖維膽道鏡檢查。編輯版ppt11四、處理原則根據(jù)臨床癥狀和體征，結合輔助檢查，一般可明確診斷，結石直徑較小時，可應用藥物排石治療，目前主要以手術治療為主。1.膽囊結石：膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法。2.肝外膽管結石：肝外膽管結石目前以手術治療為主，常用手術方法有：a膽總管切開取石加T形管引流；b膽腸吻合術；cOddi括約肌成形術；d經(jīng)內鏡下括約肌切開取石術。3.肝內膽管結石：a高位膽管切開取石術；b膽腸內引流；c去除肝內感染性病灶。編

5、輯版ppt12膽總管探查術，T管引流術。膽總管切開探查術的目的主要是：探查膽道的病變；取出膽道內的結石、蛔蟲、血塊等；引流膽總管，以解決膽道的梗阻和感染。臨床上經(jīng)常施行的是十二指腸上方的膽總管切開術。根據(jù)病情，常并行膽囊切除術和膽腸吻合術。 編輯版ppt13膽總管探查術，T管引流術。適應證1.急性化膿性梗阻性膽管炎。2.膽道感染并發(fā)肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者。3.病人有反復膽絞痛、黃疸、高熱或并發(fā)胰腺炎者。4.梗阻性黃疸并膽管炎者。5.膽道造影示膽總管有較大結石者。6.嚴重肝外傷縫合或切除，以及肝外膽管修復或吻合術后，應行膽總管切開引流術。7.在膽囊切除術中，遇有下列情況時應切開膽總管探查

6、：編輯版ppt14膽總管探查術，T管引流術。膽囊內有多發(fā)性小結石存在，膽囊管粗而短，估計結石有可能排入膽總管者。膽總管明顯增粗、肥厚、有炎癥者。膽總管觸及有結石、蛔蟲或血塊者。有反復發(fā)作黃疸病史者。胰腺頭部腫大或堅硬者。穿刺膽總管發(fā)現(xiàn)膽汁內含膽砂、血液或膿液者。術中膽道造影顯示肝、膽總管內有結石、蛔蟲者。 編輯版ppt15膽總管探查術，T管引流術。術前準備1.急癥手術所有病人都必須進行624小時不等的術前準備，以改善全身情況，使能耐受手術治療。禁食；腸麻痹腹脹重者安置胃腸減壓。靜脈輸液，糾正水、電解質和酸、堿平衡失調，必要時輸血或血漿。適當應用廣譜抗生素。黃疸者注射維生素B1、C、K，有出血傾

7、向者靜脈注射六氨基自己酸、對羧基芐胺等。有中毒性休克時，應積極搶救休克。編輯版ppt16膽總管探查術，T管引流術。2.擇期手術當病人有長期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時，術前應積極糾正，改善營養(yǎng)狀況，應用高糖、高維生素等保肝治療。3.術者應仔細了解病史、體檢、化驗及各項輔助檢查資料，對病情有足夠的分析和估計。4.結石病人術前當日晨應復查B超，以觀察結石移動變化，以防結石排出膽道，徒施手術。編輯版ppt17膽總管探查術，T管引流術。膽總管切開探查、取石后,須在膽總管內放置“T”型引流管其目的：1）引流膽汁：膽總管切開后，可引起膽道水腫，膽汁排出受阻，膽總管內壓力增高，膽汁外漏可引起膽

8、汁性腹膜炎。膈下膿腫等并發(fā)癥。2）：引流殘余結石：將膽囊管及膽囊內殘余結石，尤其是泥沙樣結石排除體外。3）支撐膽道：避免術后膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。4）術后可經(jīng)管道膽道造影，了解膽道是否有殘余結石等情況，可通過局部竇道處理殘余結石。編輯版ppt18膽總管探查術，T管引流術。1 無菌管理 （1）術后立即接上無菌引流袋，引流袋的位置應低于傷口平面，以免逆流。 （2）引流過程中應保持無菌，每周更換1-2次引流袋，并注意接頭處的無菌操作。編輯版ppt19膽總管探查術，T管引流術。2 保證引流效果 （1）妥善固定“T”型管，作護理操作或活動時，注意勿脫落，以免膽汁流入腹腔，引起膽汁性腹

9、膜炎，昏迷躁動和小兒患者應適當約束。 （2）勿使引流管受壓，扭曲 折疊成角。（3） 引流管若為殘條結石或血凝塊等所阻塞時，不能用空針沖洗，可用注射器向外抽吸，以免造成膽道感染。一般認為，當膽管梗阻，膽管內壓力超過膽汁分泌壓時，即可抑制膽汁分泌和發(fā)生膽血返流，近年來認為超過1.96Kpa壓力即可致膽血返流，因為毛細血管直接與肝竇相通，因此，“T ”管造影及膽道沖洗時壓力不宜過高。編輯版ppt20膽總管探查術，T管引流術。3.觀察事項（1）觀察記錄膽汁的量及性狀：正常成人每日分泌膽汁的量約800-1200ml，呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定黏性。術后24小時內引流量約為300-500ml，恢復進食

