病理妊娠（9-12節(jié)） 課件

1、病理妊娠：多胎妊娠過(guò)期妊娠羊水異常胎兒生長(zhǎng)受限山東大學(xué)齊魯醫(yī)院羅霞多胎妊娠multiple pregnancy多胎妊娠（multiple pregnancy)的定義：一次妊娠同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上胎兒時(shí)稱多胎妊娠雙胎（twins)：一次妊娠有2個(gè)胎兒雙胎分為雙卵雙胎和單卵雙胎。P109雙胎分類雙卵雙胎特點(diǎn)：雙絨毛膜雙羊膜囊性別血型可以相同也可以不同發(fā)生與種族、遺傳有關(guān)發(fā)生率與孕婦年齡、妊娠次數(shù)，以及促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)有關(guān)。 單卵雙胎特點(diǎn)：由一個(gè)受精卵在不同時(shí)期分裂所形成。兩個(gè)胎兒的基因、性別、血型相同。發(fā)生原因不明，與種族、遺傳、孕婦年齡、胎次、促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)無(wú)關(guān)。 單卵雙胎單卵

2、雙胎的羊膜、絨毛膜和胎盤構(gòu)成：雙絨毛膜雙羊膜，胎盤為兩個(gè)或融合為一個(gè)。單絨毛膜雙羊膜，一個(gè)胎盤單絨毛膜單羊膜，一個(gè)胎盤聯(lián)體雙胎：?jiǎn)谓q毛膜、單羊膜、單胎盤診斷病史及臨床表現(xiàn)產(chǎn)科檢查超聲檢查孕產(chǎn)婦并發(fā)癥妊娠劇吐流產(chǎn)貧血子癇前期-子癇羊水過(guò)多胎膜早破前置胎盤胎盤早剝?nèi)焉锲诟蝺?nèi)膽汁淤積癥宮縮乏力產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染圍生兒并發(fā)癥早產(chǎn)胎兒生長(zhǎng)受限胎兒畸形臍帶脫垂胎頭交鎖及胎頭嵌頓以上并發(fā)癥單卵雙胎的發(fā)生率高于雙卵雙胎。特有并發(fā)癥雙胎輸血綜合征(twin to twin transfusion syndrome, TTTS)：?jiǎn)谓q毛膜雙胎特有的。不一致雙胎一胎死亡聯(lián)體雙胎TTTSTTTS的胎盤循環(huán)雙胎輸血綜合征

3、的診斷出生前的診斷： B超：同性別，兩個(gè)胎兒大小不同；大胎兒羊水過(guò)多，小胎兒羊水過(guò)少；兩個(gè)臍帶的直徑不同；一個(gè)胎盤；一胎兒水腫。出生后的診斷： 同性別，兩新生兒體重相差20%；兩新生兒血紅蛋白相差50g/L；一個(gè)新生兒呈貧血貌且生長(zhǎng)受限，另一 胎兒呈充血貌；單絨毛膜的胎盤；牛乳試驗(yàn)可見(jiàn)胎盤間血管吻合。不一致雙胎的診斷出生前診斷： 兩個(gè)胎兒的腹圍相差20mm；雙頂徑相差5mm；小胎兒的雙頂徑低于平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下；頭圍相差5%；推算胎兒體重相差25%。出生后診斷： 新生兒體重相差25%可以診斷。處理妊娠期終止妊娠指征：急性羊水過(guò)多；胎兒畸形；母親有嚴(yán)重并發(fā)癥；預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)。分娩期：多數(shù)能

4、經(jīng)陰分娩。分娩注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程：注意有無(wú)宮縮乏力及產(chǎn)程延長(zhǎng)；第一胎兒娩出后，立即夾緊胎盤側(cè)臍帶；助手在腹部保持第二胎兒為縱產(chǎn)式；通常20分鐘左右娩出第二胎兒；等待15分鐘若無(wú)宮縮，可行人工破膜并靜滴縮宮素。剖宮產(chǎn)指征：第一胎兒為肩先露、臀先露；宮縮乏力；胎兒窘迫；聯(lián)體雙胎孕周26周；嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥需盡快終止妊娠。過(guò)期妊娠postterm pregnancy過(guò)期妊娠定義：平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)律，妊娠達(dá)到或超過(guò)42周仍未分娩者。病因：不清，可能與下列情況有關(guān)： 胎兒腎上腺皮質(zhì)功能異常； 母體的雌孕激素比例失調(diào)； 遺傳因素； 頭盆不稱或先露浮動(dòng)。P96 病 理胎盤：兩種類型：胎盤功能正常；胎盤功能減

5、退或老化。羊水：羊水過(guò)少。胎兒：三種生長(zhǎng)模式：正常生長(zhǎng)；成熟障礙: I期-小老兒；II期-羊水糞染，胎兒缺氧；III期-胎兒全身糞染較長(zhǎng)而呈鮮黃色。Postmature infant delivered at 43 weeks gestation. Thick, viscous meconium coated the desquamating skin. Note the long, thin appearance and wrinkling of the hands.診斷核實(shí)和修正預(yù)產(chǎn)期性交日期；早孕反應(yīng)；首次胎動(dòng)時(shí)間和聽(tīng)到胎心的時(shí)間。B型超聲：孕囊直徑；頭臀長(zhǎng)；雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)。診斷判

