2022年醫(yī)學(xué)專題-FANCONI？高血壓-低血鉀

1、病例(bngl)討論低血鉀、高血壓、糖尿、腎上腺腫物(zhn w)內(nèi)分泌科 2B組2008/11/06第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。男患，50歲主訴：發(fā)現(xiàn)血鉀低4個(gè)月現(xiàn)病史：患者于4個(gè)月前晨起無(wú)明顯誘因(yuyn)出現(xiàn)惡心、嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行CT及血液化驗(yàn)，診斷為“腔隙性腦梗死累及腦干”、“低鉀血癥(血鉀2.63mmol/L)”，治療(具體不詳)后癥狀緩解。此后間斷口服補(bǔ)鉀，但監(jiān)測(cè)血鉀波動(dòng)于2.63.3mmol/L ，無(wú)眼干口干，無(wú)明顯乏力、惡心，無(wú)夜尿增多，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)肢體軟癱，無(wú)多食多飲，體重沒(méi)有明顯減輕。病 史第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。既往史：10余年前發(fā)現(xiàn)血壓高，波動(dòng)在170-180/100-

2、110mmHg，口服硝苯地平，血壓控制(kngzh)在140-150/90-100mmHg。6年前體檢發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎“大三陽(yáng)”，口服中藥(具體不詳)后轉(zhuǎn)陰。于3年前發(fā)現(xiàn)膽囊炎，服用消炎利膽片，癥狀減輕。家族史：否認(rèn)家族成員有低鉀血癥、高血壓、糖尿病等。病 史第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。T 36.1C P 80次/分 R 18次/分 Bp 175/110mmHgH 178cm W 80kg BMI 25.25kg/cm2 Wc 90cm Hc 102cm WHR 0.882 甲狀腺不大，心肺、腹部查體無(wú)明顯異常，腹部未聞及血管(xugun)雜音，四肢肌力V級(jí)，雙下肢無(wú)浮腫。體格檢查第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。

3、低鉀血癥高血壓原因(yunyn)待查腎上腺占位入院(r yun)診斷第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。腎上腺增強(qiáng)CT：右側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支可見(jiàn)一小類(lèi)圓形低密度灶0.7cm，增強(qiáng)后強(qiáng)化，小腺瘤可能性大肝膽脾超聲：肝臟形態(tài)大小正常，肝表面光滑，肝邊緣銳，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，肝靜脈顯示(xinsh)清晰，門(mén)脈系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張，肝內(nèi)血流顯示(xinsh)良好。膽囊大小6.13.55cm，壁厚0.3cm，近膽囊頸部可見(jiàn)約1.020.55cm強(qiáng)回聲，無(wú)聲影，可移動(dòng)，膽總管內(nèi)徑約0.53cm，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。提示膽囊橫徑增大，膽囊結(jié)石輔助(fzh)檢查第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。NONCONTRAST第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。

4、血離子：K 2.73mmol/L Na 145.4mmol/L HCO3 32.9mmol/L Ca 2.11mmol/L P 正常血?dú)?xuq)分析：pH 7.471 BE 7.9mmol/L HCO3 31.6mmol/L 輔助(fzh)檢查第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。尿常規(guī)：pH7.5 ，尿蛋白(-)，Glu2+，尿膽原弱陽(yáng)性，尿比重(bzhng)1.015。24h尿鉀鈉氯：K 26.2mmol/L(55.0mmol/24h) Na123.5mmol/L(259.3mmol/24h) Cl123.3mmol/L(258.9mmol/24h)甲功：未見(jiàn)異常輔助(fzh)檢查第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。OG

5、TT-OGIRT-OGCPRT 同步測(cè)血離子(lz)尿常規(guī) 0min 60min 120min血糖 6.17 10.70 9.71 mmol/L胰島素 7.8 90.40 161.26 mIU/LC肽 499.19 2360.3 3981.66 pmol/L同步測(cè)血K 2.4 2.6 2.4 mmol/L同步測(cè)HCO3 32 33 32 mmol/L同步測(cè)尿Glu + +輔助(fzh)檢查第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。ACTH-CS節(jié)律(jil): (1) 8:00 15:00 ACTH(pg/ml) 11.5 11.7 (0-46) COR(nmol/l) 197.0 210.0 () (2) 8:

