醫(yī)院重癥監(jiān)護室感染防控評估工具

1、附件 6重癥監(jiān)護室（病房）感染防控評估工具醫(yī)院名稱 總分 檢查日期： 年 月 日項目考核內(nèi)容分值扣分檢查方式組織 管理 10分1.建立完善的ICU醫(yī)院感染相關制度，實行科主任、護士長負責制，全面負 責本科室醫(yī)院感染管理工作。制定并不斷完善本科室的感染管理相關制度及 各項技術操作規(guī)程，并落實于診療、護理工作實踐中。4查看記錄 查看現(xiàn)場2.醫(yī)院感染管理小組成員職責分工明確，監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染預防控制措施 落實情況。3查看記錄 查看現(xiàn)場3每月自查1次，每月或每季度召開感控專題培訓會議或院感知識學習1次， 總結分析醫(yī)院感染情況，查找工作存在的問題，制定改進方案。3查看記錄 查看現(xiàn)場環(huán)境 管理 10分1

2、.ICU應位于方便患者轉運、檢查和治療的區(qū)域。布局合理，以潔污分開為 原則，設有醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用 房等區(qū)域，各區(qū)域應相對獨立，專區(qū)專用。2現(xiàn)場查看，有工作人員通 道、患者轉入轉出通道、醫(yī) 療廢物轉運通道。2.ICU應具備良好的通風、采光條件。醫(yī)療區(qū)域的溫度應維持在24C1.5C, 相對濕度應維持在30%60%。配備空氣凈化或消毒裝置，2現(xiàn)場查看3.具備足夠的非手觸式洗手、干手設施、速干手消毒劑，應使用一次性包裝 的皂液，干手用品應使用一次性干手紙巾;單間每床1套;每床應配備速干手消 毒劑。4現(xiàn)場查看4醫(yī)療區(qū)域每床使用面積不少于15m2，床間距1m,床與床

3、之間最好用屏障 分隔。應至少配備1個單間病室（房）使用面積應18 m。有條件時可配備2現(xiàn)場查看12間負壓隔離病房。人員 管理 20分1.ICU應配備足夠數(shù)量、受過專門訓練、具備獨立工作能力的專業(yè)醫(yī)務人員， 護士人數(shù)與實際床位數(shù)之比不應低于3:1。4現(xiàn)場查看2.應針對ICU醫(yī)院感染特點建立人員崗位培訓和繼續(xù)教育制度（包括所有工 作人員，如醫(yī)生、護士、進修/規(guī)培/實習生、保潔員等）。上崗后每年應接受 醫(yī)院感染預防控制知識的繼續(xù)教育培訓，并考核合格。4查看記錄 查看現(xiàn)場3.工作人員進入ICU穿專用工作服、洗手，應保持工作服的清潔，定期更換。 工作人員因事外出，必須換衣或穿外出衣。4現(xiàn)場查看4.醫(yī)務人

4、員應嚴格執(zhí)行標準預防措施，實施職業(yè)安全防護，所需的防護用品 配備齊全，方便取用，職業(yè)暴露后處理、操作規(guī)范；應知曉病區(qū)內(nèi)所有耐藥 菌患者的床位分布及耐藥類型，應知曉并熟悉醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程。醫(yī)務 人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范及手衛(wèi)生規(guī)范，正確掌握洗手的時機。4現(xiàn)場查看2名醫(yī)務人員診 療操作5嚴格探視制度，集中探視時間,限制探視人數(shù)，做好家屬探訪制度教育；探 視者應穿專用探視服或隔離衣，探視服專床專用；必要時可換鞋或穿鞋套， 戴帽子、口罩。探視者進入ICU前、離開ICU后應洗手或用手消毒劑消毒 雙手。4現(xiàn)場查看消毒 隔離 20分1.每日進行空氣消毒2次，醫(yī)療區(qū)域可定時開窗通風，每天至少通風2次，

5、30 分鐘/次。如ICU安裝空氣凈化系統(tǒng)，出、回風口應每周清潔消毒12次，每 日檢查凈化設備的溫度、濕度等，做好空氣潔凈設備的維護與監(jiān)測，保持潔 凈設備的有效性。4查看資料，不同空氣消毒方 法要有相應的記錄。空氣潔 凈設備有回風口過濾網(wǎng)清 潔和更換記錄，有過濾器更 換記錄。2.醫(yī)療區(qū)域的物體表面（護士站臺面、病歷夾、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標 等）、患者的床欄、床旁桌、床頭柜應每天清潔消毒12次，達到中水平消毒。 當被患者的血液、體液、排泄物、分泌物等污染時，應隨時清潔并消毒。床 單位終末消毒。地面應每天清潔消毒12次。多重耐藥菌等醫(yī)院感染暴發(fā)或4現(xiàn)場查看流行期間，應增加每日的清潔消毒頻次。3.

