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1、職業(yè)暴露個(gè)案登記表暴露者姓名: 性別: 年齡: 發(fā)生時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分五、暴露后評(píng)估(由評(píng)估處置專家填寫)HBV暴露 梅毒暴露 HCV暴露 HIV暴露 暴露源情況不明暴露 (需評(píng)估接觸者被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn))備注說明:HIV暴露后評(píng)估暴露級(jí)別:1、一級(jí)暴露 2、二級(jí)暴露 3、三級(jí)暴露暴露源頭嚴(yán)重程度:1、輕度 2、重度 3、不明型六、接觸者免疫水平的評(píng)估(由評(píng)估處置專家填寫)是否接種乙肝疫苗:否 是(接種后的免疫反應(yīng): )是否有基礎(chǔ)疾?。悍?是(詳細(xì) )七、暴露后預(yù)防處理措施(由評(píng)估處置專家填寫)HBV預(yù)防處理措施: = 1 * GB3 立即肌注乙肝疫苗 = 2
2、* GB3 立即肌注乙肝免疫球蛋白 = 3 * GB3 不需特殊處理 = 4 * GB3 其他:梅毒預(yù)防處理措施: = 1 * GB3 長(zhǎng)效青霉素120萬U/次,1次/周,肌注,連用3周 = 2 * GB3 不需特殊處理 = 3 * GB3 不需特殊處理 = 4 * GB3 其他:HIV預(yù)防用藥情況:預(yù)防用藥 是 否 預(yù)防用藥開始時(shí)間: 年 月 日 停止用藥時(shí)間: 年 月 日 藥物及用量: = 1 * GB3 = 2 * GB3 = 3 * GB3 備注說明:評(píng)估處置簽名: 1、 2、 評(píng)估處置時(shí)間: 年 月 日 時(shí)暴露當(dāng)事人本人意見及簽名: 年 月 日暴露者姓名: 性別: 年齡: 發(fā)生時(shí)間:
3、 年 月 日 時(shí) 分八、癥狀及預(yù)防用藥毒副作用監(jiān)測(cè)開始用藥時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 停止用藥時(shí)間: 年 月 日是否有毒副作用:無 有 (詳細(xì)注明)因毒副作用修改用藥方案:暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性HIV感染癥狀:是 否 何種癥狀: 持續(xù)時(shí)間:九、血清學(xué)追蹤檢查檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)項(xiàng)目暴露24小時(shí)內(nèi)乙肝兩對(duì)半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規(guī) 血HCG 其他( ) 年 月 日乙肝兩對(duì)半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規(guī) 其他( ) 年 月 日乙肝兩對(duì)半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規(guī) 其他( ) 年 月 日乙肝兩對(duì)半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規(guī) 其他( ) 年 月 日乙肝兩對(duì)半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規(guī) 其他( ) 年 月 日乙肝兩對(duì)半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規(guī) 其他( )注意事項(xiàng):1、上述隨訪時(shí)間及內(nèi)容已告知當(dāng)事人,并已向當(dāng)事人開具“職業(yè)暴露血清學(xué)追蹤檢查通知”及每次隨訪的“職業(yè)暴露檢查申請(qǐng)單”,請(qǐng)當(dāng)事人妥善保存并按時(shí)隨訪。2、請(qǐng)攜帶本人身份證及復(fù)印件按時(shí)到檢驗(yàn)科抽血檢驗(yàn),超時(shí)或放棄導(dǎo)致的后果自負(fù)!3、隨訪期間應(yīng)主動(dòng)向感染管理科報(bào)告任何不適癥狀及預(yù)防用藥毒副反應(yīng),以盡快組織專家進(jìn)行再次評(píng)估。并將每次隨訪結(jié)果按時(shí)報(bào)至感染管理科存檔。4、隨訪期間請(qǐng)做好相應(yīng)的防護(hù)
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