自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估12/12自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理人員對(duì)正直護(hù)士對(duì)關(guān)注病人心理重要性的認(rèn)識(shí)，使護(hù)士理解心理評(píng)估、為病人供應(yīng)自殺的重視心理支持是護(hù)士職責(zé)之一，形成全人關(guān)顧理念，醫(yī)護(hù)共同對(duì)病人進(jìn)行心理分不足：感覺型心理護(hù)理抽象難落實(shí)，沒形成全人關(guān)顧理念，沒有對(duì)病人進(jìn)行心理分型，沒有醫(yī)推行分層級(jí)連續(xù)性排班模式，由A組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行心理評(píng)估，晨會(huì)接班護(hù)對(duì)病人共時(shí)由醫(yī)護(hù)共同對(duì)病人進(jìn)行心理分型；成立心理評(píng)估流程指引，從病人住院即同進(jìn)行評(píng)估評(píng)估其心理狀態(tài)，甄別出重點(diǎn)人群進(jìn)行心理支持，落實(shí)各項(xiàng)措施；成立心理護(hù)搭理診制度；對(duì)心理護(hù)理收效進(jìn)行個(gè)案追蹤管理上未建立相關(guān)制度：未成立心理評(píng)估的甄別發(fā)生

2、自殺高危風(fēng)險(xiǎn)的病人：流程指引，既往有自殺未遂史或抑郁癥病史、精神病病史未指引護(hù)士2獲知患嚴(yán)重疾病(如癌癥、血液病、重癥肝炎、截癱等)以致出現(xiàn)悲觀、絕主動(dòng)關(guān)注病望情緒人心理3患慢性和(或)難治的軀體疾病(如慢性腎功能不全需要血液透析治療)，反護(hù)理人員缺復(fù)多次住院，疾病預(yù)后不良乏甄別自殺4住院期問出現(xiàn)重要的負(fù)性生活事件(如喪失親人離異，下崗等)高危人群的5家庭經(jīng)濟(jì)情況差，住院花銷壓力大，家庭社會(huì)支持系統(tǒng)不足(孤寡老人、親朋探視少、缺少家庭溫暖等)能力對(duì)疾病嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)有偏差，對(duì)診治無(wú)信心病情出現(xiàn)惡化或治療結(jié)果未達(dá)到自己心里的預(yù)期目標(biāo)疾病以致的功能受限或毀形帶來(lái)的悲傷(如失明，截肢、燒傷毀彤等，不能

3、夠參加正常的社會(huì)活動(dòng)疾病以致難以耐受的悲傷(如癌痛等)近1年感覺絕望的頻率高、家屬有過自殺行為成立護(hù)理心理支持需求分型以利于護(hù)士進(jìn)行心理評(píng)估(見本節(jié)相關(guān)鏈接)護(hù)理人員心預(yù)防自殺的護(hù)理措施：理學(xué)知識(shí)欠l住院時(shí)進(jìn)行心理評(píng)估缺，使專心2對(duì)存在自殺高危風(fēng)險(xiǎn)的病人使用抑郁自評(píng)量表、憂愁自評(píng)量表評(píng)估理評(píng)估工具病人心理情況，評(píng)怙病人抑郁憂愁情緒的嚴(yán)重程度，針對(duì)性進(jìn)行心理護(hù)理。及預(yù)防自殺對(duì)伴有抑郁情緒的病人，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)接觸，認(rèn)識(shí)病人需求，并于不斷的支的護(hù)理措施持激勵(lì)，成立相信協(xié)調(diào)的護(hù)患關(guān)系。激勵(lì)其傾訴心中的想法，介紹成功病例，不足成立其信心，激勵(lì)其與其他病友講話，及時(shí)恩賜疾病相關(guān)正確信息。對(duì)伴有憂愁情緒的病人

