下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎

1、關(guān)于下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎第1頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；2、血栓閉塞性脈管炎；3、紅斑性肢痛癥；4、急性動(dòng)脈栓塞；5、雷諾?。坏?頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四血栓閉塞性脈管炎 第3頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四一、定義： 血栓閉塞性脈管炎簡(jiǎn)稱脈管炎（Thromboangitis obliterans，TAO），是一種主要侵犯四肢血管的炎癥和閉塞性疾病。多見于亞洲，歐美少見。 第4頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四特點(diǎn)：好發(fā)于男性青壯年，女性少見。主要

2、累及四肢中、小動(dòng)、靜脈，以下肢血管為主。我國(guó)各地均有發(fā)病，以北方多見。引起肢體缺血產(chǎn)生疼痛或肢端壞疽。第5頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四二、病因血管持久地處于痙攣狀態(tài) 影響血管本身的滋養(yǎng)血管 造成血管壁的相對(duì)缺血繼發(fā)炎癥反應(yīng)和血栓形成 構(gòu)成TAO的發(fā)生和發(fā)展 第6頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四1、免疫學(xué)說(shuō) 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為TAO是一種自身免疫性疾病。 血管中各種免疫球蛋白（IgM，IgG，IgA）C3復(fù)合物、抗動(dòng)脈抗體（AAA）及抗核抗體 ，補(bǔ)體 。 第7頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四2、激素學(xué)說(shuō)TAO病人幾

3、乎均為青壯年男性，女性患者極少見，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道女性TAO發(fā)病率僅在1-3%。目前普遍認(rèn)為男性患者多與性腺功能紊亂有關(guān)。前列腺素有舒張血管、抑制血小板凝集等作用。前列腺功能紊亂多發(fā)生在青壯年時(shí)期；雌激素對(duì)血管有保護(hù)作用。第8頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四3、吸煙學(xué)說(shuō) TAO患者中有吸煙史者占80%95%。煙草中含有尼古丁，它可引起小血管痙攣而產(chǎn)生血管損害。 吸煙 使交感神經(jīng)興奮 腎上腺素 去甲腎上腺素、5-羥色胺等活性物質(zhì) 引起血管痙攣和損傷內(nèi)皮細(xì)胞。第9頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四4、寒冷學(xué)說(shuō)本病北方寒冷地區(qū)多見，寒冷季節(jié)發(fā)病率高，許

4、多病人曾有過(guò)寒凍史。寒冷可以使血管收縮。 第10頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四 三、臨床表現(xiàn)和分期 第11頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四 （一) 臨床表現(xiàn) 起病隱匿，進(jìn)展緩慢，呈周期性發(fā)作，一般要經(jīng)過(guò)45年才趨嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)主要是由于肢體動(dòng)脈閉塞后血流量減少，肢體缺血而引起的。臨床病情的輕重依血管阻塞的部位，范圍和側(cè)支循環(huán)建立程度以及肢體局部有無(wú)繼發(fā)感染，全身情況等而各不相同。第12頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四主要臨床表現(xiàn)1、患肢怕冷，對(duì)外界寒冷十分敏感，是TAO的早期癥狀。2、皮膚色澤蒼白，發(fā)紺。3、感覺異

5、常4、患肢疼痛，早期由于血管壁炎癥及鄰近的末梢神經(jīng)受到刺激，以后因動(dòng)脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛。第13頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四5、長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)障礙改變。6、患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失7、患肢在發(fā)病前或發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生游走性淺靜脈炎。8、患肢末端嚴(yán)重缺血，產(chǎn)生干性壞疽，脫落后形成經(jīng)久不愈的潰瘍。第14頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四臨床上按肢體缺血程度可分三期：第15頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四一期（局部缺血期） 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹易疲勞和沉重、間歇性跛行。 患肢

6、皮溫降低、皮色較蒼白、足背動(dòng)脈或（和）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，常有游走性淺靜脈炎。 引起缺血的原因：功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性（閉塞）第16頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四第17頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四二期（營(yíng)養(yǎng)障礙期） 患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、間歇性跛行等癥狀加重，出現(xiàn)靜息痛，夜間更為明顯。 患肢皮溫明顯降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 此期病變以器質(zhì)性變化為主。第18頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四第19頁(yè)，共53頁(yè)，

7、2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四三期（組織壞死期） 諸癥狀加重患肢嚴(yán)重缺血疼痛劇烈，可并發(fā)感染出現(xiàn)全身毒血癥狀。 肢端潰瘍或壞疽。多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑。 動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)所提供的血液不足以代償必需的血供，壞死肢端不能存活。 第20頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四第21頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四根據(jù)壞疽的范圍，可分為三級(jí)：級(jí)：局限于趾（指）部；級(jí)：延及趾蹠（指掌）關(guān)節(jié)及蹠（掌）部；級(jí)：延及足跟、踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以上。 第22頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四 四、診 斷第23頁(yè)，共53頁(yè)

8、，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四診斷要點(diǎn)絕大多數(shù)病人是青壯年男子，尤有長(zhǎng)期大量吸煙嗜好；肢體足背或（和）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn)；第24頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四初發(fā)時(shí)多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體；一般無(wú)高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史。初發(fā)時(shí)多為單側(cè)下肢，以后?？衫奂皩?duì)側(cè)下肢。第25頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四病情有周期性穩(wěn)定和發(fā)作反復(fù)交替，肢體的循環(huán)逐漸惡化，最終壞疽。病理改變：血管壁的全層炎癥，原則上見不到動(dòng)脈粥樣硬化的改變。動(dòng)脈造影：血管走行突破中斷，或竹尖樣變

