高血壓的防與治

1、一、原發(fā)性高血壓 占95%以上二、繼發(fā)性高血壓 1、腎性 腎實質(zhì)疾病 腎血管疾病 腎腫瘤 原發(fā)性鈉潴留 2、內(nèi)分泌性 甲亢 甲減 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 肢端肥大癥 腎上腺疾病 3、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 4、妊娠高血壓 5、外源性 藥物性 食物 鉛中毒 6、急性應(yīng)激 換氣過度 圍手術(shù)期 低血糖 燒傷 飲酒 輸血 骨髓移植后 7、其它 紅細(xì)胞增多癥 顱內(nèi)壓增高 自主神經(jīng)功能異常高血壓分類遺傳因素 家族史 DNA基因變異年齡 年齡越大發(fā)病率越高精神壓力 大腦皮層功能紊亂，產(chǎn)生更多升壓物質(zhì)體重超重/肥胖 血脂異常 胰島素抵抗 A硬化缺少運動 心血管功能調(diào)節(jié)能力下降中等量以上的飲酒、吸煙食鹽攝入過多 血容量增加 R

2、AS激活高脂血癥 糖尿病原發(fā)性高血壓的病因類 型 1994年前 1994年（WHO） 美國JNC7標(biāo)準(zhǔn) 2004年中國 理想血壓 120/80正常血壓 130/85 120/80 55 女65 輕度增高(106-177umol/L) 腦梗塞 吸煙 腦出血 總TC 超聲或X線顯示AS斑狀 心臟疾病 糖尿病 心絞痛 早發(fā)心血管疾病家族史 視網(wǎng)膜動脈狹窄 心肌梗死 男55 女177mmol/L血管疾病 夾層動脈瘤 動脈閉塞 視網(wǎng)膜出血滲出， 視網(wǎng)膜水腫心血管疾病的危險因素（一期） 靶器官損傷（二期） 并存的臨床情況（三期）首先防治危險因素血壓高度高血壓年限早發(fā)性心血管疾病家族史 男55歲；女 65歲

3、血脂異常 TC LDL HDL血糖異常 IGT 糖尿病 糖尿病腎病 吸煙 肥胖 缺少運動血液中纖維蛋白原增高防治靶器官損傷（一）動脈硬化脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）9m/s踝肱動脈血壓比值（ABI）0.9動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）0.9mm脈壓差6065mmHg動脈內(nèi)斑塊形成（硬斑塊、軟斑塊）（冠心病等危癥： 糖尿病 頸動脈、下肢動脈內(nèi)斑塊形成明顯狹窄）防治靶器官損傷（二）心臟功能結(jié)構(gòu)改變 北京大學(xué)人民醫(yī)院2007年對5106名高血壓病人心臟超聲檢測結(jié)果左心室壁肥厚（11mm） 21.7% 柔順性下降 耗氧量增加 心律失常左心房擴大（40mm） 50.6% 房早 房顫 心排血量下降左心室擴大（56

4、mm） 21.3% 潛在性左心衰開始 左心室舒張功能不全 58.8%左心室收縮功能不全 6.9%防治靶器官損傷（三）腎損傷 高血壓 糖尿病腎病第一期 腎小球高濾過期 腎臟肥大 無癥狀體征 尿蛋白測定正常第二期 靜息期 腎小球結(jié)構(gòu)遭破壞 腎小動脈硬化 但仍無癥狀體征 尿蛋白測定正常第三期 微量白蛋白尿期 尿蛋白： 30300mg/d第四期 臨床腎病期 尿蛋白300mg/d 血壓居高不下 下肢浮腫第五期 腎功能衰竭期 尿素氮 肌酐升高 血肌酐176mmol/L 稱終末期腎病 500mmol/L 透析指癥 700mmol/L 稱為尿毒癥防治靶器官損傷（四）眼底損傷1.緩進(jìn)型 小動脈變細(xì) 動靜脈交叉異

5、常 血管壁光反射改變 黃色硬性滲出 出血 微動脈瘤等2.急進(jìn)型 小動脈嚴(yán)重變細(xì) 視網(wǎng)膜水腫 棉花樣軟性滲出 出血 視乳頭水腫高血壓 臨床合并癥腦血管疾病短暫性腦缺血 腦梗塞 腦出血心臟疾病心絞痛 心肌梗死 心力衰竭 支架、搭橋 腎臟疾病 腎功衰竭 血肌酐177mmol/L 血管疾病 夾層動脈瘤 動脈閉塞 視網(wǎng)膜出血滲出 視網(wǎng)膜水腫危險因素及臨床癥狀 一級高血壓 二級高血壓 三級高血壓無危險因素 低危 中危 高危12個危險因素 中危 中危 極高危 高危 高危 極高危 極高危 極高危 極高危 高血壓病人心血管病危險程度分級3個危險因素或靶器損傷或糖尿病、高血脂、心臟血管、腦血管、腎臟或視網(wǎng)膜病測壓

