2022年醫(yī)學(xué)專題-4傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥

1、 傳出神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)藥傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物主要影響作用于傳出神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)和受體的功能，即通過影響遞質(zhì)的合成、貯存、釋放、代謝等環(huán)節(jié)或直接與受體結(jié)合產(chǎn)生生物效應(yīng)。第一頁，共五十一頁。神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)解剖學(xué)概述神經(jīng)系統(tǒng)：調(diào)節(jié)動物的動作(dngzu)與在其身體的不同部位間傳遞訊號。是起主導(dǎo)作用的功能調(diào)節(jié)系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)中樞神經(jīng)外周神經(jīng)腦大腦、小腦、腦干脊髓傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)自主神經(jīng)交感神經(jīng)/副交感神經(jīng)支配平滑肌、心肌、腺體活動及能量代謝運動神經(jīng)支配骨骼肌第二頁，共五十一頁。傳出神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿Ach膽堿能神經(jīng)(shnjng)分泌M、N受體去甲腎上腺素(NA)去

2、甲腎上腺素能神經(jīng)分泌、受體遞質(zhì)：當(dāng)神經(jīng)沖動(chngdng)傳到神經(jīng)末梢時，由突觸前膜釋放出來的傳遞信息化學(xué)物質(zhì)。第三頁，共五十一頁。傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體分類、分布(fnb)及效應(yīng)第四頁，共五十一頁。膽堿受體腎上腺素受體被相應(yīng)的遞質(zhì)沖動(jdng)以后會產(chǎn)生相應(yīng)的效應(yīng)稱為膽堿能效應(yīng)腎上腺素能效應(yīng)。膽堿能效應(yīng)(xioyng)：M效應(yīng)(xioyng)，N效應(yīng)(xioyng)腎上腺素能效應(yīng)：效應(yīng)，效應(yīng)M效應(yīng)：心臟抑制（心率減慢，心肌收縮力減弱，傳導(dǎo)減慢）,內(nèi)臟（支氣管，胃腸道，子宮，膀胱）平滑肌收縮，腺體分泌，縮瞳，血管擴(kuò)張N效應(yīng)：骨骼肌收縮效應(yīng)：血管收縮，平滑?。ㄎ改c道、膀胱括約肌、支氣管平滑?。┦?/p>

3、縮，擴(kuò)瞳，手心、腳心分泌增加。效應(yīng)：1心臟興奮（心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，傳導(dǎo)加快），腎素分泌，脂肪分解；2支氣管平滑肌松弛，骨骼肌血管和冠狀動脈擴(kuò)張、糖原分解。突觸前膜受體：(M1 M2 N1 2)被沖動時產(chǎn)生(chnshng)負(fù)反響，減少突觸前膜遞質(zhì)釋放減少，(2)被沖動時產(chǎn)生正反響，增加突觸前膜遞質(zhì)釋放。第五頁，共五十一頁。傳出神經(jīng)(chunch-shnjng)藥物的分類表2-2膽堿受體沖動藥及抗膽堿酯酶藥膽堿受體阻斷藥膽堿酯酶復(fù)活藥腎上腺素受體沖動藥腎上腺素受體阻斷藥第六頁，共五十一頁。膽堿受體沖動(jdng)藥分類(fn li)M、N受體沖動藥 如氨甲酰膽堿M受體沖動藥 如毛果蕓香堿

4、N受體沖動藥 如煙堿第七頁，共五十一頁。M受體沖動(jdng)藥毛果蕓香堿毛果蕓香堿(pilocarpine)又稱匹魯卡品。是從毛果蕓香屬植物(zhw)葉中提出的生物堿。第八頁，共五十一頁。 直接沖動M受體，產(chǎn)生(chnshng)M樣作用。對眼和腺體的作用最明顯。第九頁，共五十一頁?！舅幚碜饔眉芭R床(ln chun)應(yīng)用】效應(yīng)器效應(yīng) 作用機(jī)制應(yīng)用眼縮瞳 激動M受體瞳孔括約肌收縮虹膜炎（與擴(kuò)瞳藥合用）降低眼壓縮瞳前房角增大房水回流增加青光眼調(diào)節(jié)痙攣激動M受體收縮睫狀肌晶狀體變凸（視近物清，視遠(yuǎn)物模糊近視）腺體唾液、汗腺等分泌增加激動腺體M受體阿托品中毒第十頁，共五十一頁。青光眼：青光眼是指眼內(nèi)壓