10、后，每日可有600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術后1-2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮，若膽汁量突然減少，應注意觀察管道是否扭曲 折疊 受壓，有無結石或蛔蟲尸體堵塞，并通知醫(yī)生作相應處理。編輯版ppt21膽總管探查術，T管引流術。（3）觀察病人皮膚 鞏膜有無黃染，大便顏色是否正常，了解食欲如何，膽汁引流量是否逐漸減少，以估計膽汁是否已流入腸道，膽道梗阻是否解除。（4）觀察有無發(fā)熱 腹痛 上腹壓痛 反跳痛及腹肌緊張等腹膜炎的表現(xiàn)，以估計判斷有無膽汁漏入腹腔。（5）觀察有無出血傾向，如牙齦出血，皮下出血 淤斑等。（6）注意觀察及保護引流口周圍皮膚，如有膽汁侵蝕

11、可用氧化鋅軟膏保護。編輯版ppt22膽總管探查術，T管引流術。4.每日傾倒膽汁并將引流量記錄在體溫單上。編輯版ppt23膽總管探查術，T管引流術。5、拔T形管的指征：無腹痛發(fā)作，體溫、脈搏、白細胞均正常；黃疸消退；大便顏色正常；引流量逐漸減少，膽汁澄清、無膿球、蟲卵等；試夾T形管12日，無腹痛、腹脹，或發(fā)熱等反應；膽道造影正常，膽道下端通暢。編輯版ppt24膽總管探查術，T管引流術。一般術后1214天，無特殊情況，可以考慮拔管：黃疸消退、無腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常；膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色或綠色無膿液、結石，無沉渣及絮狀物，可考慮拔管。拔管前先在飯前、飯后各夾管1小時，拔管前12全

12、夾管，如無腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸癥狀，說明膽總管通暢，可予拔管。拔管前還要在X線下經(jīng)T管做膽道造影，造影后必須立即接好引流管繼續(xù)引流23天，以引流造影劑，減少造影后反應和感染，如情況正常，造影后23天即可拔管。拔管后局部傷口用凡士林紗布堵塞，12天會自行封閉。拔管后一周內，警惕有無膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況，繼續(xù)觀察腹痛、發(fā)熱、黃疽、食欲及大便顏色變化，以便及時處理。編輯版ppt25膽總管探查術，T管引流術。6、個別需行二期手術或終身帶管的，可帶管出院。指導病人下床活動時，可將引流袋吊在小腿旁，不可使其高于腹壁口引流，以免逆行感染。術后2周左右應注意有無膽道出血。編輯版ppt26膽總管探查術

13、，T管引流術。引流管護理1）妥善固定，保持引流通暢，術后應將血漿管用別針固定于腹帶上或床單上。固定時要為病人翻身活動留有余地。以免將引流管拉脫。2）手術下來前6個小時每小時定時記錄引流管引流的量，并觀察顏色、性狀，若短時間大量鮮紅色血液流出及時告知醫(yī)務人員。3）避免腹腔引流管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流通暢。編輯版ppt27膽總管探查術，T管引流術。出院指導：（1）飲食：選擇低脂、高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食，忌油膩食物、辛辣刺激食物如：肥肉、煎蛋、油炸品、火鍋及飽餐。養(yǎng)成良好的休息和飲食規(guī)律，避免勞累及精神高度緊張。（2）避免疲勞，增強抗病能力。（3）帶T

14、管出院者，盡量穿寬松、柔軟的衣服，以防止引流管受壓，日常生活中避免提舉重物或過度活動，以免牽拉T管而導致脫出。在T管上標明記號，防止管道滑脫，如管道滑脫應及時就醫(yī)，活動時注意T管的安全性，引流袋低于切口，防止膽汁逆流引起感染，若敷料滲濕，應立即更換。每周在同一時間更換引流袋，觀察引流液的顏色、量和性狀。若發(fā)現(xiàn)引流液異常（突然減少或增多）或身體不適（腹痛、皮膚發(fā)黃、發(fā)熱、惡心、嘔吐解大便困難）應及時就醫(yī)。編輯版ppt28 物品準備布類大包、器械大包、盆包、無損傷鑷、膽囊包、大S拉勾、吊式拉勾一次性物品：手套、輸液用品、1、4、7號線、關腹線、紗墊、紗布、棉敷料，T管、橡皮引流管、腦室引流管、5M