6、前靜坐5-10分鐘以上測壓前排凈尿便，未飲/服用咖啡等對血壓有影響的飲品或藥物等應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)袖帶，氣囊面積12-1335cm，氣夾長度足以覆蓋上臂長度的2/3，對上臂粗壯者用大號袖帶，兒童使用較小袖帶。充分暴露上臂，袖帶應(yīng)纏于肘橫紋上2厘米以上，不易過緊過松。過緊測得血壓偏低，過松測得血壓偏高。初次測血壓，應(yīng)兩臂都測，兩側(cè)血壓差值應(yīng)小于20mmHg，復(fù)診應(yīng)測右臂血壓。重復(fù)測壓之間間隔應(yīng)大于2-5分鐘以上。血壓測量 （一）血壓測量方法規(guī)范化血壓計水銀柱血壓計 常用，方法正確所測血壓準(zhǔn)確上臂用電子血壓計 敏感，易受干擾，可出現(xiàn)較大誤差手腕用電子血壓計 實際測得的是橈動脈血壓，而不是 肱動脈血壓，與水銀

7、柱血壓計所測 之值右有一定差異。24小時動態(tài)血壓計 可明確血壓變化規(guī)律指導(dǎo)治療。測量血壓（二）藥物分類藥物名稱作用機制副作用利尿劑雙氫克尿噻、氯噻酮、壽比山降低血容量、降低總外周阻力低血鉀、尿酸 血脂 血糖陽痿白細(xì)胞血小板受體阻滯劑倍他樂克、康可、阿替洛爾降低心輸出量、增加總外周阻力、降低腎素活性、降心率心動過緩、加重支氣管哮喘、不用于周圍血管病 撤藥綜合癥。ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)卡托普利、蒙諾、依那普利、瑞泰、洛汀新、雅司達(dá)阻斷血管緊張素形成、促進(jìn)血管擴張、降低醛固酮、增加前列腺素引起干咳、血管神經(jīng)性水腫，血鉀 肌酐256umol/L禁用ARB(血管緊張素受體抑制劑)科素亞、代文

8、、安搏維阻斷血管緊張素與受體結(jié)合血管神經(jīng)性水腫，血鉀 頭暈頭痛、肌酐256umol/L禁用常用降壓藥的作用機制和副作用（1） 常用降壓藥的作用機制和副作用（）藥物分類藥物名稱作用機制副作用CCB（鈣離子拮抗劑）二氫吡啶類：硝苯地平、拜心同、絡(luò)活喜、波依定、樂息平、尼群地平、非二氫吡碇類：合心爽、異搏定阻斷鈣離子向細(xì)胞內(nèi)移動，引起血管平滑肌松弛，保護(hù)缺血心肌，抗動脈粥樣硬化，對水鹽代謝、血脂、血糖等無不良影響顏面潮紅、頭痛、心率增加、踝部浮腫、長期應(yīng)用齒齦增生；心臟傳導(dǎo)阻滯、心率 、長期應(yīng)用齒齦增生利血平北京降壓0號、復(fù)方降壓片神經(jīng)阻斷胃酸 陽痿抑郁癥受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、烏拉地爾阻斷受體

9、體位性低血壓高血壓的非藥物治療、戒煙限酒 2、減輕體重 3、減少鹽的攝入 4、補充鈣、鉀、鎂、纖維素等 5、體力活動 6、心理平衡和松弛療法不同并發(fā)癥的高血壓用藥原則1.勞累性心絞痛 -受體阻滯劑. CCB. 加硝酸酯2.變異性心絞痛 CCB. 硝酸酯. 不用-受體阻滯劑3.心梗后 -受體阻滯劑. ACEI.4.心力衰竭 首選ACEI. 利尿劑5.并發(fā)腦血管病 腦出血者慎用CCB，可選用ACEI. ARB.6.并發(fā)腎病 利尿劑為基礎(chǔ), CCB. 條件性的選用ACEI7.并發(fā)糖尿病 首選ACEI. ARB. CCB.8.血脂異常 盡量少用利尿劑, -受體阻滯劑高血壓治療的熱點問題老年收縮期高血壓