5、間斷或持續(xù)升高的一種眼病，持續(xù)的高眼壓可以給眼球各局部組織和視功能帶來損害。三大致盲眼病之一！虹膜炎：疼痛，畏光，流淚(li li)及視力減退等第十一頁，共五十一頁。本卷須知及不良反響1局部應(yīng)用副作用小，但滴眼濃度過高，使睫狀肌痙攣 可引起眼痛等病癥。滴眼時應(yīng)壓迫內(nèi)眥，防止藥液流入鼻腔吸收而產(chǎn)生副作用。注意劑量2劑量過高會產(chǎn)生M樣病癥，采用M受體阻斷(z dun)藥對抗。3遇光易變質(zhì)，應(yīng) 保存避光(b un)第十二頁，共五十一頁。膽堿酯酶抑制(yzh)藥膽堿酯酶cholinesterase：是一類糖蛋白，能夠水解乙酰膽堿，使乙酰膽堿喪失活性?？煞譃檎嫘阅憠A酯酶和假性膽堿脂酶。真性膽堿酯酶也稱乙

6、酰膽堿酯酶acetylcholinesterase，主要存在于膽堿能神經(jīng)末梢突觸間隙，一個酶分子可水解310分子Ach，一般(ybn)常簡稱為膽堿酯酶。第十三頁，共五十一頁。膽堿酯酶抑制(yzh)藥：膽堿酯酶抑制劑是一類能與膽堿酯酶(AChE) 結(jié)合，并抑制AChE活性的藥物(也稱抗膽堿酯酶藥)其作用是使膽堿能神經(jīng)末梢釋放的Ach堆積，表現(xiàn)M樣及N樣作用增強(qiáng)而發(fā)揮興奮膽堿受體的作用，故該類藥又稱擬膽堿藥。膽堿酯酶抑制藥分類根據(jù)結(jié)合(jih)的可逆性易逆性抗膽堿酯酶藥 如新斯的明、毒扁豆堿等 難逆性抗膽堿酯酶藥 如有機(jī)磷酸酯類第十四頁，共五十一頁。一易逆性抗膽堿酯酶藥毒性(d xn)小，常用 新

7、斯的明neostigmine, prostigmine普魯斯的明毒性(d xn)低，副作用少。第十五頁，共五十一頁?！舅幚碜饔谩孔饔锰攸c臨床作用N樣作用對骨骼肌作用最強(qiáng)重癥肌無力非除極化型肌松藥中毒M樣作用對胃腸、膀胱作用較強(qiáng)心臟、對腺體、眼部、支氣管作用較弱腸麻痹（腹氣脹）和膀胱麻痹（尿潴留），陣發(fā)性室上性心動過速，第十六頁，共五十一頁。重癥肌無力 該病是一種自身免疫性疾病?；颊唧w內(nèi)存在膽堿受體抗體 ，阻礙乙酰膽堿發(fā)揮作用。主要表現(xiàn)為眼瞼下垂 ，咀嚼和吞咽困難，肢體無力(wl)，嚴(yán)重時呼吸困難。 新斯的明通過N樣作用，可改善肌無力病癥。第十七頁，共五十一頁。本卷須知及不良反響大劑量會引起M樣

