住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1、住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)科別 姓名 病案號(hào)項(xiàng)目分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)10分出院診斷未填寫寫單項(xiàng)否決手術(shù)信息未填寫寫或填寫錯(cuò)誤誤（指手術(shù)科科室，并做了了手術(shù)的病歷歷）單項(xiàng)否決無(wú)主（副主）任任醫(yī)師簽字（二二級(jí)以下醫(yī)院院無(wú)科主任簽簽字）單項(xiàng)否決出院情況未填寫寫扣5分血型書寫錯(cuò)誤扣4分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣1分/項(xiàng)其他書寫缺陷 （比比照上述相應(yīng)應(yīng)條目扣分）入院記錄20分缺入院記錄單項(xiàng)否決由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替替住院醫(yī)師書書寫入院記錄錄視為缺入院院記錄單項(xiàng)否決入院記錄未在224小時(shí)內(nèi)完完成單項(xiàng)否決缺現(xiàn)病史單項(xiàng)否決缺體格檢查單項(xiàng)否決缺既往史、家族族史、各人史史，（兒科應(yīng)應(yīng)有生產(chǎn)史、喂喂養(yǎng)史）扣3分/項(xiàng)現(xiàn)病史描述不完完

2、整扣5分體格檢查記錄不不準(zhǔn)確，潰漏漏標(biāo)志性的陽(yáng)陽(yáng)性體征及有有鑒別意義的的陰性體征扣3分缺?？茩z查或?qū)？撇轶w記錄錄不準(zhǔn)確扣3分缺入院診斷或入入院診斷書寫寫錯(cuò)誤扣5分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣2分/項(xiàng)其他書寫缺陷 （比照上述述相應(yīng)條目扣扣分）病程記錄50分包括：首次病程記錄日常病程記錄手術(shù)相關(guān)記錄缺首次病程記錄錄單項(xiàng)否決首次病程記錄中中缺診斷依據(jù)據(jù)、鑒別診斷斷和診療計(jì)劃劃其中之一單項(xiàng)否決患者入院48小小時(shí)內(nèi)無(wú)主治治醫(yī)師首次查查房記錄單項(xiàng)否決疑難或危重病歷歷缺科主任或或主（副主）認(rèn)認(rèn)醫(yī)師查房記記錄單項(xiàng)否決搶救記錄中缺參參加者姓名單項(xiàng)否決缺死亡前的搶救救記錄單項(xiàng)否決對(duì)危重癥者未按按規(guī)定記錄病病程（至少每每天一次，

3、時(shí)時(shí)間記錄到分分鐘）單項(xiàng)否決醫(yī)師未在接班后后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成接班記記錄（當(dāng)患者者的經(jīng)治醫(yī)師師發(fā)生變更時(shí)時(shí)）單項(xiàng)否決轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師未未在24小時(shí)時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)科科記錄單項(xiàng)否決搶救記錄未在搶搶救后6小時(shí)時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決特殊檢查，治療療同意書無(wú)患患者/家屬及及醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決特殊檢查，治療療同意書（含含自費(fèi)應(yīng)用的的藥品、醫(yī)用用耗材設(shè)備、假假體）單項(xiàng)否決未記錄死者家屬屬是否同意尸尸檢的意見(jiàn)及及簽字單項(xiàng)否決新開(kāi)展的手術(shù)及及大型手術(shù)缺缺由科主任或或授權(quán)的上級(jí)級(jí)醫(yī)師簽名確確認(rèn)單項(xiàng)否決缺（一周內(nèi)）死死亡病例討論論記錄單項(xiàng)否決首次病程未在患患者入院后88小時(shí)內(nèi)完成成扣5分缺上級(jí)醫(yī)師常規(guī)規(guī)查房記錄扣3分/次未按時(shí)記錄上