4、，要耐心傾聽其主訴，對(duì)不正確的猜想及時(shí)以糾正，醫(yī)護(hù)人員的說(shuō)辭要一致，省生病人產(chǎn)生多疑3加強(qiáng)健康教育，介紹疾病的相關(guān)知識(shí)及當(dāng)前先進(jìn)的治療方法，使病人對(duì)預(yù)后有客觀正確的議論4及時(shí)解決病人的軀體悲傷，指導(dǎo)病人運(yùn)用放松、冥想等技巧5屬“特別心理支持型”的病人，床邊掛“心理支持表記牌”，針對(duì)原因，醫(yī)護(hù)、家屬共同對(duì)病人進(jìn)行心理開導(dǎo)。請(qǐng)心理精神?？谱o(hù)士進(jìn)行會(huì)診追蹤個(gè)案，并指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士進(jìn)行每天的平常心理指導(dǎo)6請(qǐng)疾病治療成功者為病人進(jìn)行以身作則，成立戰(zhàn)勝疾病的信心7與病人家屬溝通，及時(shí)獲生病人心理變化信息，爭(zhēng)取家屬配合，讓病人最重視、最掛念的人多陪伴、激勵(lì)和支持病人。對(duì)自殺高危風(fēng)險(xiǎn)病人要求留2名陪護(hù)(無(wú)家屬陪伴

5、者，由病區(qū)生活助理陪護(hù))，進(jìn)行24小時(shí)不中止看護(hù)，病人在陪護(hù)視線范圍內(nèi)活動(dòng)嚴(yán)禁安排病人住單人房間，應(yīng)安排在湊近護(hù)士站，燈光光明、干凈廣闊的房間。每班進(jìn)行安全檢查，對(duì)危險(xiǎn)物品(刀、剪、繩等)穩(wěn)當(dāng)保留，天臺(tái)門、窗開啟在安全范圍，洗手間、病房?jī)?nèi)無(wú)承重掛鉤類物品，洗手間無(wú)反鎖裝置服藥到口，嚴(yán)防病人儲(chǔ)存藥物夜間睡眠被服不能夠遮住頭部嚴(yán)禁病人無(wú)故出門，加強(qiáng)巡視，特別在中午、清早，嚴(yán)格做好床邊交接班對(duì)自殺高危風(fēng)險(xiǎn)病人，科內(nèi)人員做好“多層面溝通”，包括醫(yī)生、護(hù)理人員、家屬及科室其他人員(保潔員及生活助理等)，大家溝通關(guān)注病人行為對(duì)有自殺意念的病人請(qǐng)心理科專家恩賜一對(duì)一治療，對(duì)有自殺意念、自殺傾向病人進(jìn)行逐級(jí)上

6、報(bào)自殺緊急辦理流程發(fā)現(xiàn)病人自殺迅速、有效地停止病人的自殺行請(qǐng)保安協(xié)助保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，留下現(xiàn)場(chǎng)就近原則將病人移到病床或送到通知二值醫(yī)護(hù)人員參加搶救；報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)、迅速采用成立呼吸、循環(huán)通道或止血等搶救措施（四）表3-28-4重癥醫(yī)學(xué)科高危技術(shù)管理高危技術(shù)及環(huán)節(jié)高危風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理一、人工氣一、人工氣道的一、人工氣道的高危風(fēng)險(xiǎn)管理道的管理技高危風(fēng)險(xiǎn)（一）氣道擁堵的鑒別、辦理及管理術(shù)(一)氣道擁堵1.氣道擁堵的鑒別、緊急值及?？朴^察：(一)人工氣道吸(二)不測(cè)脫管(1)氣道擁堵的鑒別：主要由分泌物擁堵引起。與氣管氧及霧化(三)人工氣道痙攣的差異是氣管痙攣應(yīng)用解痙藥后，呼吸促、氧飽和(二)體位引流技出血度低獲取

