保障母嬰安全工作方案

1、保障母嬰安全工作方案為提高婦幼健康服務(wù)質(zhì)量和水平，切實保障母嬰安全，維護婦女兒童健康權(quán)益，按照關(guān)于印發(fā)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)與管理指南的通知（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)201740號）、關(guān)于加強母嬰安全保障工作的通知（國衛(wèi)婦幼發(fā)201742號）、衡陽市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與分類管理工作實施方案（衡衛(wèi)發(fā)201838號）、母嬰安全行動計劃（20182020年）（國衛(wèi)婦幼發(fā)20189號）等文件要求，結(jié)合我院實際，特制定保障母嬰安全工作方案，具體如下。一、總體要求以預(yù)防和減少孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡為核心，以落實母嬰安全保障制度為重點，以提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力為抓手，以強化質(zhì)量安全管理為保障，為群眾提供安全、有效、便捷

2、、溫馨的婦幼健康服務(wù)，全力維護婦女兒童健康。二、組織領(lǐng)導（一）設(shè)立產(chǎn)科安全辦公室（掛靠在醫(yī)務(wù)部）主任：主管業(yè)務(wù)副院長成員：各職能部門負責人及各臨床科室主任（二）工作職責1、督促科室落實妊娠風險篩查與評估制度。2、督查科室高危孕產(chǎn)婦專案管理完成情況。3、組建院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦急救小組，完善危重孕產(chǎn)婦救治、轉(zhuǎn)診等機制。4、協(xié)調(diào)危重孕產(chǎn)婦和新生兒搶救。對本院發(fā)生的危重孕產(chǎn)婦和新生兒及時組織各方力量進行搶救。5、認真梳理危重孕產(chǎn)婦救治過程中可能存在安全隱患的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，健全診療預(yù)案，建立孕產(chǎn)婦用血等保障機制。6、針對孕產(chǎn)婦主要死因，建立搶救程序與規(guī)范，定期開展醫(yī)務(wù)人員專項培訓和急救演練，提高快速反應(yīng)和處置能

3、力。7、嚴格實行首診負責制，不得借故推諉高風險孕產(chǎn)婦或讓孕產(chǎn)婦自行轉(zhuǎn)診。8、加強急救設(shè)備配備和儲備，強化應(yīng)急保障能力。（三）工作制度1、實行業(yè)務(wù)副院長行政查房制度，及時協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)科室關(guān)系，解決產(chǎn)科工作中存在的問題，督促改進產(chǎn)科工作，并做好記錄備查。2、質(zhì)量安全管理辦公室嚴格執(zhí)行孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)標準，配備各級各類產(chǎn)科工作人員，產(chǎn)科設(shè)備，建立健全產(chǎn)科工作制度，落實工作人員崗位職責。3、成立院內(nèi)產(chǎn)科搶救組，產(chǎn)科質(zhì)量管理小組，每月評價一次產(chǎn)科質(zhì)量，并做好登記。4、實行科主任負責制，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，同時產(chǎn)兒科要互相配合，負責對轉(zhuǎn)入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治，

4、執(zhí)行嬰兒安全管理制度。5、實行產(chǎn)科危重病人請示報告制度。發(fā)現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦，要及時報告上級醫(yī)師和科主任，科主任接到通知后，應(yīng)及時奔赴現(xiàn)場搶救，指揮搶救工作，并報告醫(yī)院，協(xié)調(diào)各相關(guān)科室共同組織搶救。6、嚴格執(zhí)行值班交接班制度。值班期間實行三線醫(yī)師值班制，交接班內(nèi)容詳細記錄于交班本中，并做好床頭交班工作，特殊情況個別交接；交接時應(yīng)對孕產(chǎn)婦的胎心，產(chǎn)程進展，高危因素變化等情況進行詳細檢查，并如實記錄，簽字?？浦魅螒?yīng)對交接班情況進行檢查和監(jiān)督。7、加強對產(chǎn)科人員的助產(chǎn)技術(shù)培訓。實行產(chǎn)科人員繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理制度，有計劃安排醫(yī)師進修，學習，參加學術(shù)會議，不斷提高技術(shù)水平。積極引進和推廣產(chǎn)科服務(wù)新知識新技術(shù)