6、斷胎盤功能和胎兒宮內(nèi)狀況：12小時(shí)胎動(dòng)計(jì)數(shù)；胎心電子監(jiān)護(hù)；B超；胎兒生物物理評(píng)分。了解宮頸成熟度。對(duì)母兒的影響及處理對(duì)母體的影響對(duì)胎兒的影響處理：終止妊娠方式及產(chǎn)時(shí)處理。羊水異常羊水過(guò)多(ployhydramnios)羊水過(guò)少(oligohydramnios)羊水過(guò)多(ployhydramnios)定義：妊娠任何時(shí)期羊水量超過(guò)2000mL。分類：慢性羊水過(guò)多；急性羊水過(guò)多。羊水過(guò)多-病因胎兒畸形：中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形；消化道畸形。多胎妊娠母體疾?。篏DM；母兒血型不合；重度胎兒水腫；妊娠高血壓疾??；急性肝炎；孕婦嚴(yán)重貧血。胎盤臍帶病變：胎盤血管瘤；胎盤過(guò)大；臍帶帆狀附著。巨大胎兒特發(fā)性羊水過(guò)多：3

7、0%，原因不明。羊水過(guò)多-診斷1.臨床表現(xiàn)：急性羊水過(guò)多:多發(fā)生于20-24周；慢性羊水過(guò)多:常發(fā)生于28-32周.2.輔助檢查：B超: AFV (amniotic fluid volume)7cm, AFI (amniotic fluid index)18(24)cm.AFP羊水過(guò)多鑒別診斷：多胎妊娠；腹水；卵巢囊腫；巨大兒；胎兒水腫和葡萄胎等。母兒影響：胎兒；母體羊水過(guò)多-處理胎兒正常（1）孕婦癥狀較輕，觀察；（2）孕婦癥狀嚴(yán)重，不足月可：穿刺放羊水，放羊水的速度和一次放出的量，應(yīng)注事胎盤早剝并防早產(chǎn)；應(yīng)用藥物：吲哚美辛，32周后禁用；（3）妊娠足月胎兒成熟可給予終止妊娠。胎兒嚴(yán)重畸形可給

8、予引產(chǎn)。羊水過(guò)少 (oligohydramnios)定義:妊娠晚期羊水量少于300mL。病因胎兒畸形：先天性泌尿系統(tǒng)畸形多見(jiàn)。胎盤功能不全：過(guò)期妊娠、妊娠高血壓疾病等。胎兒生長(zhǎng)受限；羊膜病變；藥物作用：利尿劑，布洛芬等。診斷1.臨床表現(xiàn)；2.輔助檢查：超聲：AFV2cm,AFI 8cm羊水直接測(cè)量:少于300mL。了解胎盤功能及評(píng)價(jià)胎兒安危：NST，OCT，胎兒生物物理評(píng)分。對(duì)母兒影響對(duì)胎兒影響妊娠早期：羊膜帶綜合征；妊娠中晚期：胎兒骨骼肌肉畸形（斜頸、曲背、手足畸形）；先天腎缺如引起的Potter綜合征；胎肺發(fā)育不全、FGR、胎兒窘迫等。對(duì)孕婦影響：增加手術(shù)產(chǎn)及引產(chǎn)幾率。處理終止妊娠：胎兒畸

9、形可引產(chǎn)；胎兒成熟估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者可行剖宮產(chǎn)。 期待療法：適用于胎肺不成熟，無(wú)明顯胎兒畸形者，目前尚無(wú)公認(rèn)的有效方法?？尚醒蚰で惠斠貉a(bǔ)充羊水。 胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction,FGR)病因約40%病因不明1.母親因素:約占50%-60%(1)營(yíng)養(yǎng)因素(2)妊娠合并癥和并發(fā)癥(3)感染(4)其他:吸煙、酗酒、吸毒等，子宮發(fā)育畸形，接觸有毒物質(zhì)。2.胎兒因素胰島素樣生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)激素、瘦素等分泌不足；先天性疾?。?8、21三體等。3.胎盤和臍帶因素4.其他:孕婦身材矮小等分類及臨床表現(xiàn)胎兒發(fā)育3個(gè)階段：1.妊娠16周前: 主要細(xì)胞增殖;2.妊娠17-32周:細(xì)胞增長(zhǎng)和增殖;3.妊娠32周:細(xì)胞增生肥大.1.均稱型FGR (I型) 各器官細(xì)胞數(shù)量減少,體積減小。胎頭和軀體同比例縮小,常伴智力異常。2.非均稱型FGR(II型):多見(jiàn)。 各器官細(xì)胞數(shù)量正常但體積縮小。3.混合型FGR診斷1.核實(shí)孕周2.病史3.臨床指標(biāo): (1)宮底高度：連續(xù)2周以上未增加；18-30周小于預(yù)期宮底高度2-3cm; (2)孕婦體重：體重增長(zhǎng)緩慢甚至停止增長(zhǎng); (3)胎兒發(fā)育指數(shù)4.輔助檢查:超聲;胎兒生物物理評(píng)分;5.其他:如染色體檢查,TORCH等.超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)BPD：妊娠13-28周每周增長(zhǎng)小于2mm；妊娠29周以后每周增長(zhǎng)小于1mm。頭圍/腹圍比值。