7、緩解，而分泌物擁堵在吸引后氣道暢達(dá)而使癥術(shù)狀緩解；霧化器或吸氧管擁堵人工氣道引起急性缺氧，(三)氣管內(nèi)吸痰移除后氣道擁堵情況馬上緩解技術(shù)(2)緊急值及專科觀察：氣道壓力高升妙顯(四)胸肺部物理(40cmH2O)，SpO230次分，心治療技術(shù)率較前增快，呼吸困難，唇周發(fā)紺，病人較煩躁，因霧(五)氣管插管的化器或吸氧管擁堵人工氣道可引起氣胸，嚴(yán)重者出現(xiàn)心口腔護(hù)理律失態(tài)、窒息氣道擁堵的緊急辦理：痰痂擁堵試用呼吸氣囊擠壓，加大負(fù)壓吸引，試圖經(jīng)過肺的彈性回縮力及呼吸氣流把痰痂吸出依照病人實(shí)質(zhì)情況采用胸肺部物理治療，辦理無(wú)效，配合重新置管氣道出血者，合適使用止血藥物，防范出血結(jié)成痰癡因霧化器或吸氧管擁堵人

8、工氣道引起氣胸，馬上取走霧化器或吸氧管，配合搶救或胸腔閉式引流收效議論：痰液由黏稠變?yōu)橄∩?，吸痰管能順利插進(jìn)氣道內(nèi)，病人呼吸道暢達(dá)，呼吸困難緩解，氧飽和度上升發(fā)紺癥狀消失，氣道壓力降低，肺復(fù)張管理：加強(qiáng)氣道濕化：按醫(yī)囑恩賜霧化吸人或加溫濕化，帶導(dǎo)管吸氧的病人使用濕熱交換器(人工鼻)或用雙層無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋管口充分引流：翻身拍背，體位引流，有效除去呼吸道分泌物，變換體位，減少肺內(nèi)痰液的潴留，機(jī)械通氣的病人注意觀察呼吸道壓力變化，發(fā)現(xiàn)吸氣壓峰值異常高升和吸氣平臺(tái)壓過高時(shí)及時(shí)找原因，報(bào)告醫(yī)生辦理減少氣道傷害使用一次性吸引技術(shù)，吸引壓力不超過，減少氣道傷害：附：胸肺部物理治療技術(shù)包括體位引流、拍背

9、、搖震、咳嗽、吸引、呼吸練習(xí)適用于無(wú)力咳嗽、分泌物擁堵引起的肺不張，不適用于肋骨骨折、嚴(yán)重支氣管痙攣和哮喘、顱內(nèi)高壓、不牢固血流動(dòng)力學(xué)、肺出血病人治療前的評(píng)估：生命體征牢固、各管道固定好、聽診呼吸音認(rèn)識(shí)擁堵部位、病人配合情況叩擊：操作者五指并攏呈杯狀，利用腕力，有節(jié)奏地充分扣擊肺葉的不同樣部位；搖震：雙手放于胸廓一側(cè)腋中線處，以合適的力量有節(jié)奏向下按壓，在球囊充氣末，呼氣開始對(duì)進(jìn)行；充氣：控制氣道壓力小于40cmH2O，恩賜連續(xù)兩次緩慢小潮襟懷(300500ml)一次迅速較大潮襟懷(800l000ml)充氣；體位引流：將病灶肺葉(段)置于高位，每次引流1015分鐘(引流前2小時(shí)暫停鼻飼)；刺激

10、咳嗽：大量吸氣，迅速用力呼氣(呼氣時(shí)教病人說(shuō)ha、ha、ha刺激口咽部，產(chǎn)生咳嗽)；呼吸練習(xí)加強(qiáng)護(hù)士對(duì)進(jìn)行人工氣道霧化及吸氧的技術(shù)培訓(xùn)并核查過關(guān)(二)氣管插管、氣管切開套管不測(cè)脫管的風(fēng)險(xiǎn)管理不測(cè)脫管的鑒別、緊急值及?？朴^察：氣管插管脫管的鑒別：導(dǎo)管刻度移位(導(dǎo)管部分脫出或完好脫出)，口腔有很多氣泡逸出緊急值及專科觀察：SpO230次分，心率較前增快，腹部脹，呼吸困難，唇周發(fā)紺，煩躁不測(cè)脫管的緊急辦理：氣管導(dǎo)管部分脫出：試送管，親近觀察腹部情況及SpO2，出現(xiàn)腹脹，SpO2進(jìn)行性下降，馬上放氣囊、拔出導(dǎo)管氣管導(dǎo)管完好脫出：馬上放氣囊、拔管，面罩加壓通氣，通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管用物、藥物，配合醫(yī)生