6、00 15:00 24:00 ACTH(pg/ml) 12.2 12.2 6.67 COR(nmol/l) 348.0 201.0 97.9輔助(fzh)檢查第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。醛固酮立臥位檢查(jinch)： (1) (2) ALD(立位) 0.12 0.13 ALD(臥位) 0.11 0.11 ATII (立位) 31.06 41.23 ATII (臥位) 39.89 57.21 PRA (立位) 0 -0.09 PRA (臥位) 0.01 -0.21 輔助(fzh)檢查第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。尿腎功放免：a1-MG 3.29mg/dl MA 2.00mg/dL TRO 0.20mg/dl

7、尿NAG：6.7U/L 尿氨基酸定性(dng xng)：陽(yáng)性輔助(fzh)檢查第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。 日期 安體舒通(mg/d) 口服補(bǔ)鉀 (g)血鉀(mmol/l)血壓(mmHg)10-201.52.6175/11010-214130/10010-2242.63165/10510-2310042.4155/9510-243004145/9010-2530032.96160/10510-263003150/10010-2730033.38165/11010-283003140/8510-293003160/10010-3030033.48155/100安體舒通實(shí)驗(yàn)(shyn)第十五頁(yè)，共三十五

8、頁(yè)。凡可尼綜合征 (Fanconi 綜合征)高血壓病腎上腺良性小腺瘤糖調(diào)節(jié)受損 (空腹(kngf)血糖受損，糖耐量異常)出院(ch yun)診斷第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。凡可尼綜合征 (Fanconi 綜合征)的診斷依據(jù)還需要補(bǔ)充什么？是否能除外原發(fā)性醛固酮增多癥？如何考慮安體舒通實(shí)驗(yàn)(shyn)的結(jié)果？高血壓的原因和治療？腎上腺小腺瘤的處理？討論(toln)內(nèi)容第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。原發(fā)性醛固酮增多癥：是由于腎上腺皮質(zhì)(pzh)增生、腺瘤或腺癌分泌過(guò)多醛固酮所致，抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)。臨床上主要表現(xiàn)為多尿、夜尿多、口渴、多飲、肌無(wú)力或周期性癱瘓、高血壓，可檢測(cè)到低血鉀、高血鈉、堿血癥、堿性

9、尿、血漿醛固酮濃度升高、血漿腎素活性降低，影像學(xué)檢查腎上腺部位可見(jiàn)占位性病變或雙側(cè)彌漫性增大。經(jīng)腎臟(shnzng)失鉀造成低鉀血癥的疾病第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。繼發(fā)性醛固酮增多癥：腎素瘤, 多見(jiàn)于青年人, 表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓、低血鉀，血漿腎素活性和醛固酮水平均升高。各種原因所致腎臟(shnzng)缺血，如惡性高血壓、腎動(dòng)脈狹窄和腎萎縮等。經(jīng)腎臟失鉀造成(zo chn)低鉀血癥的疾病第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。Cushing綜合癥：為各種病因造成腎上腺分泌過(guò)多的糖皮質(zhì)激素所致，主要表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、紫紋、痤瘡、男性化，并可檢查到高血壓、低血鉀、堿中毒，血皮質(zhì)醇濃度(nngd)升高，無(wú)晝

10、夜節(jié)律，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不被抑制，血ACTH水平升高（ACTH依賴性）或降低（非ACTH依賴性）。影像學(xué)檢查腎上腺部位可見(jiàn)占位性病變或雙側(cè)彌漫性增大。經(jīng)腎臟(shnzng)失鉀造成低鉀血癥的疾病第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。Liddle綜合征：常染色體顯性遺傳性腎小管上皮細(xì)胞功能障礙，鈉通道異常，為遠(yuǎn)端腎小管鈉的重吸收增多所致。表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、腎素受抑制、血醛固酮低，用螺內(nèi)酯治療無(wú)效。阻止(zzh)腎小管上皮細(xì)胞重吸收鈉并排泄鉀的藥物，如阿米洛利、氨苯蝶啶可糾正低血鉀，降低血壓。經(jīng)腎臟(shnzng)失鉀造成低鉀血癥的疾病第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。Bartter綜合征：先天性者與遺傳有關(guān)，后

