賁門胃底切除后余胃食管直接吻合術(shù)治療殘胃賁門癌

1、賁門胃底切除后余胃食管直接吻合術(shù)治療殘胃賁門癌【關(guān)鍵詞】胃大部切除術(shù)殘胃賁門腫瘤胃食管吻合術(shù)為了減少全胃切除術(shù)后的并發(fā)癥，本研究采用一種保存部分殘胃的手術(shù)方法，即賁門胃底切除后余胃食管直接吻合術(shù)治療殘胃賁門癌，經(jīng)10例患者的臨床應(yīng)用觀察，療效滿意，報告如下。1資料與方法1.1一般資料搜集我院普外科19932022年收治的殘胃賁門癌患者10例，其中男8例，女2例;年齡4765歲，平均56歲;初次手術(shù)方式均為胃大部切除術(shù)，Billrth式吻合5例，Billrth式結(jié)腸前吻合3例，Billrth式結(jié)腸后吻合2例。切除病變?yōu)槲浮⑹改c潰瘍8例(合并出血3例)，胃穿孔1例，不詳1例。均在第1次手術(shù)后8

2、18年(平均13年)確診為殘胃賁門癌。1.2手術(shù)方法手術(shù)途徑分別為經(jīng)左胸2例，經(jīng)腹部、左胸3例，胸腹結(jié)合切口4例，單純經(jīng)腹部1例。5例初次手術(shù)時行Billrth式吻合的患者行賁門胃底切除、余胃食管再吻合術(shù)，保存胃左動脈;3例初次行Billrth式結(jié)腸前吻合的患者因空腸系膜較短，橫結(jié)腸及其系膜橫貫壓迫其上，無法上提胸腔，故將賁門胃底、胃小彎側(cè)及空腸輸入襻吻合部切除，余胃食管側(cè)端吻合，Rux-y型輸入襻-輸出襻空腸吻合(距原胃腸吻合口約15);2例Billrth式吻合的患者，殘胃或結(jié)腸與其他臟器廣泛粘連，無法別離輸入襻、輸出襻，只能將賁門胃底切除、余胃食管側(cè)端吻合。2結(jié)果全組患者術(shù)后34d均進(jìn)流質(zhì)

3、飲食，術(shù)后10d進(jìn)半流食，15d進(jìn)軟普食。無吻合口瘺、胃食管反流、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2周行鋇餐X線檢查見吻合口直徑0.71.0,吞稀鋇時吻合口通暢。病理組織學(xué)檢查示腺癌6例，管狀腺癌2例，黏液腺癌2例，有3例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其他7例未查見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所有患者手術(shù)切緣組織均未查見癌細(xì)胞殘留。隨訪結(jié)果：10例患者全部獲得隨訪5年以上。其中1例術(shù)后1年死于腫瘤復(fù)發(fā)，3例術(shù)后2年死于腫瘤轉(zhuǎn)移，2例術(shù)后3年死于心腦血管疾病，2例術(shù)后3年出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,行放射治療，現(xiàn)已帶瘤生存3.5年，2例已無瘤生存5年以上。3討論既往在殘胃賁門癌的外科治療中，有一個較普遍的觀念，即由于胃受到兩次手術(shù)的別離

4、，供給胃的主要血管(胃網(wǎng)膜左、右動脈及胃左、右動脈和胃短動脈)均被切斷結(jié)扎，殘胃血液供給可能缺乏，必須行全胃切除術(shù)，而不能僅行賁門切除，利用余胃與食管吻合重建消化道的連續(xù)性，否那么，容易發(fā)生胃壁缺血、壞死、穿孔或吻合口瘺。所以，目前大多數(shù)學(xué)者行全胃切除和空腸或結(jié)腸代胃術(shù)1-4。由于這種手術(shù)切除了連同腫瘤在內(nèi)的整個殘胃，并能與受浸潤或轉(zhuǎn)移的鄰近組織和器官同時作整塊結(jié)合切除，有利于胃周圍淋巴結(jié)的去除，能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但全胃切除后，失去了對食物的儲留、攪拌作用，術(shù)后常因膽汁逆流入食管導(dǎo)致反流性食管炎，傾倒綜合征、食物消化吸收不良、體重下降和貧血等并發(fā)癥也經(jīng)常發(fā)生，因此術(shù)后較長時間全身營養(yǎng)狀況改善不