11、插管，嚴(yán)實(shí)觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度等變化，并做詳細(xì)記錄氣管導(dǎo)管插入過深時(shí)，一側(cè)呼吸音減弱或消失，協(xié)助醫(yī)生把導(dǎo)管調(diào)整到正常地址(隆突上2cm)后重新固定收效議論：氣管插管固定牢固，無(wú)移位，兩肺呼吸音清楚對(duì)稱，口腔內(nèi)無(wú)氣泡逸出，病人氧飽和度上升，呼吸順暢管理：擬訂高危管道安全護(hù)理的指引、現(xiàn)場(chǎng)訓(xùn)練及指導(dǎo)，及時(shí)糾正不安全的固定方法向病人及家屬介紹留置氣管插管目的、作用、留置時(shí)間及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)有效保護(hù)氣管插管方法評(píng)估病人配合接受程度、躁動(dòng)情況、自行拔管的二、機(jī)械通氣的管理技術(shù)機(jī)械通氣護(hù)理（有創(chuàng)，無(wú)創(chuàng)通氣、呼吸機(jī)啟用）高危時(shí)段(一般清早56點(diǎn)、麻醉清醒前、沉著藥停藥12小時(shí)后)、耐受能力、悲

12、傷或酣暢情況等二、機(jī)械通氣的(4)導(dǎo)管固定：氣管導(dǎo)管使用膠布或固定帶固定管道，高危風(fēng)險(xiǎn)松緊以約一示指能插入為宜，固定結(jié)地址在頸部外側(cè)，(一)氣壓傷固定帶及膠布每天更換(二)低通氣及(5)嘔吐或激烈咳嗽時(shí)保護(hù)及固定氣管導(dǎo)管，膠布松脫窒息及時(shí)更換(三)呼吸機(jī)相(6)合適沉著及拘束病人躁動(dòng)恩賜保護(hù)性拘束或戴約關(guān)性肺炎（VAP）束手套人機(jī)抗衡時(shí)按醫(yī)囑使用沉著劑防范導(dǎo)管牽拉：抬高床頭、翻身、離床活動(dòng)時(shí)專人固定氣管導(dǎo)管，防范牽拉脫出觀察及記錄刻度：每班記錄插管的深度，做好交接班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位(如出現(xiàn)煩躁不安、四肢尾端及口唇發(fā)紺、雙肺呼吸音不對(duì)稱、胸廓的起伏異常等)(三)人工氣道出血的風(fēng)險(xiǎn)管理人工氣道出

13、血的鑒別、緊急值及專科觀察人工氣道出血的鑒別：區(qū)分氣道傷害出血與肺水腫出血，呼吸次數(shù)3040次分、心率增快120次分、煩躁不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、咳嗽、氣管插管涌出大量粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、血氧飽和度(SpO2)下降90、早期血壓高升妙顯為肺水腫出血；病人咳嗽或吸痰后氣管插管涌出吸出鮮紅色血液大量出血時(shí)引起呼吸困難、SpO290%并逐漸下降，吸引后癥狀緩解為氣道出血(2)緊急值及?？朴^察出凝血時(shí)間13秒、血小板0.04MPa、咳出或涌出鮮紅色血液人工氣道出血的緊急辦理：吸引時(shí)發(fā)現(xiàn)少量血性痰，減低吸引壓力(不高出20kPa)及減少吸引次數(shù)，動(dòng)作輕柔見告醫(yī)生吸引時(shí)有血液涌出，暫停吸引，馬

