四川省獸藥經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范檢查驗(yàn)收申請表

1、附錄1：營規(guī)表 申請企企業(yè)名稱： （公章章） 經(jīng)營地地址： 法定代代表人： 聯(lián)系人人： 聯(lián)系電電話： 申請類類別：獸用生物制制品 其其他獸藥 申請日日期： 年 月 日 四川省畜牧食品品局制企業(yè)聲明1. 本企業(yè)已已按照獸藥藥經(jīng)營質(zhì)量管管理規(guī)范的的規(guī)定進(jìn)行自自查，可隨時時接受獸藥GGSP檢查。2、本申請表所所填信息及附附送資料均真真實(shí)可靠，若若有虛假愿意意承擔(dān)一切后后果及有關(guān)法法律責(zé)任。 法法定代表人簽簽名 （公章） 年 月 日查表1.企業(yè)名稱2.開辦時間3.經(jīng)營地址郵 編4.倉庫地址郵 編5.法定代表人人姓名電 話6.法定代表人人住址郵 編7.企業(yè)負(fù)責(zé)人人姓名電 話郵 箱8.聯(lián)系人姓名名電 話傳

2、 真9.經(jīng)濟(jì)性質(zhì)10.經(jīng)營方式式11.經(jīng)營范圍圍12.年?duì)I業(yè)額額（萬元）13.年利潤額額（萬元）14.人員組成成人員總數(shù)管理人員技術(shù)人員其他人員 15.獸藥GSSP實(shí)施情況介紹（可附附頁）16.初審部門門意見 （蓋章） 年 月 日17.組織驗(yàn)收收的畜牧獸醫(yī)醫(yī)主管部門意意見 （蓋章） 年 月 日18.備 注注：1. 經(jīng)營營方式系指連連鎖經(jīng)營、批批發(fā)經(jīng)營、零零售經(jīng)營、批批零兼營。 2. 經(jīng)營范圍系系指獸用化學(xué)學(xué)藥品、中藥藥制劑、外用用殺蟲劑、消消毒劑、原料料藥、獸用生生物制品、生生化藥品、中中藥材（中藥藥飲片）、特特殊藥品（獸獸用麻醉藥品品、精神藥品品、易制毒化化學(xué)藥品、毒毒性藥品、放放射性藥品等

3、等）。3. 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)系指國有企企業(yè)、集體企企業(yè)、外資企企業(yè)、合資企企業(yè)、私營企企業(yè)。一填報單位（蓋章章）： 填填報日期： 年年 月月 日日序號姓 名職務(wù)/崗位所學(xué)專業(yè)學(xué)歷技術(shù)職稱備注注：填報本表時時，請將法定定代表人身份份證，企業(yè)負(fù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量量負(fù)責(zé)人和質(zhì)質(zhì)量管理人員員學(xué)歷證書及及專業(yè)技術(shù)職職稱證書，其其他人員的有有關(guān)學(xué)歷證書書復(fù)印件附后后。表三施表填報單位（蓋章章）： 填報日期期： 年 月 日營業(yè)場所及輔助、辦公用房營業(yè)用房面積（）輔助用房面積（）辦公用房面積（）動物診療場所面積（）備注獸藥倉庫倉庫面積備注（）（）（）（）專（）設(shè)施設(shè)備序號主要設(shè)施設(shè)備名名稱規(guī)格型號數(shù)量備注說明：1. 根根

4、據(jù)企業(yè)經(jīng)營營類別和場所所設(shè)備的實(shí)際際情況填寫。如如無欄目所設(shè)設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注注明“無”。 22. 表中所所有面積均為為建筑面積，單單位為平方米米。 33. “營業(yè)業(yè)場所及輔助助、辦公用房房”欄目中“輔輔助用房”指指房屋中服務(wù)務(wù)性或勞保用用房。的目序號文件資料名稱適用范圍1基本情況說明；全部2獸藥經(jīng)營許可可證和營營業(yè)執(zhí)照復(fù)復(fù)印件未注冊的新設(shè)立立企業(yè)除外3法定代表人身份份證復(fù)印件全部4企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)質(zhì)量管理人員員等人員的學(xué)學(xué)歷證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱稱證書復(fù)印件件全部5經(jīng)營場所和倉庫庫的平面布局局圖全部6經(jīng)營場所和倉庫庫的使用證明明復(fù)印件全部7主要設(shè)施設(shè)備及及其圖片和說說明全部8獸藥經(jīng)營質(zhì)量