5、，促進產(chǎn)科質(zhì)量不斷提高。8、加強孕產(chǎn)期健康教育，促進自然分娩。規(guī)范孕產(chǎn)期保健服務(wù)，加強產(chǎn)科質(zhì)量管理，控制剖宮產(chǎn)率。9、嚴格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定。嚴禁醫(yī)務(wù)人員接受母乳代用品生產(chǎn)者、銷售者為推銷產(chǎn)品而給予的饋贈和贊助，嚴禁參與各種形式的母乳代用品推銷和宣傳。10、健全醫(yī)院感染防控體系，提高醫(yī)院感染防控意識，落實各項防控措施，減少醫(yī)院感染。三、具體內(nèi)容（一）廣泛開展宣傳和健康教育以科學備孕、孕產(chǎn)期保健、安全分娩為重點，廣泛開展健康教育與健康促進，普及孕育健康知識，提升群眾健康素養(yǎng)，宣傳國家基本公共衛(wèi)生孕產(chǎn)婦健康管理項目，將妊娠風險教育納入孕婦學校授課內(nèi)容，使每個孕產(chǎn)婦成為自身健康第一責任人，積極參與

6、配合醫(yī)療保健活動，提升自我保健和風險防范意識。規(guī)范有序開展產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷服務(wù)，嚴格落實預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播等綜合防控措施。設(shè)立生育服務(wù)咨詢室，規(guī)范提供生育力評估和備孕指導，客觀告知妊娠概率和風險，引導群眾正確認識高齡高危妊娠風險。（二）全面開展妊娠風險篩查與評估按照衡陽市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與分類管理工作實施方案（衡衛(wèi)發(fā)201838號）要求，開展孕產(chǎn)婦妊娠風險篩查和評估，對孕產(chǎn)婦進行分級分類管理，在母子健康手冊及相應(yīng)信息系統(tǒng)作出明顯標注。對于妊娠風險分級為“黃色（一般風險）”、“橙色（較高風險）”、“紅色（高風險）”和“紫色（傳染?。钡脑挟a(chǎn)婦，建議其在二級以上醫(yī)療機構(gòu)接受孕產(chǎn)期保

7、健服務(wù)和住院分娩。（三）開展高危孕產(chǎn)婦專案管理1、對妊娠風險分級為“橙色”、“紅色”和“紫色”的孕產(chǎn)婦嚴格實行高危孕產(chǎn)婦專案管理，并在衡陽市高危孕產(chǎn)婦隨訪記錄本上進行記錄。做到合理調(diào)配資源，保證專人專案、全程管理、動態(tài)監(jiān)管、集中救治，確保做到“發(fā)現(xiàn)一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例”，對未按預(yù)約時間進行產(chǎn)檢者，應(yīng)積極追蹤隨訪，若失訪，立即電話上報轄區(qū)縣級婦幼保健機構(gòu)協(xié)助解決。2、對妊娠風險分級為“橙色”和“紅色”的孕產(chǎn)婦，要及時向轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)報送相關(guān)信息。3、對于患有可能危及生命的疾病而不宜繼續(xù)妊娠的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當由副主任以上任職資格的醫(yī)師進行評估和確診，告知孕婦繼續(xù)妊娠風險，提出

8、科學嚴謹?shù)尼t(yī)學建議。對孕婦拒絕終止妊娠的填寫不宜繼續(xù)妊娠孕婦報告卡，經(jīng)孕婦及家屬簽字確認，報轄區(qū)縣級婦幼保健機構(gòu)追訪。（四）加強孕產(chǎn)婦危急重癥救治1、建立救治協(xié)調(diào)機制。協(xié)調(diào)建立危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治、會診、轉(zhuǎn)診等機制。建立院內(nèi)多學科危重孕產(chǎn)婦和新生兒急救小組。完善產(chǎn)科、兒科協(xié)作機制，鼓勵產(chǎn)科與兒科共同確定分娩時機，兒科醫(yī)師按照院內(nèi)會診時限要求準時到達，確保每個分娩現(xiàn)場至少有1名經(jīng)過新生兒復(fù)蘇培訓的專業(yè)人員在場。2、建立危急重癥轉(zhuǎn)診救治綠色通道。有專人負責接診工作，并向護送的醫(yī)護人員詢問病情和前期搶救情況，查看病歷和搶救記錄，確保有效銜接和綠色通道暢通。必須無條件接受轄區(qū)（責任片區(qū)）危重孕產(chǎn)婦和