14、上見告醫(yī)生，但血液擁堵氣道，及時(shí)清理，保持氣道暢達(dá)見告醫(yī)生停用抗凝藥物接醫(yī)囑合適使用縮短血管藥或止血藥，大量出血及時(shí)輸血補(bǔ)充血容量做好交接班及記錄，盡量減少吸引3收效議論：掌握吸痰技巧，吸引壓力不高出20kPa，氣道出血控制，氣道暢達(dá)血氧飽和度上升管理：評(píng)估病人的出凝血時(shí)間、血小板、咳嗽反射、有無(wú)使用抗凝藥、痰液性質(zhì)依照病人出現(xiàn)咳嗽、聽診有濕啰音、氣道壓力高升、動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰，減少不用要的操作(3)吸痰操作要求壓力成人kPa(100l50mmHg)巾兒不高出133kPa(100mmHg)吸痰時(shí)間15秒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作(4)機(jī)械通氣病人吸痰前后恩賜高濃度氧氣吸入(

15、約2分鐘)。吸痰過程中注意觀察心率、心律，血壓、氧飽和度等情況吸痰后行肺部聽診，判斷吸痰收效。若有痰液，隔35分鐘，待血氧飽和度上升后再吸保持氣道濕潤(rùn)，防范痰痂形成，可使用人工鼻、加熱濕化器進(jìn)行濕化建議使用防靜電、材質(zhì)嬌嫩的可調(diào)負(fù)壓吸痰管二、機(jī)械通氣的高危風(fēng)險(xiǎn)管理（一）機(jī)械通氣發(fā)生氣壓傷的鑒別、辦理及管理氣壓傷的鑒別、緊急值與?？朴^察：病人出現(xiàn)胸悶、氣促、口唇甲床發(fā)紺、大汗淋漓，心率100次分，呼吸25次分，胸廓不對(duì)稱，呈單側(cè)隆起體查可波及皮下氣腫氣管傾向一側(cè)，雙側(cè)呼吸音不對(duì)稱，一側(cè)呼吸音減弱或消失(3)呼吸機(jī)氣道壓力改變，出現(xiàn)氣道峰壓40cmH2O查察胸片有無(wú)肺氣腫、肺大泡緊急辦理：監(jiān)測(cè)血氧

16、飽和度及生命體征，發(fā)現(xiàn)血氧飽和度下降，將呼吸機(jī)氧濃度詞至100，并馬上報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑調(diào)整通氣模式，使用壓力控制模式，推行肺保護(hù)通氣策略，潮襟懷(68mlkg)配合醫(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流，緊急查胸片，監(jiān)測(cè)肺復(fù)張情況3收效議論：胸悶氣促緩解，血氧飽和度95，氧合改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理：護(hù)士熟練掌握各種呼吸機(jī)模式及壓力峰值等重要參數(shù)監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)出現(xiàn)氣道峰壓40cmH2O應(yīng)及時(shí)找出原因并解決(2)有COPD及哮喘病史肺適應(yīng)性較差的高危病人，必須嚴(yán)實(shí)監(jiān)測(cè)可否存在人機(jī)抗衡情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化(二)機(jī)械通氣故障引致的低通氣及窒息的鑒別、辦理及管理低通氣及窒息的鑒別、緊急值與專科觀察：(1)監(jiān)測(cè)并記錄有無(wú)低潮襟懷(6mlkg)、低分鐘通襟懷等病人煩躁、發(fā)紺、胸悶、氣促等呼吸困難癥狀呼吸淺促，雙側(cè)胸廓起伏不明顯，血氧飽和度90，心率減慢機(jī)器故障引致低通氣及窒息緊急辦理：分別呼吸機(jī)，連接簡(jiǎn)單呼吸囊擠壓行人工協(xié)助通氣咬管病人放置牙墊，合適使用沉著劑趕忙找出低通氣及窒息的原因，如接收錯(cuò)誤、機(jī)器未從待機(jī)狀態(tài)轉(zhuǎn)回運(yùn)行狀態(tài)、機(jī)器故障、氣道擁堵、病人咬氣管插管等檢查氣道可否暢達(dá)，氣道擁堵按人工氣道管道擁堵辦理，呼吸機(jī)故障，更換呼吸機(jī)嚴(yán)實(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，觀察病人有無(wú)胸悶氣促等呼吸困難情況復(fù)查血?dú)饨馕?，保持氧合指?shù)200mmHg收效議論：有效通氣，血氧飽和