早期骨性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷與治療

1、中西結(jié)合治療早期骨性關(guān)節(jié)炎PAGE PAGE 9中西結(jié)合治療早期骨性關(guān)節(jié)炎文海全醫(yī)師【中文摘要】隨著社會(huì)人口年齡老化，早期骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年上升的趨勢(shì)，迫切需要為本病提供理想的治療方法，認(rèn)清本病的病因及發(fā)病機(jī)制是有效治療的基礎(chǔ)，特別對(duì)預(yù)防本病的發(fā)生可以進(jìn)行預(yù)測(cè)和指導(dǎo)，做到“未病先防，既病早治”。中醫(yī)認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，主要從肝腎虧虛、脾虛痰濕、氣血瘀滯及風(fēng)寒濕痹等方面辨證論治，應(yīng)用針灸推拿，中藥內(nèi)服外用等多種方法，整體與局部并治，在預(yù)防和早、中期治療上具有明顯優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期效果不理想，仍有復(fù)發(fā)可能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則通過分析理化特性的改變，依據(jù)關(guān)節(jié)病變程度不同給予不同的治療，病變?cè)缙谝运幬镏委煘橹?，?/p>

2、期則通過手術(shù)來改善生活質(zhì)量，但手術(shù)也只能作為一種補(bǔ)救措施，也不可能真正替代復(fù)雜的人體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。因此，結(jié)合中西醫(yī)兩方面的優(yōu)勢(shì)，探索本病的中西病因病理，針對(duì)性地制定出一套系統(tǒng)化、規(guī)范化、合理化的治療方案，應(yīng)該是目前乃至以后的一個(gè)研究與努力的方向?！娟P(guān)鍵詞】 骨性關(guān)節(jié)炎、早期骨性關(guān)節(jié)炎、診斷、治療Clinical Diagnosis and Treatment of Initial Stage Osteoarthritis【Abstract】There has been an increase in the diagnosis of initial stage osteoarthritis as t

3、he society faces an aging population. Thus, it is important to grasp the basic knowledge of the disease by understanding the causes, signs and symptoms, and its mechanisms so as to provide the ideal treatment. As the saying goes, “Prevention is better than cure”, it is crucial to know the appropriat

4、e preventive measures to help us curb the ailment early.Osteoarthritis has been a common degenerative disease. Traditional Chinese Medicine claims the cause of this disease as deficiency in origin and/or excess in superficiality. Symptoms of the disease may include deficiency ofthe liver and kidney,

5、 phlegm “dampness” due to hypofunction of the spleen, stagnation of qi and blood, arthralgia due to wind-cold-dampness.Treatment of osteoarthritis can be varied as Acupuncture, tuina, oral and topical medications are commonly employed to treat this disease. A combination of localized and holistic tr

6、eatments is helpful in the initial and intermediate stages of treatment and prevention. However, due to the complicated nature of osteoarthritis, long-term treatments may not be helpful and one is likely to face a relapse.With the changes made in the thesis of modern medical-science technology, the

7、treatments for osteoarthritis are customized due to the different progress of individual disease status. In the initial stages, it is recommended that patients undergo pharmacological therapy and if the condition reaches the later stages, patients may need to go through an operation. However, surger

8、y only help to enhance the patients quality of life but it cannot replace the complicated human structuresentirely, in this case the joints.Thus, it is important to gather the essential knowledge and strengths of both traditional and western medicine to help us come out with the best treatment for o

9、steoarthritis. With that,the current as well as the future goals would be to establish a unique system forstandardizing and formularizing the treatment process.【Key words】osteoarthritis、Initial stage osteoarthritis/pre-osteoarthritis、diagnosis、treatment前言隨著社會(huì)人口年齡老化，早期骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年上升的趨勢(shì)，迫切需要為本病提供理想的治療方法

10、，認(rèn)清本病的病因及發(fā)病機(jī)制是有效治療的基礎(chǔ)，特別對(duì)預(yù)防本病的發(fā)生可以進(jìn)行預(yù)測(cè)和指導(dǎo)，做到“未病先防，既病早治”。因此，結(jié)合中西醫(yī)兩方面的優(yōu)勢(shì)，探索本病的中西病因病理，針對(duì)性地制定出一套系統(tǒng)化、規(guī)范化、合理化的治療方案，應(yīng)該是目前乃至以后的一個(gè)研究與努力的方向。骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人常見的骨和軟骨代謝異常所致的慢性、進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)疾病，也是人體內(nèi)外平衡失調(diào)及機(jī)體生理老化的現(xiàn)象。亦稱增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、畸形性關(guān)節(jié)炎和退行性或老年性關(guān)節(jié)炎。1904年Goldth-Waite首先作了描述，特點(diǎn)是能動(dòng)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性、退行性變，其速度超過修復(fù)和再生的速度，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液，活動(dòng)受