9、新生兒的會診、轉(zhuǎn)診和救治。3、查找救治薄弱環(huán)節(jié)。每季度組織開展孕產(chǎn)婦危重癥評審和新生兒重度窒息評審。梳理在危重孕產(chǎn)婦和危重新生兒救治方面存在的管理、技術(shù)問題，完善診療預(yù)案和管理制度，建立孕產(chǎn)婦用血、轉(zhuǎn)運等保障機制。4、完善應(yīng)急預(yù)案并提高應(yīng)急處置能力。針對產(chǎn)后出血、新生兒窒息等主要死因建立搶救流程與規(guī)范，明確相關(guān)科室和人員職責任務(wù)，確保急救設(shè)備和藥品隨時處于功能狀態(tài)。每季度開展不少于1次專項技能培訓和快速反應(yīng)團隊急救演練，提高快速反應(yīng)和處置能力，緊急剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時間（DDI）應(yīng)當努力控制在30分鐘以內(nèi)并逐步縮短。保障產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)師每年至少參加1次有針對性的繼續(xù)醫(yī)學教

10、育。（五）不斷加強質(zhì)量安全管理1、完善質(zhì)量控制體系，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。成立醫(yī)療質(zhì)量管理巡查考核領(lǐng)導和工作小組，每月負責巡查本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作落實情況，將巡查中發(fā)現(xiàn)的問題進行歸納總結(jié)，以PPT形式于次月中旬在院周會上進行集中點評。產(chǎn)科、兒科系列科室成立科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常質(zhì)量管理工作，科室質(zhì)量管理小組每月開展自我評估與分析，制訂并落實質(zhì)量持續(xù)改進措施。2、嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，加強醫(yī)療安全管理。強化產(chǎn)科探視管理，新生兒在院期間佩戴身份識別腕帶，完善新生兒出入管理制度和交接流程，做到身份有識別、交接有登記。規(guī)范處理醫(yī)療廢物，依法依規(guī)妥善處

11、理胎盤和死胎（死嬰）。加強新生兒病房、臨床檢驗實驗室等重點部位醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定。建立風險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度，有效防范醫(yī)院感染。3、定期報送母嬰安全信息。按照衛(wèi)生計生行政部門要求，定期報送住院分娩、孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡、出生缺陷等個案數(shù)據(jù)以及服務(wù)資源數(shù)據(jù)，發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡后第一時間通報轄區(qū)縣級婦幼保健機構(gòu)。（六）提高?？颇芰ㄔO(shè)著力加強產(chǎn)科亞專科和新生兒科建設(shè)，逐步建立產(chǎn)科重點專病醫(yī)療組。促進預(yù)防保健與臨床醫(yī)療融合發(fā)展，不斷提升孕前保健、孕產(chǎn)期保健、產(chǎn)后保健、兒童眼保健、兒童聽力保健等保健?？品?wù)能力和水平。加

12、快推進產(chǎn)后出血防治、新生兒復(fù)蘇等適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。（七）提供便民優(yōu)質(zhì)服務(wù)1、優(yōu)化診療資源配置。按照開放床位和配置標準，足額配備醫(yī)護人員和設(shè)施設(shè)備，確保服務(wù)資源與服務(wù)量相匹配。優(yōu)化產(chǎn)科診室布局和服務(wù)流程，完善自助服務(wù)設(shè)備，推行遠程胎心監(jiān)護等服務(wù)，逐步縮短檢查等候時間。2、推進全面預(yù)約診療。在保障危重孕產(chǎn)婦救治的前提下，推廣預(yù)約住院分娩，對預(yù)約孕產(chǎn)婦優(yōu)先安排住院床位。3、提供便民利民服務(wù)。通過診間結(jié)算、移動支付等方式，減少患者排隊次數(shù)，縮短掛號、繳費、取藥排隊等候時間。提供自助打印、網(wǎng)絡(luò)查詢、手機信息等多種形式的檢查檢驗結(jié)果查詢服務(wù)。規(guī)范落實孕前優(yōu)生健康檢查、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查等惠民利民政