4、級(jí)級(jí)醫(yī)師首次查查房記錄扣3分無(wú)病情變化時(shí)的的分析、判斷斷、處理及結(jié)結(jié)果扣3分對(duì)重要的治療未未做記錄扣3分缺出院前一天的的病程記錄扣5分未對(duì)治療中改變變的藥物、治治療方法進(jìn)行行說(shuō)明扣3分操作無(wú)記錄扣5分缺病程小結(jié)（長(zhǎng)長(zhǎng)期住院病人人一個(gè)月小結(jié)結(jié)一次）扣3分病程記錄50分包括：首次病程記錄日常病程記錄手術(shù)相關(guān)記錄缺會(huì)診記錄單扣3分自動(dòng)出院者無(wú)患患者（家屬）簽簽字扣5分缺手術(shù)記錄單項(xiàng)否決手術(shù)記錄未在術(shù)術(shù)后24小時(shí)時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決無(wú)手術(shù)同意書，麻麻醉同意書單項(xiàng)否決手術(shù)同意書中無(wú)無(wú)患者/家屬屬，醫(yī)師簽字字單項(xiàng)否決麻醉同意書中無(wú)無(wú)患者/家屬屬，醫(yī)師簽字字單項(xiàng)否決缺麻醉記錄（指指有麻醉科參參與的麻醉記記錄）單

5、項(xiàng)否決無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄錄扣5分中等以上手術(shù)無(wú)無(wú)術(shù)前討論記記錄（手術(shù)名名稱由科室自自定，醫(yī)務(wù)處處備份）扣5分無(wú)手術(shù)前術(shù)者、麻麻醉師查看病病人的病程記記錄（在病程程中另立題目目書寫）扣5分/項(xiàng)手術(shù)記錄內(nèi)容有有明確缺陷扣5分缺術(shù)后當(dāng)天病程程記錄扣3分無(wú)術(shù)后連續(xù)三天天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師師查房記錄扣3分/項(xiàng)無(wú)術(shù)后麻醉師看看病人記錄（病病程中另立題題目“術(shù)后麻醉師師看病人記錄錄”）扣5分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣1分/項(xiàng)其他書寫缺陷 （比照上上述相應(yīng)條目目扣分）出院記錄10分缺出院（死亡）記記錄單項(xiàng)否決未按時(shí)完成出院院（死亡）記記錄單項(xiàng)否決產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院院記錄，無(wú)新新生兒腳印單項(xiàng)否決缺主要診療過(guò)程程記錄內(nèi)容扣5分缺治療效果及病病

6、情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容容扣5分出院記錄中的診診斷與首頁(yè)的的診斷書寫不不一致扣5分缺出院醫(yī)囑或出出院醫(yī)囑用法法、用量等書書寫不具體，不不清楚扣5分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣2分/項(xiàng)其他書寫缺陷 （比照上上述相應(yīng)條目目扣分）輔助檢查5分缺住院期間對(duì)診診斷、治療有有重要價(jià)值的的輔助檢查報(bào)報(bào)告單項(xiàng)否決缺輸血前相關(guān)檢檢查結(jié)果，如如乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶、丙肝肝抗體、梅毒毒抗體、HIIV HIHHIHIV扣3分檢查報(bào)告單與醫(yī)醫(yī)囑或病情不不符合者扣3分空項(xiàng)/漏項(xiàng)扣1分/項(xiàng)其他書寫缺陷 （比照上上述相應(yīng)條目目扣分）書寫基本要求5分不正確的涂改病病歷單項(xiàng)否決病歷中摹仿或替替他人簽名單項(xiàng)否決計(jì)算機(jī)書寫病歷歷因拷貝行為為導(dǎo)致的原則則性錯(cuò)誤單項(xiàng)否決缺整頁(yè)病歷記錄錄造成的病案案不完整單項(xiàng)否決整份病案用紙不不規(guī)范，長(zhǎng)短短不齊，嚴(yán)重重污跡、頁(yè)面面破損、影響響病歷整潔扣3分入院記錄，病程程記錄無(wú)上級(jí)級(jí)醫(yī)師修改并并簽字的記錄錄扣3分手跡潦草，不能能辨認(rèn)扣1分/項(xiàng)未按規(guī)定使用的的墨水書寫（用用碳素墨水，復(fù)復(fù)寫用黑色油油水的圓珠筆筆）扣1分/項(xiàng)非規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)