8、病癥，N樣病癥。1M樣病癥：惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難等。2N樣病癥：常見肌肉震顫。嚴(yán)重者致無力。注意：1機(jī)械性腸梗阻、尿路堵塞及支氣管哮喘患者禁用(jn yn)。2大劑量引起的M樣病癥，怎么預(yù)防？3區(qū)分肌無力的原因什么情況適用新斯的明治療重癥肌無力？什么情況不可以？第十八頁，共五十一頁。麻痹性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻的差異(chy)？1 麻痹性腸梗阻是由于神經(jīng)、體液、或者中毒引起的腸道平滑肌麻痹，不能正常收縮，致使腸道不能正常蠕動、腸腔擴(kuò)大，腸內(nèi)容物不能排出，腸道菌群失調(diào)、腸道氣體和液體淤滯，進(jìn)而引起身體水電解質(zhì)平衡紊亂，產(chǎn)生一系列病理病癥。2 機(jī)械性腸梗阻是腸道由于腫瘤、異物、枯燥的糞便、息肉

9、等等原因引起的腸道阻塞，產(chǎn)生一系列病理變化。小兒腸套疊也屬于機(jī)械性腸梗阻。腸道由于炎癥或者手術(shù)引起腸管或者腸攀互相粘連，進(jìn)一步引起腸道阻塞，也是機(jī)械性腸梗阻。第十九頁，共五十一頁。其他(qt)藥作用特點及應(yīng)用藥名特點主要應(yīng)用吡斯的明作用較持久重癥肌無力術(shù)后腹氣脹和尿潴留依酚氯銨短效重癥肌無力鑒別診斷安貝氯銨M樣副作用較少作用較持久重癥肌無力毒扁豆堿對眼作用強(qiáng)而持久脂溶性高，選擇性差滴眼治療青光眼阿托品中毒第二十頁，共五十一頁。二難逆性抗膽堿酯酶藥 有機(jī)(yuj)磷酸酯類該類藥物與膽堿酯酶結(jié)合不可逆，膽堿酯酶活性難以(nny)恢復(fù)毒源: 殺蟲藥：敵百蟲、敵敵畏、內(nèi)吸磷、 對硫磷、馬拉硫磷、樂果等

10、 戰(zhàn)爭毒劑：沙林、塔朋等中毒途徑: 胃腸道、呼吸道、皮膚第二十一頁，共五十一頁。中毒(zhng d)機(jī)制 與膽堿酯酶牢固結(jié)合，使其失去水解Ach的能力，導(dǎo)致Ach在突觸間隙大量堆積，過度沖動膽堿受體，產(chǎn)生中毒病癥第二十二頁，共五十一頁。臨床表現(xiàn)M樣癥狀多汗、流涎、嘔吐、大小便失禁、瞳孔縮小、呼吸困難、心率減慢、血壓下降等N 樣癥狀肌肉震顫、肌無力、血壓增高、心率加快等中樞癥狀煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷、呼吸中樞麻痹、血壓下降等第二十三頁，共五十一頁。中毒解救的處理原那么 1、去除毒物：洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚水和肥皂清洗皮膚，并用微溫的2%碳酸氫鈉溶液或1%鹽水反復(fù)洗胃，去除胃內(nèi)容(nirng)物

11、。眼部染毒，可用2%碳酸氫鈉溶液或 0.9%鹽水沖洗數(shù)。敵百蟲禁用堿性溶液沖洗體表和洗胃硫代磷酸酯類禁用高錳酸鉀清洗體表和洗胃2、支持治療：維持呼吸循環(huán)3、藥物解毒：M受體阻斷藥、膽堿酯酶復(fù)活藥第二十四頁，共五十一頁。解毒藥類別常用藥解毒機(jī)理解毒特點M受體阻斷藥阿托品阻斷M受體；大量阻斷N1受體解除M洋癥狀對抗部分中樞癥狀對抗神經(jīng)節(jié)癥狀膽堿酯酶復(fù)活藥氯解磷定碘解磷定奪取磷酰基，恢復(fù)AchE活性；與游離有機(jī)磷結(jié)合從尿中排出 對肌震顫效果最好中樞癥狀有所改善對“老化酶”無效有機(jī)磷中毒(zhng d)解毒藥作用機(jī)制及解毒特點第二十五頁，共五十一頁。膽堿受體阻斷(z dun)藥 膽堿受體阻斷藥：能與膽