13、策和措施。4、倡導溫馨舒適分娩。營造溫馨、舒適的產(chǎn)房環(huán)境，提供以產(chǎn)婦為中心的人性化分娩服務(wù)，積極開展陪伴分娩和無痛分娩服務(wù)。附件：某某醫(yī)院母嬰安全專項考核表附件：某某醫(yī)院母嬰安全專項考核表考核項目考核內(nèi)容分值存在問題得分孕產(chǎn)婦及新生兒死亡管理孕孕產(chǎn)婦死亡報告和死亡評審發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡是/否24小時之內(nèi)上報是/否配合轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)完成孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查是/否配合轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)完成孕產(chǎn)婦死亡評審母嬰保健技術(shù)服務(wù)機構(gòu)育齡婦女放棄治療和死亡登記表有/無有/無持續(xù)改進落實105歲以下兒童死亡報告和新生兒死亡評審所有新生兒死亡有/無登記上報死亡報告卡、有/無保存居民死亡醫(yī)學證明存根所有死亡的新生兒有/無填寫

14、新生兒死亡調(diào)查表有/無按照要求參加新生兒死亡評審和新生兒窒息病例評審有/無持續(xù)改進落實10轉(zhuǎn)診及放棄治療追蹤隨訪危重孕產(chǎn)婦追訪管理登記冊有/無危重患兒轉(zhuǎn)診及兒童放棄治療有/無登記本，有/無追蹤隨訪直到明確結(jié)局5孕產(chǎn)婦及新生兒管理醫(yī)療質(zhì)量管理科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，每月開展醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作定期開展孕產(chǎn)婦危重癥專項技能學習和快速反應(yīng)團隊急救演練建立產(chǎn)后出血搶救流程及規(guī)范及新生兒窒息搶救流程及規(guī)范有疑難危重危重孕產(chǎn)婦/患兒轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出登記本定期開展院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦/重度窒息新生兒病例評審10母嬰同室安全管理嚴格三查八對制度嚴格床頭交接班制度強化母嬰同室陪護和探視管理完善新生兒出入管理制度和交接流程

15、，落實安全管理制度加強各類安全隱患排查和應(yīng)急演練5院感管理依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及有關(guān)標準規(guī)范要求，落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。包括：醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置規(guī)范、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)暴露處理方案等規(guī)范處理醫(yī)療廢物，依法依規(guī)妥善處理胎盤和死胎（死嬰）加強新生兒病房、臨床檢驗實驗室、人類輔助生殖技術(shù)實驗室等重點部門醫(yī)院感染管理，建立風險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機制12母子健康手冊是/否向首次產(chǎn)檢孕產(chǎn)婦發(fā)放母子健康手冊是/否有手冊發(fā)放登記本，登記是/否完整4妊娠風險評估是/否對孕產(chǎn)婦進行了高危妊娠風險評估是/否對高危孕產(chǎn)婦進行了五色分類，是

16、否進行登記對橙色、紅色風險孕產(chǎn)婦是/否進行專人專案管理是/否定期將高危孕產(chǎn)婦信息反饋至轄區(qū)婦幼保健院10免費產(chǎn)前篩查是/否為符合孕周的本市戶籍孕產(chǎn)婦提供免費產(chǎn)前篩查服務(wù)是/否對篩查高風險對象召回，進行產(chǎn)前診斷是/否在相關(guān)科室粘貼產(chǎn)篩宣傳畫報、發(fā)放宣傳單6免費葉酸發(fā)放工作是/否向備孕婦女、早孕婦女免費發(fā)放葉酸片是/否有葉酸發(fā)放登記本，登記是/否完整是/否在相關(guān)科室粘貼葉酸增補宣傳畫報、發(fā)放宣傳單是否參與葉酸增補的宣教工作8艾滋病、梅毒、乙肝母嬰阻斷項目詳見湖南省2018年預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目工作考核表一醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為準8新生兒聽力篩查篩查率是否達到95%1新生兒疾病篩查篩查率是否達到95%1信息上報定期報送住