二次供水申請(qǐng)表

1、申請(qǐng)單位申請(qǐng)單位XXXXXX有限公司Noy-04中華人民共和國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制申請(qǐng)單位XXXXXX有限公司經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限責(zé)任單位負(fù)責(zé)人丁二法人及法定代表丁二單位地址XXXX路5號(hào)電話職工人數(shù)3人應(yīng)體驗(yàn)人數(shù)2人固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）50使用面積230平方米竣工驗(yàn)收可證號(hào)無(wú)原衛(wèi)生許可證號(hào)無(wú)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：二次供水衛(wèi)生許可申報(bào)材料及保密要求:編號(hào)材料名稱頁(yè)數(shù)編號(hào)材料名稱頁(yè)數(shù)112345678TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書4法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件1健康證復(fù)印件和衛(wèi)生

2、知識(shí)培訓(xùn)合格證明3水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件2平面布置圖、蓄水設(shè)施立體圖及供水的管線圖2提供凈化消毒設(shè)備及涉水產(chǎn)品衛(wèi)生證明文件4衛(wèi)生管理組織和管理制度6資料真實(shí)有效的承諾書1衛(wèi)生設(shè)施:1.XXXXXXXX；2.XXXXXXXX；3.XXXXXXXX；1.XXXXXXXX；2.XXXXXXXX；3.XXXXXXXX；（相關(guān)要求：1飲用水箱或蓄水池應(yīng)專用，不得滲漏，設(shè)置在建筑物內(nèi)的水箱其頂部與屋頂?shù)木嚯x應(yīng)大于80cm，水箱應(yīng)有相應(yīng)的透氣管和罩，入孔位置和大小要滿足水箱內(nèi)部清洗消毒工作的需要，入孔或水箱入口應(yīng)有蓋（或門），并高出水箱面5cm以上，并有上鎖裝置，水箱內(nèi)外應(yīng)設(shè)有爬梯。水箱必須安裝在有排水條件的底

3、盤上，泄水管應(yīng)設(shè)在水箱的底部，溢水管與泄水管均不得與下水管道直接連通，水箱的材質(zhì)和內(nèi)壁涂料應(yīng)無(wú)毒無(wú)害，不影響水的感觀性狀。水箱的容積設(shè)計(jì)不得超過(guò)用戶48h的用水量。設(shè)施不得與市政供水管道直接連通，有特殊情況下需要連通時(shí)必須設(shè)置不承壓水箱。設(shè)施管道不得與非飲用水管道連接，如必須連接時(shí)，應(yīng)采取防污染的措施。設(shè)施管道不得與大便口（槽）小便斗直接連接，須用沖洗水箱或用空氣隔斷沖洗閥。設(shè)施須有安裝消毒器的位置，有條件的單位設(shè)施應(yīng)設(shè)有消毒器。4設(shè)計(jì)中使用的過(guò)濾軟化凈化消毒設(shè)備防腐涂料，必須有省級(jí)以上（含省級(jí)）衛(wèi)生部門頒發(fā)的“產(chǎn)品衛(wèi)生安全性評(píng)價(jià)報(bào)告”。5蓄水池周圍10m以內(nèi)不得有滲水坑和堆放和垃圾等污染源。

4、水箱周圍2m內(nèi)不應(yīng)有污水管線及污染物。6水箱間應(yīng)注明“水源重地，閑人免進(jìn)”的標(biāo)志。77水箱專用清洗工具。）衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目發(fā)證日期及編號(hào)備注:同意申請(qǐng)項(xiàng)目（公章）編號(hào)有效期限：年日至年月日項(xiàng)目由監(jiān)督所填寫，蓋填寫說(shuō)明備注:同意申請(qǐng)項(xiàng)目（公章）編號(hào)有效期限：年日至年月日項(xiàng)目由監(jiān)督所填寫，蓋填寫說(shuō)明此欄由審批辦填寫1、本書由申請(qǐng)者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。2、填寫時(shí)要用毛筆或鋼筆，文字要求簡(jiǎn)練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象?？崭裉幰浴盁o(wú)”字填寫。3、“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和和類。4、呈報(bào)申請(qǐng)時(shí)，必須提交下列材料：（1）建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查認(rèn)可書，竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書。（2）設(shè)備布局及工藝流程圖，原料配方，使用使用標(biāo)準(zhǔn)，特殊特定品種批準(zhǔn)證明，從業(yè)人員健康檢查及衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明。（3）基本衛(wèi)生設(shè)施情況。安全性證明材料，檢驗(yàn)設(shè)備及人員情況。（4）衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要求申報(bào)的其它材料。5、申請(qǐng)書一式二份。二次供水基本情況登記表供水地址區(qū)街（路）號(hào)供水人數(shù)供水戶數(shù)供水負(fù)責(zé)人電話始用日期建筑面積容積構(gòu)筑材料蓄水池：水箱（高位）：水箱（低位）：其它：內(nèi)壁涂料（或防腐材料）名稱：生產(chǎn)廠家：衛(wèi)生許可批準(zhǔn)文件號(hào)（新、改、擴(kuò)建）：清洗、消毒：次數(shù)次/年記錄（有/無(wú)）消