5、管管理文件全部9獸藥記錄樣表全部10已銷售或擬銷售售獸藥、原料料藥生產(chǎn)企業(yè)業(yè)的獸藥生生產(chǎn)許可證、獸獸藥GMP證證書和產(chǎn)品品批準(zhǔn)文號復(fù)復(fù)印件經(jīng)營國內(nèi)企業(yè)生生產(chǎn)的獸藥（包包括非國家強(qiáng)強(qiáng)制免疫獸用用生物制品）、原原料藥的企業(yè)業(yè)適用11進(jìn)口代理商的獸獸藥經(jīng)營許可可證、營營業(yè)執(zhí)照和和進(jìn)口獸藥的的進(jìn)口獸藥藥注冊證書復(fù)復(fù)印件。經(jīng)營進(jìn)口獸藥的的企業(yè)適用12與生產(chǎn)企業(yè)簽訂訂的非國家強(qiáng)強(qiáng)制免疫獸用用生物制品代代理銷售合同同復(fù)印件（合合同上應(yīng)注明明銷售的品種種）經(jīng)營國內(nèi)企業(yè)生生產(chǎn)的非國家家強(qiáng)制免疫獸獸用生物制品品的企業(yè)適用用13與進(jìn)口代理商簽簽訂的獸藥經(jīng)經(jīng)銷合同復(fù)印印件（合同上上應(yīng)注明經(jīng)銷銷的獸藥品種種），以及該該

6、進(jìn)口代理商商是境外企業(yè)業(yè)在國內(nèi)指定定的唯一進(jìn)口口代理商的證證明文件。經(jīng)營進(jìn)口非國家家強(qiáng)制免疫獸獸用生物制品品的企業(yè)適用用明1.適用范圍及及格式要求1.1四川省省獸藥經(jīng)營質(zhì)質(zhì)量管理規(guī)范范檢查驗(yàn)收申申請表（以下簡稱檢檢查驗(yàn)收申請請表）適用于獸藥藥經(jīng)營企業(yè)的的設(shè)立、遷址址和換證工作作。設(shè)立指獸獸藥經(jīng)營企業(yè)業(yè)首次申請獸獸藥經(jīng)營許可可證，遷址址指變更經(jīng)營營地址，換證證指獸藥經(jīng)經(jīng)營許可證期期滿后的重新新申請和換發(fā)發(fā)。1.2檢查驗(yàn)驗(yàn)收申請表由由獸藥經(jīng)營企企業(yè)填寫，一一式三份，并并提供電子版版。企業(yè)上報報組織驗(yàn)收的的畜牧獸醫(yī)主主管部門二份份（含電子版），自存一份份。1.3企業(yè)必須須客觀真實(shí)的的填寫檢查查驗(yàn)收申

7、請表表內(nèi)各項(xiàng)內(nèi)內(nèi)容。1.4檢查驗(yàn)驗(yàn)收申請表及及要提交的文文件資料均須須用A4紙打打印，標(biāo)明目目錄及頁碼并并按順序裝訂訂成冊。2.封面2.1申請企業(yè)業(yè)名稱：填獸獸藥經(jīng)營企業(yè)業(yè)營業(yè)執(zhí)照上上的注冊名稱稱，并加蓋公公章。2.2經(jīng)營地址址：填獸藥經(jīng)經(jīng)營企業(yè)日常常進(jìn)行經(jīng)營活活動的詳細(xì)地地址，應(yīng)注明明?。ㄗ灾螀^(qū)、直直轄市）、市（州）、縣（市、區(qū)）、路（街道、社區(qū)區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）、號（村）。2.3法定代表表人：按企業(yè)業(yè)營業(yè)執(zhí)照填填寫。2.4聯(lián)系人和和聯(lián)系電話：填寫企業(yè)負(fù)負(fù)責(zé)申辦獸藥藥GSP檢查查驗(yàn)收的人員員姓名和手機(jī)機(jī)電話。2.5申請類別別：如申請經(jīng)經(jīng)營非國家強(qiáng)強(qiáng)制免疫獸用用生物制品，在在獸用生物制制品的“口”中

8、中打 “”；申請經(jīng)營其其他獸藥，在在其他獸藥的的“口”中打打“”。2.6申請日期期：填寫企業(yè)業(yè)實(shí)際申請時時間，用大寫寫數(shù)字填寫，如如：“二OOO七年五月一一日”。3.獸藥GSPP檢查驗(yàn)收申申請表3.1企業(yè)名稱稱：與封面企企業(yè)名稱一致致。3.2開辦時間間：填企業(yè)營營業(yè)執(zhí)照上的的注冊時間。未未取得工商注注冊的填寫企企業(yè)預(yù)先核準(zhǔn)準(zhǔn)名稱的時間間。3.3經(jīng)營地址址：與封面的的經(jīng)營地址一一致。3.4倉庫地址址：填寫企業(yè)業(yè)實(shí)際儲存獸獸藥的倉庫地地址。如企業(yè)業(yè)有多個倉庫庫，或有單獨(dú)獨(dú)的冷庫、陰陰涼庫、常溫溫庫、特殊管管理獸藥專庫庫、中轉(zhuǎn)庫等等，需要將各各個倉庫的地地址及郵編一一并填入表中中。3.5法定代表表人