11、天者多見(jiàn)于慢性腎臟疾病。本病患者的腎小球旁器中可見(jiàn)顆粒細(xì)胞增生。臨床主要表現(xiàn)(bioxin)為低血鉀、低血鈉、低血氯、代謝性堿中毒、尿鉀及尿氯排出增多，血漿腎素活性及醛固酮水平增高，但無(wú)高血壓。經(jīng)腎臟失鉀造成(zo chn)低鉀血癥的疾病第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。腎小管酸中毒：分為4種類(lèi)型，其中型（遠(yuǎn)端腎小管酸中毒）和 II型（近端腎小管酸中毒）患者常表現(xiàn)出低血鉀、代謝性酸中毒、堿性尿（II型嚴(yán)重時(shí)可有酸性(sun xn)尿），而腎功正常，血漿腎素活性及醛固酮水平均正常。經(jīng)腎臟失鉀造成(zo chn)低鉀血癥的疾病第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。Fanconi綜合征：由于多種原因引起的近曲小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能障

12、礙，一些應(yīng)由腎小管重吸收的物質(zhì)如葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽及重碳酸鹽（鈉鉀鈣鹽）大量經(jīng)尿液排出。臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)(shngzhng)緩慢，食欲不振，常伴嘔吐多尿，先天畸形如矮小和骨骼畸形。以氨基酸尿、糖尿、磷酸鹽尿?yàn)榛驹\斷標(biāo)準(zhǔn)。可與II型腎小管酸中毒并存。經(jīng)腎臟(shnzng)失鉀造成低鉀血癥的疾病第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。經(jīng)腎臟(shnzng)失鉀造成低鉀血癥的疾病原醛繼醛Cushing綜合征Liddle綜合征Bartter綜合征腎小管酸中毒Fanconi綜合征血壓升高明顯升高升高升高正常正?；蚋哐x子KNa KKKK、Na Cl K Ca、PClK、Ca、P、NaPRA正常ATII正常ALD正常

13、腎上腺占位/雙側(cè)彌漫增大占位/雙側(cè)彌漫增大其他安體舒通有效腎素瘤、腎缺血引起腎素增多ACTH-Cs異常遺傳史，遠(yuǎn)端腎小管鈉的重吸收增多，氨苯喋啶有效腎小球旁顆粒細(xì)胞增多酸中毒，I型堿性尿；II型酸性尿，補(bǔ)鉀需用枸櫞酸鉀近曲小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，氨基酸尿、糖尿、磷酸鹽尿第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。安體舒通實(shí)驗(yàn)(shyn)方法：受試者接受正常鉀鈉固定膳食（鉀60-100mmol/d,鈉150-160mmol/d）2周或更長(zhǎng)。開(kāi)始3-5天為適應(yīng)期，可根據(jù)(gnj)病人膳食習(xí)慣調(diào)整食物種類(lèi)數(shù)量。膳食適應(yīng)2-3天后，留24小時(shí)尿測(cè)定鉀、鈉，同時(shí)測(cè)定血鉀、血鈉及CO2CP。完成尿和血鉀、鈉等的測(cè)定后給予口服螺內(nèi)酯

14、，80mg 日四次口服，連續(xù)服用5天。服藥5天后留24小時(shí)尿測(cè)定鉀、鈉，同時(shí)測(cè)定血鉀、血鈉，及CO2CP。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。安體舒通實(shí)驗(yàn)(shyn)結(jié)果判定和評(píng)價(jià)：原醛癥患者服用螺內(nèi)酯后，醛固酮的作用受抑制，尿鉀明顯減少，血鉀上升甚至恢復(fù)到正常水平，血鈉較服藥前降低，尿鈉排出增加。血CO2CP和血壓出現(xiàn)不同程度的下降。有些病人服用5天螺內(nèi)酯后上述指標(biāo)不一定出現(xiàn)顯著變化，可繼續(xù)服藥2-4周。如服藥4周，尿鉀排出量仍無(wú)減少，血鉀不上升，血壓不下降，則為陰性結(jié)果。但是對(duì)于合并嚴(yán)重(ynzhng)腎損害的原醛癥患者，血壓下降可不明顯。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。螺內(nèi)酯是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥物(yow