12、堿受體結(jié)合(jih)，阻礙Ach或膽堿受體沖動藥與膽堿受體的結(jié)合(jih)，從而拮抗擬膽堿作用。第二十六頁，共五十一頁。膽堿受體阻斷(z dun)藥分類M膽堿受體阻斷藥生物堿類 阿托品、東莨菪堿等合成(hchng)品 后馬托品、丙胺太林等N膽堿受體阻斷藥 N1受體阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥咪噻吩等 N2受體阻斷藥骨骼肌松弛藥琥珀膽堿等第二十七頁，共五十一頁。一、M膽堿受體阻斷(z dun)藥一阿托品和阿托品類生物堿阿托品atropine 是從茄科植物顛茄和洋金花中提取(tq)的生物堿。 本品主要阻斷外周及中樞M受體，大劑量直接擴(kuò)張血管并可阻斷N1受體。是內(nèi)科、眼科、外科常用藥，也是有機(jī)磷中毒解毒藥。

13、第二十八頁，共五十一頁?！舅幚碜饔眉芭R床(ln chun)應(yīng)用】效應(yīng)器效應(yīng)主要用途腺體 唾液腺、汗腺、淚腺及呼吸道腺體分泌減少 全麻前給藥，減少呼吸道分泌物眼擴(kuò)瞳、升高眼壓、調(diào)節(jié)麻痹虹睫炎兒童驗光內(nèi)臟平滑肌解除平滑肌痙攣： 胃腸、膀胱 膽道、輸尿管 支氣管內(nèi)臟絞痛膀胱刺激癥心臟心率加速、傳導(dǎo)加快竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯中樞 較大劑量興奮，中毒劑量 先興奮后抑制血管大劑量直接擴(kuò)張血管改善微循環(huán)，抗休克有機(jī)磷中毒解救第二十九頁，共五十一頁?！静涣挤错懠爸卸窘饩取?常見不良反響有口干、皮膚(p f)枯燥、視物模糊、心率加快、便秘、排尿困難等。中樞興奮病癥。 阿托品中毒時可用新斯的明、毒扁豆堿或毛果蕓

14、香堿解救 ，但有機(jī)磷中毒而使用阿托品過量時，不能用抗膽堿酯酶藥解救【禁忌證】 青光眼、心動過速、高熱、排尿困難者禁用。老年人慎用。第三十頁，共五十一頁。N膽堿受體阻斷藥 麻醉輔助(fzh)藥 N1受體阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明N2受體阻斷藥骨骼肌松弛藥除極化肌松藥琥珀膽堿非除極化型肌松藥筒箭毒堿第三十一頁，共五十一頁。除極化肌松藥琥珀膽堿【藥理作用】 肌松通常自眉際，上眼瞼小肌肉先開始顫搐肩胛胸大肌腹肌上下肢，顫頻繁時呼吸不規(guī)那么，須給氧?！九R床應(yīng)用】 用于氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食道鏡等操作 -對喉肌麻痹力強(qiáng) iv.作用快而短,適宜短時操作；靜滴也可用于較長時間的操作 因可引起強(qiáng)烈的窒息感，故清醒