5、明顯，而且術(shù)后存活的全胃切除患者消瘦、消化功能嚴(yán)重受損，治療非常困難，預(yù)后差。50%以上殘胃癌患者年齡較大,一般情況較差5。而全胃切除手術(shù)難度高，創(chuàng)傷大，危險性較高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率也較高。有研究說明手術(shù)切除范圍的擴(kuò)大并未進(jìn)步術(shù)后5年生存率5-6。Kidkr等6統(tǒng)計國外98個單位613例殘胃癌的遠(yuǎn)期療效，發(fā)現(xiàn)殘胃癌行胃部分切除術(shù)的患者5年生存率為48.7%，而行全胃切除術(shù)的患者為28.9%(P0.01)。國內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為全胃切除術(shù)開展以來，對增加5年生存率無明顯改良7。因此，本研究認(rèn)為全胃切除術(shù)并非治療殘胃賁門癌的最正確手術(shù)方式。國內(nèi)外許多學(xué)者對殘胃的血液供給進(jìn)展的觀察和研究發(fā)現(xiàn)：1)

6、胃血管的分布異常豐富，結(jié)扎大部分胃動脈血供不會發(fā)生胃壁缺血、壞死，即使結(jié)扎4支主要血管也是如此8。2)有學(xué)者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘胃已建立良好的側(cè)支循環(huán)，殘胃周圍新生血管豐富，距原吻合線越近殘胃血運(yùn)越好，殘胃切斷端可見活潑性出血，呈噴射狀9-10。3)ansik等11在做遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)后，將亞甲藍(lán)溶液經(jīng)脾動脈注射入胃后動脈后殘胃的前、后壁染成藍(lán)色，說明血液供給通過胃后動脈能注滿殘胃的整個壁內(nèi)動脈網(wǎng)。在食管癌或賁門癌手術(shù)中，切除賁門或胃底后，胃后動脈多保存，它與腸側(cè)吻合線的側(cè)支循環(huán)構(gòu)成余胃的重要滋養(yǎng)動脈12，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)。另外，與普通賁門癌不同，殘胃賁門癌多數(shù)呈限局型團(tuán)塊狀腫瘤生長，而少有彌漫浸潤型

7、，惡性程度較低13。因此對多數(shù)殘胃賁門癌患者，距腫瘤病灶34做賁門部分切除即能到達(dá)根治要求，而胃及食管切斷端腫瘤病灶殘留的概率較校有研究在切除線距癌灶多少間隔 為宜的方面進(jìn)展研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后生存1年的患者的手術(shù)切緣至病變的平均間隔 比生存5年者還要大一些，故認(rèn)為切除過多未受累的胃組織并不能改善預(yù)后14。所以，本研究選擇殘胃較大、腫瘤較局限的殘胃癌患者行賁門胃底切除、余胃食管再吻合術(shù)，以求在根治腫瘤的根底上，最大限度地保存正常胃體，以減少全胃切除術(shù)造成的不良影響，進(jìn)步生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期療效。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)前次胃切除的手術(shù)方式和本次術(shù)中所見的腫瘤浸潤范圍、生長類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

8、以及殘胃的大孝腹腔臟器粘連程度等。本組5例(Billrth式)，癌灶直徑約35，且殘胃擴(kuò)張，切除腫瘤后不影響吻合，稍加游離胃底與膈肌粘連，處理殘胃與附近粘連，結(jié)扎胃短動脈，不必處理胃左動脈及胃網(wǎng)膜左動脈，病灶切除后即可與食管吻合。保存胃左動脈可充分營養(yǎng)胃的消化腺，促使術(shù)后消化腺分泌正常，有助于消化功能恢復(fù)，手術(shù)時間也可縮短1h。假設(shè)病變切除過多，切除后的余胃與食管吻合可能有困難，張力大，也可切斷胃左動脈及胃網(wǎng)膜左動脈后再將余胃與食管吻合。3例(Billrth式，結(jié)腸前吻合)因空腸系膜較短，橫結(jié)腸及其系膜橫貫壓迫其上，無法上提胸腔，故將賁門胃底、胃小彎側(cè)及空腸輸入襻吻合部切除，余胃食管側(cè)端吻合，

9、Rux-y型輸入襻-輸出襻空腸吻合(離原胃空腸吻合口約15)，這樣可減少強(qiáng)迫性的十二指腸胃反流現(xiàn)象。2例(Billrth式，結(jié)腸后吻合)在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)殘胃或空腸與其他臟器廣泛粘連，無法別離輸入、輸出空腸襻，只能將賁門胃底切除、余胃食管側(cè)端吻合。本研究認(rèn)為應(yīng)用賁門胃底切除余胃食管直接吻合術(shù)治療殘胃賁門癌，操作簡單，創(chuàng)傷小，能到達(dá)腫瘤根治要求，同時又保存了部分正常胃體，重建后的消化道較符合解剖生理要求，可以減少或防止全胃切除后發(fā)生的多種并發(fā)癥，有利于消化吸收功能的恢復(fù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1InueH,RubinF,ShiadaY,etal.RiskfgastrianerafterRux-en-Ygast

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