15、)。醛固酮從腎上腺皮質(zhì)釋放后，進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞。并與胞漿內(nèi)鹽皮質(zhì)激素的胞漿受體結(jié)合，形成醛固酮受體復(fù)合物然后轉(zhuǎn)位進(jìn)入胞核誘導(dǎo)特異DNA的轉(zhuǎn)錄、翻譯，產(chǎn)生醛固酮誘導(dǎo)蛋白。進(jìn)而調(diào)控Na+K+轉(zhuǎn)運(yùn)。螺內(nèi)酯能夠結(jié)合到胞漿中的鹽皮質(zhì)激素受體，阻止醛固酮受體復(fù)合物的核轉(zhuǎn)位，而產(chǎn)生醛固酮的拮抗作用。安體舒通的作用(zuyng)機(jī)制第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。氨苯蝶啶作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管。通過(guò)阻滯管腔Na+通道而減少Na+的重吸收，同時(shí)由于減少Na+的重吸收，使管腔的負(fù)電位下降，驅(qū)動(dòng)K+分泌的動(dòng)力(dngl)減少，抑制K+的分泌，從而產(chǎn)生排Na+、利尿、保K+的作用。因此可以糾正Liddle綜合征的低血鉀，

16、降低血壓。 氨苯喋啶的作用(zuyng)機(jī)制第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。病因治療：兒童Fanconi綜合征病例多為遺傳性疾?。怀扇硕酁楹筇飓@得性疾病，常見(jiàn)的有慢性間質(zhì)性腎炎、干燥綜合征、移植腎、重金屬及藥物腎損害對(duì)癥治療：(1)低磷血癥，口服磷酸鹽提高血磷水平(shupng)，協(xié)同維生素D減少尿磷廓清，提高血磷水平，并防止和治療軟骨癥；(2)糾正酸中毒；(3)補(bǔ)鉀3.冬蟲(chóng)夏草：對(duì)腎小管保護(hù)作用，免疫調(diào)節(jié)作用Fanconi綜合征的治療(zhlio)第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、近曲小管酸中毒 (I型)的治療1.大量補(bǔ)充(bchng)堿性藥物是治療的重點(diǎn)。NaHCO3 或者枸櫞酸鈉 5-15mmol/kg

17、（6-12g/d）2.補(bǔ)鉀：多服用枸櫞酸鉀3.重癥患者噻嗪類(lèi)利尿藥可以使細(xì)胞外液濃縮而增加近曲小管對(duì)鈉的重吸收，因此加用噻嗪類(lèi)利尿藥可以減少患者堿性藥物的需求量4.若伴有佝僂病或低磷血癥則補(bǔ)維生素D和磷腎小管酸中毒的治療(zhlio)第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。二、低鉀型遠(yuǎn)曲小管 (II型) 酸中毒的治療1.糾正酸中毒：枸櫞酸合劑（枸櫞酸100g，枸櫞酸鈉100g，水1000ml）或 服用NaHCO32.補(bǔ)鉀：多服用枸櫞酸鉀3.防治腎結(jié)石、腎鈣化及骨?。悍描蹤此岷蟿┖?，尿鈣將主要(zhyo)以枸櫞酸鈣的形式排出，其溶解度高，可預(yù)防腎結(jié)石及鈣化腎小管酸中毒的治療(zhlio)第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。謝 謝Many Thanks For Your Attention 第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。確認(rèn)低鉀血癥、高血壓、腎上腺占位除外稀釋性、轉(zhuǎn)移性低鉀確認(rèn)經(jīng)腎臟失鉀除外腎小管酸中毒除外皮質(zhì)醇增多癥等待醛固酮結(jié)果過(guò)程中開(kāi)始安體舒通實(shí)驗(yàn)確定腎小管損傷(snshng)和糖尿，完善尿氨基酸、尿NAG檢查醛固酮結(jié)果回報(bào)：除外繼醛、Bart