9、：姓名應(yīng)應(yīng)與封面一致致，住址應(yīng)填填寫該法定代代表人身份證證住址，電話話應(yīng)填寫法定定代表人日常常所用的手機(jī)機(jī)電話。3.6企業(yè)負(fù)責(zé)責(zé)人：填寫法法定代表人授授權(quán)對企業(yè)進(jìn)進(jìn)行全面經(jīng)營營管理的負(fù)責(zé)責(zé)人的姓名、手手機(jī)電話和郵郵箱。3.7聯(lián)系人：姓名和電話話應(yīng)與封面一一致。3.8經(jīng)濟(jì)性質(zhì)質(zhì)、經(jīng)營范圍圍和經(jīng)營方式式按表后的備備注進(jìn)行分類類填寫。3.9人員組成成：人員總數(shù)數(shù)包括法定代代表人、企業(yè)業(yè)負(fù)責(zé)人以及及其他與申請請企業(yè)簽訂勞勞動合同的全全部人員總數(shù)數(shù)。管理人員員、技術(shù)人員員和其他人員員根據(jù)崗位職職能職責(zé)確定定。3.10獸藥GGSP實(shí)施情情況介紹：由由申請企業(yè)對對實(shí)施獸藥GGSP的時間間、實(shí)施過程程、自查情

10、況況等進(jìn)行總體體概括和介紹紹，字?jǐn)?shù)控制制在15000字以內(nèi)。 3.111初審部門門意見：本欄欄由負(fù)責(zé)對申報資資料進(jìn)行初審審的畜牧獸醫(yī)醫(yī)主管部門填填寫。對材料料初審合格的的企業(yè)，填寫寫“初審合格格，同意轉(zhuǎn)報”；對材料初初審不合格的的企業(yè)，填寫寫“初審不合格，不不同意轉(zhuǎn)報”。3.12組織驗(yàn)驗(yàn)收的畜牧獸獸醫(yī)主管部門門的意見：本本欄由組織開開展獸藥GSSP檢查驗(yàn)收收的畜牧獸醫(yī)醫(yī)主管部門填填寫。對申報報資料審查合合格的企業(yè)，填填寫“材料審審查合格，同同意組織開展展獸藥GSPP檢查驗(yàn)收”；對申報資料料審查不合格格的企業(yè)，填填寫“材料審審查不合格，不不同意組織開開展獸藥GSSP檢查驗(yàn)收收”。4.企業(yè)人員情情

11、況：本表主主要填寫企業(yè)業(yè)法定代表人人及其他與本本企業(yè)有勞動動合同關(guān)系的的在崗管理、技技術(shù)、檢驗(yàn)和和生產(chǎn)人員，包包括企業(yè)負(fù)責(zé)責(zé)人、企業(yè)質(zhì)質(zhì)量負(fù)責(zé)人、技技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)質(zhì)量管理人員員、采購人員員、檢驗(yàn)人員員、銷售人員員、保管人員員、會計(jì)、司司機(jī)、維修工工等。企業(yè)聘聘請的顧問不不必填寫。5.企業(yè)場所和和設(shè)施設(shè)備5.1營業(yè)場所所和輔助、辦辦公用房：各各個場所或用用房的面積按按產(chǎn)權(quán)證或租租賃合同上的的實(shí)際建筑面面積填寫。5.2獸藥倉庫庫：如企業(yè)只只有一個倉庫庫，其總面積積按產(chǎn)權(quán)證或或租賃合同上上的實(shí)際建筑筑面積填寫，其其他各個庫房房的面積根據(jù)據(jù)經(jīng)營獸藥品品種和內(nèi)部的的實(shí)際劃分情情況進(jìn)行填寫寫。如有多個個倉

12、庫，或有有獨(dú)立的冷庫庫、陰涼庫、常常溫庫、特殊殊獸藥專庫、中中轉(zhuǎn)庫等，應(yīng)應(yīng)將以上倉庫庫面積相加，得得出倉庫總面面積。5.3設(shè)備獸量第定要及號具驗(yàn)要的設(shè)格量6.需提交的文文件資料6.1基本情況況說明：包括括企業(yè)概況、開開辦時間、經(jīng)經(jīng)營產(chǎn)品、變變遷來源、隸隸屬關(guān)系或所所有權(quán)性質(zhì)，實(shí)實(shí)施獸藥GSSP情況等，字字?jǐn)?shù)要求在5500字以上上。6.2經(jīng)營場所所和倉庫的平平面布局圖：應(yīng)是按比例例繪制的平面面圖，經(jīng)營場場所應(yīng)標(biāo)注營營業(yè)區(qū)、生活活區(qū)、辦公區(qū)區(qū)、動物診療療區(qū)等；倉庫庫應(yīng)標(biāo)明合格格區(qū)、不合格格區(qū)、待驗(yàn)區(qū)區(qū)、退貨區(qū)等等區(qū)域劃分。有有冷庫、陰涼涼庫、特殊管管理獸藥專庫庫的，應(yīng)在倉倉庫平面布局局圖中標(biāo)明。6.3經(jīng)營場所所和倉庫的使使用證明復(fù)印印件：指企業(yè)業(yè)經(jīng)營場所和和倉庫的產(chǎn)權(quán)權(quán)證、購買合合同