11、限，關(guān)節(jié)面有骨贅形成。骨贅形成的機(jī)理：骨贅是指形成在骨關(guān)節(jié)與脊柱的骨性贅生物而言，也稱為骨質(zhì)增生，或稱為骨唇、骨刺。骨贅的形成原因有退變、外傷、勞損、感受風(fēng)寒濕邪等。骨質(zhì)增生是機(jī)體加強(qiáng)衰退的組織、修復(fù)生理平衡、滲出物機(jī)化、代謝產(chǎn)物堆積演變的結(jié)果。在一定條件下，可以直接或間接刺激其周圍的軟組織(包括神經(jīng)、血管)，產(chǎn)生與加重臨床癥狀。如脊柱某一處的受傷，局部結(jié)構(gòu)有變化，椎間關(guān)系失穩(wěn)，為了穩(wěn)定脊柱產(chǎn)生骨質(zhì)增生，結(jié)果加強(qiáng)了椎間的穩(wěn)定性作用，對(duì)人體是有利的，但增生物使椎間僵硬，過多的增生還會(huì)直接或間接刺激附近的韌帶、脊神經(jīng)根、甚至脊髓而出現(xiàn)癥狀。其增生的大小與臨床癥狀可一般不成前因后果關(guān)系，也不成正比關(guān)

12、系，這種骨質(zhì)的增生，既有生理的一面也有病理的一面，兩者是可互相轉(zhuǎn)化。既有代償性、適應(yīng)性、保護(hù)性等對(duì)人體有利的一面，也有刺激性、破壞性、退行性等對(duì)人體有害的一面，臨床應(yīng)根據(jù)其具體情況作具體分析。1 病因病理1.1 骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性：最為常見，多見于體力勞動(dòng)者、高血壓患者和婦女。發(fā)病與家族遺傳、肥胖和粗壯體型患者及老年軟骨積累性損傷有關(guān)。繼發(fā)性：常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷和關(guān)節(jié)炎癥等，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脫位等病變，關(guān)節(jié)過度勞損也可以誘發(fā)本病。如木匠、雜技演員損傷肘關(guān)節(jié)，足球運(yùn)動(dòng)員損傷踝關(guān)節(jié)，體操運(yùn)動(dòng)員損傷脊柱。1.2 本病的病理變化是從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，先是原纖維變

13、性、軟骨碎裂并脫落于關(guān)節(jié)腔內(nèi)、滑膜增生，后期出現(xiàn)骨質(zhì)增生、疏松、關(guān)節(jié)錯(cuò)位、韌帶鈣化。繼發(fā)骨、關(guān)節(jié)周圍軟組織慢性損傷性、無菌性炎性反應(yīng)，刺激周圍神經(jīng)出現(xiàn)疼痛或壓迫周圍血管導(dǎo)致血供障礙等臨床癥狀。1.3 中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)主要是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，屬于“痹證”、“痿證”范疇。2 臨床診斷2.1 臨床癥狀患者多為肥胖的中老年人，一般情況良好，無發(fā)熱、貧血等全身癥狀。病情發(fā)展緩慢，呈隱匿經(jīng)過，病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年或數(shù)十年。常見受累關(guān)節(jié)為髖、膝、踝關(guān)節(jié)及腰椎、頸椎等。關(guān)節(jié)疼痛，但不致關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)活動(dòng)后關(guān)節(jié)部位反而舒適，疼痛減輕，即所謂“休息痛”。頸椎及腰椎受累者，脊髓及神經(jīng)根可因骨質(zhì)增生而受壓，出現(xiàn)感覺、運(yùn)

