質(zhì)量改進(jìn)與患者安全優(yōu)先級(jí)改進(jìn)項(xiàng)目設(shè)置規(guī)程

1、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全優(yōu)先級(jí)改進(jìn)項(xiàng)目設(shè)置規(guī)程文件名稱質(zhì)量改進(jìn)與患者安全優(yōu)先級(jí)改進(jìn)項(xiàng)目設(shè)置規(guī)程版本號(hào)2016-10-A文件編號(hào)QFE/JCI-P-2016-139總頁(yè)數(shù)共2頁(yè)制定部門質(zhì)控部生效日期目的通過(guò)確定質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動(dòng)的優(yōu)先監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成給予支持，對(duì)高頻率出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)題、患者和員工存在不安全因素、高風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)防的主要流程，予以優(yōu)先處理。范圍醫(yī)院?jiǎn)T工、醫(yī)學(xué)學(xué)員定義無(wú)。內(nèi)容4.1 標(biāo)準(zhǔn)：4.1.1 符合衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)則（2011版）。4.1.2 符合美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第五版）。4.1.3 符合法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求

2、。4.1.4 符合醫(yī)院使命和發(fā)展目標(biāo)。4.1.5 符合以患者為中心的原則。4.1.6 以持續(xù)提升患者安全目標(biāo)，重點(diǎn)監(jiān)控高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域、服務(wù)量大、易出問(wèn)題的環(huán)節(jié)。4.2 確定程序：4.2.1 醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)和患者安全優(yōu)先監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目可由各科室申報(bào)至主管部門，由部門報(bào)至相關(guān)委員會(huì)，經(jīng)委員會(huì)審核，確定改進(jìn)活動(dòng)優(yōu)先級(jí)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和關(guān)鍵指標(biāo)，報(bào)至醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室。4.2.2 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室收集、匯總，于當(dāng)年12月底上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審閱。4.2.3 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院優(yōu)先級(jí)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的全面統(tǒng)籌、審核批準(zhǔn)。形成正式執(zhí)行文件，由相關(guān)職能部門將按計(jì)劃組織實(shí)施。4.2.4 醫(yī)院質(zhì)量與

3、安全管理辦公室負(fù)責(zé)項(xiàng)目的運(yùn)行過(guò)程監(jiān)管。4.3 方法：4.3.1 成立項(xiàng)目小組：相關(guān)職能部門確定每個(gè)質(zhì)量改進(jìn)優(yōu)先監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人、參加人員、項(xiàng)目設(shè)施和培訓(xùn)必需的條件。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織成立項(xiàng)目小組。4.3.2 項(xiàng)目設(shè)計(jì)：項(xiàng)目小組設(shè)計(jì)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)范圍、監(jiān)測(cè)流程的指標(biāo)、數(shù)據(jù)采集方式和頻率、數(shù)據(jù)分析方式和頻率，并與國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)比較，設(shè)計(jì)項(xiàng)目所期望的效果和目標(biāo)。數(shù)據(jù)采集：數(shù)據(jù)采集的頻度與監(jiān)控的工作流程相適應(yīng)，應(yīng)滿足工作的需求。如有重大監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)方法的改變，須經(jīng)主管部門確定后進(jìn)行修改。4.3.3 數(shù)據(jù)處理：數(shù)據(jù)采集后，責(zé)任部門有關(guān)人員整理、分析、驗(yàn)證，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為有用信息。4.3.4 對(duì)照比較：獲得的科學(xué)數(shù)據(jù)和信息，要與醫(yī)院不同時(shí)間段內(nèi)的自身進(jìn)行對(duì)照（縱向比較），還要和其他相似醫(yī)院進(jìn)行比較、同法律法規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)比較、同國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)、科學(xué)研究及理想的實(shí)例或臨床診療指南進(jìn)行比較（橫向比較）。4.3.5 數(shù)據(jù)應(yīng)用：依據(jù)數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)提供的反饋信息，用于醫(yī)院決策臨床和管理流程的質(zhì)量改進(jìn)。4.3.6 項(xiàng)目改進(jìn)：經(jīng)過(guò)改進(jìn)的流程要有數(shù)據(jù)來(lái)證明質(zhì)量改進(jìn)是有效的且得到維持。為了使質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃得以實(shí)施及維持，必要時(shí)應(yīng)對(duì)相