6、般性診療器械（如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）宜專床專用；如 交叉使用應一用一消毒。普通患者持續(xù)使用的醫(yī)療設備（如呼吸機、監(jiān)護儀、 輸液泵、氧氣流量表等）手頻繁接觸的表面、交叉使用的醫(yī)療設備（如超聲 診斷儀、除顫儀、心電圖機等）表面不直接接觸患者的部分，應每天清潔消 毒12次；普通患者交叉使用的醫(yī)療設備表面直接接觸患者的部分，應每位 患者使用后立即清潔消毒。多重耐藥菌感染或定植患者使用的醫(yī)療器械、設 備應專人專用，或一用一消毒。4現(xiàn)場查看4呼吸機外殼及面板應每天清潔消毒12次。呼吸機外部管路及配件應一人一 用一消毒或滅菌，或使用一次性外部管路，長期使用者應每周更換。呼吸機 內(nèi)部管路的消毒按照

7、廠家說明書進行。4現(xiàn)場查看5.醫(yī)療廢物處理應符合醫(yī)療廢物管理條例的要求。4查看記錄（轉運交接記錄） 現(xiàn)場查看防控 措施 20分1.呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應及時更換；呼吸機濕 化罐內(nèi)加入無菌水，24小時徹底更換一次，濕化罐及濾紙應每周更換；螺紋 管冷凝水應及時清除，集水瓶應垂直向下，位于管路最低處，防止冷凝水倒 流。4現(xiàn)場查看2對中心靜脈置管穿刺點覆蓋的無菌紗布每2天更換1次、無菌透明敷料每 周更換1-2次，若有潮濕、松動、污染時立即更換；必要時行導管尖端微生 物病原學檢測。4現(xiàn)場查看3保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿 液逆流。妥善固定尿管

8、，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平， 避免接觸地面，防止逆行感染。每日清潔或沖洗尿道口，必要時留取尿液行 微生物病原學檢測。4現(xiàn)場查看4.對于有侵入性操作的患者（如中央導管、導尿管、呼吸機及氣管插管等操 作），應每日進行評估，盡早拔管或脫機。4現(xiàn)場查看評估表5.加強多重耐藥菌管理，落實隔離措施及制度。感染病人與非感染病人應分 開安置，同類感染病人相對集中，對特殊感染患者（含確定或高度疑似多重 耐藥菌感染或定植）應單獨安置，并設醒目標識。建立物理屏障和行為屏障 的有效隔離4現(xiàn)場查看（病例、用物、標 識等）監(jiān)測 管理 20分1每季度對物體表面、醫(yī)務人員手和空氣進行消毒效果監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院

9、感 染暴發(fā)、ICU新建或改建以及病室環(huán)境的消毒方法改變時，應隨時進行監(jiān)測， 并將監(jiān)測結果及時反饋ICU。2查看查看記錄（檢驗單）、 現(xiàn)場查看（環(huán)境清潔狀況）2.ICU有空氣凈化設備應有清潔保養(yǎng)更換記錄。定期檢查回風口過濾網(wǎng)，宜 每周清潔1次，每年更換1次。新風機組粗效濾網(wǎng)宜每2d清潔一次；粗效 過濾器宜1月2月更換一次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次； 亞高效過濾器宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。末端高效過濾器宜每 年檢查1次，當阻力超過設計初阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時宜更換。2查看查看記錄（各項記錄本）3.常規(guī)監(jiān)測ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構成比、病原微生物等，并 做好醫(yī)院感染監(jiān)測相關信息的記錄。2查看查看記錄:查看統(tǒng)計報表4.開展目標性監(jiān)測，包括呼吸機相關肺炎（VAP）、血管導管相關血流感染 （CLABSI）、導尿管相關尿路感染（CAUTI）、多重耐藥菌監(jiān)測。每季度總 結分析目標性監(jiān)測結果，統(tǒng)計血管內(nèi)導管相關血流感染發(fā)病率、呼吸機相關 肺炎發(fā)病率、導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率及多重耐藥菌感染檢出率等相關 數(shù)據(jù)。6查看查看記錄:目標性監(jiān)測方案2分；監(jiān) 測基礎資料2分；監(jiān)測分析 報告2分5落實ICU醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度，開展醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測，早期識別醫(yī)院 感染暴發(fā)，實施有效的干