職業(yè)暴露個(gè)案登記表(全表)

1、職業(yè)暴露個(gè)案登記表暴露者姓名： 性別： 年齡： 發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分五、暴露后評(píng)估（由評(píng)估處置專家填寫）HBV暴露 梅毒暴露 HCV暴露 HIV暴露 暴露源情況不明暴露 （需評(píng)估接觸者被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)）備注說(shuō)明：HIV暴露后評(píng)估暴露級(jí)別：1、一級(jí)暴露 2、二級(jí)暴露 3、三級(jí)暴露暴露源頭嚴(yán)重程度：1、輕度 2、重度 3、不明型六、接觸者免疫水平的評(píng)估（由評(píng)估處置專家填寫）是否接種乙肝疫苗：否 是（接種后的免疫反應(yīng)： ）是否有基礎(chǔ)疾病：否 是（詳細(xì) ）七、暴露后預(yù)防處理措施（由評(píng)估處置專家填寫）HBV預(yù)防處理措施： = 1 * GB3 立即肌注乙肝疫苗 = 2

2、* GB3 立即肌注乙肝免疫球蛋白 = 3 * GB3 不需特殊處理 = 4 * GB3 其他：梅毒預(yù)防處理措施： = 1 * GB3 長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)U/次，1次/周，肌注，連用3周 = 2 * GB3 不需特殊處理 = 3 * GB3 不需特殊處理 = 4 * GB3 其他：HIV預(yù)防用藥情況：預(yù)防用藥 是 否 預(yù)防用藥開(kāi)始時(shí)間： 年 月 日 停止用藥時(shí)間： 年 月 日 藥物及用量： = 1 * GB3 = 2 * GB3 = 3 * GB3 備注說(shuō)明：評(píng)估處置簽名： 1、 2、 評(píng)估處置時(shí)間： 年 月 日 時(shí)暴露當(dāng)事人本人意見(jiàn)及簽名： 年 月 日暴露者姓名： 性別： 年齡： 發(fā)生時(shí)間：

3、 年 月 日 時(shí) 分八、癥狀及預(yù)防用藥毒副作用監(jiān)測(cè)開(kāi)始用藥時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 停止用藥時(shí)間： 年 月 日是否有毒副作用：無(wú) 有 （詳細(xì)注明）因毒副作用修改用藥方案：暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性HIV感染癥狀：是 否 何種癥狀： 持續(xù)時(shí)間：九、血清學(xué)追蹤檢查檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)項(xiàng)目暴露24小時(shí)內(nèi)乙肝兩對(duì)半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規(guī) 血HCG 其他（ ） 年 月 日乙肝兩對(duì)半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規(guī) 其他（ ） 年 月 日乙肝兩對(duì)半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規(guī) 其他（ ） 年 月 日乙肝兩對(duì)半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規(guī) 其他（ ） 年 月 日乙肝兩對(duì)半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規(guī) 其他（ ） 年 月 日乙肝兩對(duì)半 丙肝抗體 HIV抗體 梅毒抗體肝功 腎功 血常規(guī) 其他（ ）注意事項(xiàng)：1、上述隨訪時(shí)間及內(nèi)容已告知當(dāng)事人，并已向當(dāng)事人開(kāi)具“職業(yè)暴露血清學(xué)追蹤檢查通知”及每次隨訪的“職業(yè)暴露檢查申請(qǐng)單”，請(qǐng)當(dāng)事人妥善保存并按時(shí)隨訪。2、請(qǐng)攜帶本人身份證及復(fù)印件按時(shí)到檢驗(yàn)科抽血檢驗(yàn)，超時(shí)或放棄導(dǎo)致的后果自負(fù)！3、隨訪期間應(yīng)主動(dòng)向感染管理科報(bào)告任何不適癥狀及預(yù)防用藥毒副反應(yīng)，以盡快組織專家進(jìn)行再次評(píng)估。并將每次隨訪結(jié)果按時(shí)報(bào)至感染管理科存檔。4、隨訪期間請(qǐng)做好相應(yīng)的防護(hù)