15、患者禁用 對本品個體差異大，須按反響控制(kngzh)滴速，以到達(dá)滿意的肌 松程度 【不良反響及用藥護(hù)理】 1、過量可致呼吸麻痹-須備人工呼吸機(jī)禁用新斯的明搶救 2、眼外骨骼肌收縮，使眼壓升高-青光眼禁用 3、嚴(yán)重肝功能不全，營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂患者慎用第三十二頁，共五十一頁。膽堿酯酶復(fù)活(fhu)藥 碘解磷定PAM 【藥理作用】 1、恢復(fù)AChE活性 與磷酰化膽堿酯酶結(jié)合后，可裂解成磷酰化解磷定，使AChE游離出來而恢復(fù)其活性-水解末梢堆積的Ach，解除中毒病癥。 2、防止(fngzh)有機(jī)磷的繼續(xù)中毒 與直接游離的有機(jī)磷酸酯類結(jié)合成無毒的磷?；饨饬锥?，由尿排出。 第三十三頁，共五十一頁。

16、【不良反響和本卷須知】 1、含碘，刺激性大，須靜脈給藥且防止藥液漏出血管2、 靜脈注射過快或劑量超過2g時，可產(chǎn)生輕度乏力，視力模糊，眩暈等， 劑量過大，其本身也可抑制膽堿酯酶，加重有機(jī)磷酯類的中毒程度(chngd)有機(jī)磷中毒的搶救措施3、遇堿生成劇毒氰化物，故禁止與堿性藥物合用。4、除一般對癥處理外，還需注射特殊的解毒藥 輕度中毒：阿托品 中度、重度中毒：阿托品+碘解磷定第三十四頁，共五十一頁。非除極化型肌松藥筒箭毒堿 來源有限，不良反響多，現(xiàn)在少用。1、口服難吸收，靜脈注射起效快34min，維持時間短20-40min2、有神經(jīng)節(jié)阻斷作用和促進(jìn)組胺釋放作用，禁用于重癥肌無力，支氣管哮喘等3、

17、10歲以下兒童(r tng)對此高敏反響多，用量難以調(diào)節(jié) -不宜用于兒童4、大局部量原形腎排出，腎功能不全者，作用時間延長 -應(yīng)慎用5、劑量過大可因呼吸麻痹而死亡第三十五頁，共五十一頁。四、腎上腺素受體沖動(jdng)藥分類(fn li) 按其對腎上腺素受體亞型的選擇性不同，可分為：受體沖動藥：去甲腎上腺素、間羥胺 去氧腎上腺素、甲氧明、可樂定、受體沖動藥：腎上腺素、多巴胺、麻黃堿受體沖動藥：異丙腎上腺素、多巴酚丁胺 沙丁胺醇、克倫特羅 第三十六頁，共五十一頁。、受體沖動(jdng)藥腎上腺素 來源 是腎上腺髓質(zhì)的主要激素 藥用腎上腺素是從家畜的腎上腺中提取或人工合成的 本品為白色結(jié)晶粉末，理

18、化性質(zhì)與NA相似 體內(nèi)過程 1、口服無效易被堿性腸液及肝破壞 2、粘膜給藥吸收很少因血管強(qiáng)烈收縮 3、皮下注射吸收慢，維持時間長因血管強(qiáng)烈收縮 -常用 4、肌內(nèi)注射吸收較快，維持時間短1030分鐘 興奮(xngfn)骨骼肌血管2 受體，血管擴(kuò)張 5、靜脈注射立即生效，維持僅數(shù)分鐘第三十七頁，共五十一頁。 【藥理作用】強(qiáng)大興奮1、1、2受體 主要表現(xiàn)為興奮心血管，松馳(sn ch)支氣管平滑肌 1、 興奮心臟 心肌收縮力1受體 心率 心輸出量 傳導(dǎo) 冠脈流量 ，改善心肌供血 2受體 擴(kuò)張冠脈血管不利： 心收縮力 心率 傳導(dǎo) 心肌代謝 耗O2 工作效率 供氧與耗氧比較，耗氧多20-30% 提高心肌