9、細(xì)，見不到蟲蝕樣缺損。第26頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四1、一般檢查記錄跛行距離和跛行時(shí)間。皮膚溫度測(cè)定。雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度相差2度以上，提示皮溫低側(cè)有動(dòng)脈血量的減少。肢體抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者，提示患肢有嚴(yán)重的血供不足。第27頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四2、特殊檢查 （1）肢體血流圖（2）連續(xù)波多普勒超聲 踝肱指數(shù)：踝壓與同側(cè)肱動(dòng)脈壓之比。 正常：1 TAO：1 間歇性跛行：0.59 靜息痛：0.25 壞疽：0.05第28頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四（3）周圍動(dòng)脈血管造影 a下肢動(dòng)脈局限性、節(jié)段性狹窄，血

10、管壁多為光滑狀。以中、小動(dòng)脈為主。 b閉塞平面以遠(yuǎn)端多有豐富的側(cè)支血管。第29頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四（4）血流變學(xué)檢查 測(cè)定TAO患者的血流變學(xué)特性，對(duì)本病的診斷、治療、預(yù)后判斷，特別是揭示TAO病因具有特別重要的意義。 全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞電泳時(shí)間及血小板聚集功能 正常人第30頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四（5）肢體功能試驗(yàn) Buerger試驗(yàn)：陽(yáng)性者足部特別是足趾和足掌部皮膚呈蒼白蠟黃色，以手指壓迫后更為明顯，有自覺麻木或疼痛。下垂時(shí)，足部皮膚色澤逐漸出現(xiàn)潮紅或斑塊狀紫紺，提示病肢有嚴(yán)重循環(huán)障礙而供血不足。 第31頁(yè)，共

11、53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四 五、鑒別診斷第32頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四（一）動(dòng)脈硬化閉塞癥患者年齡較大，大多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好；常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動(dòng)脈硬化或糖尿??；病變動(dòng)脈常為大、中型動(dòng)脈，很少侵犯上肢動(dòng)脈；X線攝片顯示動(dòng)脈有不規(guī)則的鈣化陰影；無(wú)游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。第33頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四（二）糖尿病性壞疽 血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時(shí)，需與糖尿病性壞疽鑒別。第34頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四（三）雷諾氏綜合征 為血管神經(jīng)功能紊亂引

12、起的肢端小動(dòng)脈發(fā)作性痙攣，主要表現(xiàn)為當(dāng)受冷或情緒激動(dòng)后，手指（足趾）皮色呈蒼白發(fā)紫潮紅正常變化。第35頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四（四）急性動(dòng)脈栓塞 肢體突然出現(xiàn)“5P”征：疼痛、蒼白、麻痹、感覺障礙、無(wú)脈；第36頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四（五）紅斑性肢痛癥 一種陣發(fā)性血管擴(kuò)張性疾病。多發(fā)生于肢端。劇痛、灼熱、潮紅、活動(dòng)或遇熱后加重。第37頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四（六）下肢深靜脈血栓形成 以髂股靜脈血栓形成最常見。發(fā)病時(shí)患者有發(fā)熱、肢體疼痛，廣泛腫脹，患肢淺靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，小腿腓腸肌有飽滿緊韌感

13、和壓痛，但無(wú)肢體發(fā)涼?；贾珓?dòng)脈搏動(dòng)正常。第38頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四六、治療治療原則：促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進(jìn)肢體血供。治療目的：防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕或緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合，盡量保存肢體提高生活質(zhì)量。第39頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四（一）一般療法禁煙，防止受冷、受潮和外傷。肢適當(dāng)保暖，但不宜熱療?；贾鰾uerger氏運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。 第40頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四Buerger氏運(yùn)動(dòng)患者平臥，患肢抬高45，維持12分鐘，然后雙足下垂于床邊45分鐘，同時(shí)

14、雙足和足趾向上、下、內(nèi)、外各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)10次，再將患肢平放休息2分鐘，如此反復(fù)5次，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。第41頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四1.藥物治療（1）右旋糖酐-40 用分子量為500020000的右旋糖酐靜脈滴注。長(zhǎng)期應(yīng)用有出血的可能，對(duì)急性發(fā)展期和潰瘍壞疽伴有繼發(fā)感染時(shí)不宜應(yīng)用。（2）血管擴(kuò)張劑 可應(yīng)用妥拉蘇林、煙酸、苯芐胺等。第42頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四（3）抗生素 有局部和全身感染時(shí)，選用合適的抗生素治療。（4）糖皮質(zhì)激素 對(duì)病情急性期可考慮應(yīng)用，每日口服潑尼松或靜脈滴注氫化可的松。第43頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，

15、5月20日，15點(diǎn)27分，星期四（5）止痛藥 疼痛明顯者可選用各種止痛藥 （6）可行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯或硬脊膜外麻醉等。第44頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四 (1）腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)腰交感神經(jīng)節(jié)切除后，能使手術(shù)側(cè)下肢血管張力緩解，血管擴(kuò)張，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。手術(shù)需切除2-4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。（2）動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù) （3）大隱靜脈移植轉(zhuǎn)流術(shù)第45頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四（4）動(dòng)脈旁路移植術(shù)第46頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四第47頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四（5）肢體靜脈動(dòng)脈化適用于動(dòng)脈廣泛性閉塞而靜脈正常者。手術(shù)將動(dòng)脈血流引入靜脈，利用靜脈系統(tǒng)作為向遠(yuǎn)端肢體灌注動(dòng)脈血流的通道。第48頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四 （6 )單純壞死組織清除術(shù)； 趾（指）部分切除縫合術(shù)； 植皮術(shù)； 截肢術(shù)第49頁(yè)，共53頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期四七、預(yù)防血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病與寒濕、外傷、情緒波動(dòng)、吸煙等多種因素有關(guān)，因而要重視生活及