15、L、50ML注射器、大刀片、11號刀片、電刀頭（長）、調燈手柄、6根套針、導絲，尿袋,5*12圓針。編輯版ppt29膽總管探查 T形管引流術 切除膽囊 在膽總管預切開處縫置牽引線 編輯版ppt30在膽總管預切開處細針穿刺 抽出膽汁證實膽總管位置 編輯版ppt31在膽總管縱行切開約1cm 編輯版ppt32用膽石鉗或膽道探子向上下探查膽道 取石 編輯版ppt33結石取凈后用膽道探子通過膽道下端進入十二指腸編輯版ppt34向上沖洗肝內膽管 編輯版ppt35向下沖洗膽總管下端 沖洗無壓力 編輯版ppt36膽總管內放入T形管橫臂 編輯版ppt37縫合膽總管切口 T管腹壁另開口引出 編輯版ppt38膽道鏡

16、的使用與注意事項編輯版ppt39 膽道鏡是在纖維胃鏡和支氣管鏡的基礎上改進的，不僅可以協(xié)助某些膽道疾病的診斷，還可以進行有效的治療，甚至可替代某些膽道手術，它是膽道手術的必備器械，其適應癥如下：膽總管結石，肝內結石。肝外膽管梗阻、膽管癌。 寄生蟲、異物以及膽道內其他所見，如良性腫瘤、息肉、應激性潰瘍、肉芽腫等。 膽道鏡的適應癥編輯版ppt40膽總管壁增厚、增粗超過1cm者；膽汁混濁；膽總管下段可觸及硬結或胰腺有硬結者。梗阻性黃疸、嚴重胰腺炎或膽石性胰腺炎。 膽道術后綜合征；原因不明的膽道出血；膽道測壓異常。 膽道狹窄、硬化性膽管炎。 靜脈膽道造影、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、十二指腸鏡逆行胰膽管造影及

17、術前超聲波顯示肝內、外膽管有異常。 對術中造影出現(xiàn)的假陽性，如氣泡等進行核實。 膽道鏡的適應癥編輯版ppt41膽總管細，直徑小于0.5cm或膽總管壁薄而脆。 術后未滿6周，在引流管周圍未形成瘺道或瘺道過細及彎曲者。出凝血時間異常尚未矯正者。膽管炎癥狀未完全控制者。有嚴重心臟功能異常者。上述禁忌癥均屬相對禁忌癥，在癥狀改善之后仍可進行膽道鏡檢查和治療。 禁忌癥編輯版ppt42切除膽囊后，充分顯露膽總管，必要時可分離十二指腸降部，以利窺視膽總管末段。于膽總管下段前壁作1cm長的直切口，兩邊各縫一牽引線。取盡結石后，在無菌操作下，插入膽道鏡，同時從沖洗管口灌注生理鹽水，并隨時吸凈。 一般先檢視近段膽

18、管，左右肝管，二、三級肝管，有時可達四級肝管，退鏡時檢查左右肝管匯合處，肝總管及膽囊管口。在窺鏡下看清膽管內有結石后，再插入取石籃取出結石。而后，再檢查膽總管遠端，直至看清楚乏特壺腹為止。由膽道鏡看到的壺腹括約肌部，半數(shù)呈放射狀，其他為魚嘴狀、三角形和無定型。放射狀壺腹開口較干凈，炎癥較輕，纖維膽道鏡容易通過。 操作步驟編輯版ppt43插入膽道鏡時，如遇阻力，不可硬插，以免發(fā)生并發(fā)癥。在檢查膽總管遠端時，不必插入十二指腸。 膽道沖洗，以便沖凈膽道中的膽汁、膽泥、血液等，利于窺視病變，沖洗水壓不宜過高，否則易引起膽道感染，一般以20cmH2O壓力即可；或將鹽水吊瓶懸高于病人1m即可。 膽道鏡檢查后，于膽總管內置粗T形管引流（2224號乳膠管），長臂與膽總管垂直，經(jīng)腹壁戳孔通出，使T形管瘺道粗、直、短，有助于以后需要時行膽道鏡檢查取石操作。 操作步驟編輯版ppt44膽道鏡是一種高精密儀器，因此除專業(yè)醫(yī)生操作之外，應由經(jīng)過一定基礎訓練，熟悉機器性能的專業(yè)技術人員保管、消毒和保養(yǎng)。膽道鏡的保養(yǎng)編輯版ppt45冷光源的維護使用冷光源最好放于平穩(wěn)固定通風處。地線必須確切地接在水管上。檢查電源電壓與機器規(guī)定使用電壓數(shù)值是否符合。打開光源如無光出現(xiàn)，可打開燈箱蓋檢查：燈絲是否融斷。插座導線是否松動，鹵素燈泡是否按牢。夏季使用光源要用電風扇散熱。冷光源的維修保養(yǎng)編輯版ppt46膽