19、興奮性可致心律失常、室顫 禁用于充血性心衰、冠心病、高血壓第三十八頁，共五十一頁。 2、舒縮血管(xugun) 小動脈、毛細(xì)血管前括約肌受體密度高作用強(qiáng) 靜脈、大動脈受體密度低作用弱 皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管強(qiáng)烈收縮 腦、肺血管收縮微弱BP上升，有時可使其被動舒張 2 骨骼肌、冠狀血管擴(kuò)張第三十九頁，共五十一頁。 3、升高血壓 骨骼肌血管(xugun)擴(kuò)張皮膚粘膜內(nèi)臟血管(xugun)收縮舒張壓 治療量 2 脈壓差 心臟興奮 心輸出量 收縮壓 大劑量 脈壓差 骨骼肌血管擴(kuò)張皮膚粘膜內(nèi)臟血管收縮舒張壓 2 第四十頁，共五十一頁。4、舒張(shzhng)支氣管 2受體興奮 支氣管平滑肌松弛 抑制肥大細(xì)

20、胞釋放過敏活性物質(zhì)(如組胺) 1受體興奮 支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫、充血 異丙腎上腺素?zé)o此作用5、促進(jìn)代謝 興奮 促進(jìn)肝、肌糖原分解，使血糖上升促進(jìn)脂肪分解，使游離脂肪酸上升 組織耗氧量上升，代謝上升第四十一頁，共五十一頁?！九R床應(yīng)用】1、心臟驟停用于治療因麻醉過深，手術(shù)意外，溺水，以及藥物中毒或房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯引起的心臟驟停心內(nèi)注射Adr能加快房室傳導(dǎo)，提高心室自律性，從而激發(fā)心室跳動同時配合人工呼吸，心臟按摩 第四十二頁，共五十一頁。 2、過敏性休克首選Adr用于治療藥物及異性蛋白引起的過敏性休克心跳微弱過敏性休克 全身小動脈擴(kuò)張、血壓下降 支氣管痙攣、粘膜水腫、呼吸困難

21、肥大細(xì)胞釋放組織胺等 興奮心臟 Adr升高血壓 擴(kuò)張支氣管 抑制過敏介質(zhì)釋放 一般采用0.51mg，危急(wij)時可稀釋后緩慢靜滴對于出血性、創(chuàng)傷性休克，不能使用Adr。因機(jī)體本身缺氧嚴(yán)重第四十三頁，共五十一頁。3、支氣管哮喘 作用迅速、強(qiáng)大、短暫 由于對心血管的作用，故限制了它的應(yīng)用，一般僅用于 急性發(fā)作哮喘持續(xù)狀態(tài)4、局部止血 牙齦/ 鼻粘膜出血時，可將浸有0.1%鹽酸腎上腺素的紗 布或棉球填塞出血處5、與局麻藥合用 Adr可使局部血管收縮，減緩局麻藥吸收(xshu)而延長局麻作用 時間，減少吸收后產(chǎn)生的毒性 0.1%Adr 0.2-0.4ml/100ml 局麻藥第四十四頁，共五十一頁。

22、 【不良反響】 1、治療量：可見心悸、恐懼、頭痛、BP上升、皮膚蒼白、可自行消失 2、大量或靜滴過快，可使血壓(xuy)劇升，致腦出血，心律失常，故應(yīng)緩慢靜注。老年人慎用 【禁忌癥】 1、高血壓 2、器質(zhì)性心臟病、腦動脈硬化 3、甲亢 4、糖尿病第四十五頁，共五十一頁。麻黃堿ephedrine【作用特點及應(yīng)用】可口服(kuf)，易通過血腦屏障沖動、受體并促進(jìn)遞質(zhì)NA釋放，作用較AD弱而持久用于防治輕癥哮喘 、低血壓狀態(tài)、鼻塞、 皮膚粘膜過敏【不良反響與禁忌癥】 失眠、快速耐受性等。禁忌癥同AD第四十六頁，共五十一頁。受體沖動(jdng)藥去甲(q ji)腎上腺素noradrenaline ,NA 化學(xué)性質(zhì)與腎上腺素相似 【藥理作用】 主要(zhyo)沖動血管