10、高血壓的晨峰季節(jié)對血壓的影響老年人的血壓波動脈壓差過大的問題關(guān)于聯(lián)合用藥全面防治盡量減少高血壓引起的心腦血管病合并癥他汀的循證醫(yī)學(xué)研究ASCOT 高血壓降脂試驗 入選19342例高血壓患者（40-79歲），血脂并無明確異常。降壓治療相同，但其中10305例接受他汀治療，隨訪5年接受他汀治療組，比未接受他汀治療組總心血管事件下降36%；總冠心病事件下降29%；腦中風(fēng)下降27%。（四）高血壓降脂研究防治心腦血管疾病最有效產(chǎn)品“他汀” 1987年第一個他汀在美國上市應(yīng)用到臨床，20多年來，經(jīng)過大量的大型循證醫(yī)學(xué)研究證明，他汀是防治心腦血管病最有效和首選的藥物，為人類征服動脈粥樣硬化引發(fā)的心腦血管病帶

11、來了新的曙光，改寫了動脈粥樣硬化斑塊不可逆轉(zhuǎn)的歷史，成為防治心腦血管病研究領(lǐng)域的一塊新的里程碑。防治心腦血管疾病最有效產(chǎn)品“他汀”他汀類藥物作用最有效的降脂藥物 TC 20-40% LDL 27-50% TG 10-30% HDL4-8%大幅度降低冠心病和腦梗塞的死亡率確切的穩(wěn)定、消退動脈粥樣硬化斑塊大幅度降低心肌梗死、腦梗塞的發(fā)病率防治心腦血管疾病最有效產(chǎn)品“他汀”有效緩解消除心腦血管的臨床癥狀防治動脈粥樣硬化使心腦血管的發(fā)病率顯著下降有效防治血管重建（支架、搭橋等）后的再狹窄明顯減少高血壓、糖尿病的心腦血管病合并癥4S 北歐他汀生存研究CARE 北歐冠心病復(fù)發(fā)事情研究LIPD 他汀長期干預(yù)

12、研究HPS 他汀心臟保護(hù)研究他汀的循證醫(yī)學(xué)研究他汀治療使LDL-C下降30-37%冠心病下降33%腦中風(fēng)下降29%心血管病死亡率下降28%總死亡率下降22%（一）冠心病、腦血管病治療他汀的循證醫(yī)學(xué)研究（二）動脈粥樣硬化斑塊回縮試驗MAAS 多中心抗粥樣瘤研究SIA-A 他汀限制動脈粥樣硬化多中心定量冠狀動 脈造影試驗。REGRESS 他汀類藥物斑塊消退平估研究MARS 監(jiān)測動脈粥樣硬化消退試驗研究。 證明他汀可使動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展減慢、停止、回縮。有關(guān)冠心病他汀治療后檢測斑塊進(jìn)展/消退的試驗（表7-1）試驗（表7-1）續(xù)有關(guān)臨床動脈粥樣硬化患者他汀治療后檢測斑塊進(jìn)展/消退的試驗（表7-2）2

13、006年美國心臟病學(xué)會（ACC） ASTEROID：冠狀動脈斑塊消退研究 試驗病人 507人既往未服過他汀， IVUS主要冠狀動脈狹窄超過20% 隨訪時間 2年 治療方案 羅蘇伐他汀40mg/日 結(jié) 果 LDL-c 53.2 % HDL-c 14.7% 血管 內(nèi)超聲（IVUS）前后比較,64-78% 動脈粥樣硬化斑塊顯著逆轉(zhuǎn),斑塊 體積縮小了7-9%他汀的循證醫(yī)學(xué)研究（三）心腦血管病的預(yù)防WOSCOPS 西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究AFCAPS/Tex CAPS 美國德克薩斯研究使LDL-C 下降26%；冠心病事件相對危險減低31%；心腦血管病總死亡率降低32%。（五）糖尿病降脂研究他汀的循證醫(yī)學(xué)研究HPS 他汀心臟保護(hù)試驗（20536例40-80歲心腦 血管病人,治療、安慰組各半）CARDS 糖尿病降脂試驗，2838例全是無冠心病和 腦血管病的型糖尿病患者的預(yù)防試驗。2003年5月的發(fā)病率分析，他汀顯著減少了型糖尿病的患者，患心肌梗死、腦中風(fēng)和冠狀動脈血管重建，是具有里程碑意義的重大突破。 美國心臟病學(xué)會（ACC）53屆科學(xué)年會（04、3）的總結(jié)心腦血管疾病患者與他汀革命新成就：早預(yù)防、早獲益，強化干預(yù)、更大獲益，持續(xù)干預(yù)、持續(xù)獲益。從醫(yī)生做起，以預(yù)防為先的策略。他汀類藥物上