14、動(dòng)及大小便障礙和放射性酸脹痛。2.2 體征檢查受累關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可聽到骨摩擦音，觸診時(shí)在關(guān)節(jié)緣可摸到骨增生和凹凸不平。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形，如胸椎病變可引起駝背，脊椎局部壓痛，由于神經(jīng)根受刺激，可引起肋間疼痛，甚至放射至前胸部，易誤診為心絞痛。家族遺傳者，常見于中年婦女，患者手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)炎、手指末端有骨骼向外突起者，稱赫伯登氏結(jié)節(jié)。2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血沉、抗“O”均正常。10%30%患者的新陳代謝率減低。早期骨質(zhì)可疏松，松質(zhì)骨可見囊性改變，晚期有反應(yīng)性骨硬化。2.4 X線檢查骨密度增高；關(guān)節(jié)面邊緣有小骨刺或骨贅形成；關(guān)節(jié)面磨損凹凸不平、硬化和變形；關(guān)節(jié)間隙不均勻狹窄；關(guān)節(jié)面下假性囊腫；關(guān)

15、節(jié)內(nèi)游離體和關(guān)節(jié)半脫位。2.5 早期骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病部位不同的X線表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎：又稱肩周炎，X線表現(xiàn)常較輕微，很少有骨質(zhì)增生現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為肱骨大結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)盂邊緣有硬化現(xiàn)象，大結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)面下方見局限性骨疏松，關(guān)節(jié)周圍見條狀韌帶鈣化，關(guān)節(jié)間隙正常。髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)間隙狹窄以髖臼水平面明顯，垂直面可增寬。尤其在股骨頭半脫位時(shí)表現(xiàn)顯著，關(guān)節(jié)面硬化骨密度增高，髖臼外緣骨質(zhì)增生呈唇樣，可將股骨頭大部掩蓋，股骨頭受壓區(qū)可變平、變扁，股骨頸粗短，關(guān)節(jié)面下假囊腫，周圍有硬化致密帶、線條狀或羽狀韌帶鈣化。膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)早期脛骨髁間嵴變尖，繼而關(guān)節(jié)邊緣見唇樣骨刺向外突出，髕骨上下緣亦見唇

16、樣骨刺，相應(yīng)的髕骨及膝關(guān)節(jié)面密度增高，關(guān)節(jié)間隙從內(nèi)側(cè)開始呈不均勻狹窄，股骨髁可呈方形，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體。脊柱退行性骨關(guān)節(jié)炎：脊柱退行性改變主要指椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的改變，同時(shí)也包括椎間盤退行性變而引起的骨質(zhì)改變，X線表現(xiàn)為：小關(guān)節(jié)突變尖、小關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面硬化；椎體前緣唇樣骨刺、骨橋形成；許氏結(jié)節(jié)和椎間隙狹窄；椎體周圍韌帶鈣化。頸椎退行性骨關(guān)節(jié)炎：又稱頸椎病，頸椎的骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)、血管、神經(jīng)節(jié)和骨髓可引起較為復(fù)雜的臨床征象，主要表現(xiàn)為頸椎生理曲度消失、變直和后突，椎體前后緣出現(xiàn)唇樣骨刺、骨橋，鉤椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)變尖，椎間隙變窄，小關(guān)節(jié)突密度增高、椎體輕度移位，項(xiàng)韌帶鈣化。腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎：腰椎退

17、行性改變與頸椎相似，椎體見骨刺、骨橋、椎間隙變窄、可見許氏結(jié)節(jié)，前后縱韌帶及黃韌帶線條狀鈣化。2.6 鑒別診斷臨床需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別。急性發(fā)病時(shí)，還應(yīng)與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎相鑒別。2.6.1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹、畸形顯著持久，而骨關(guān)節(jié)病則無腫脹；游走性疼痛不顯著；肌肉攣縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)受限顯著；病情與感染病灶的關(guān)系明顯；X線檢查有顯著畸形，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面狹窄或骨性連接；受累關(guān)節(jié)主要為四肢關(guān)節(jié)，尤其是掌指及指間關(guān)節(jié)，而骨關(guān)節(jié)痛主要受累關(guān)節(jié)是膝、髖、脊柱、踝關(guān)節(jié)等。2.6.2風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多在15歲左右發(fā)病，80%90%可見上呼吸道感染；病情多為急性或亞急性，關(guān)節(jié)

18、游走性疼痛顯著，多伴有發(fā)熱；白細(xì)胞數(shù)、血沉均增高；心瓣膜受累；X線檢查無骨骼改變，關(guān)節(jié)無畸形及損壞；水楊酸制劑療效良好。2.6.3痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎本病為嘌呤代謝障礙，血液中產(chǎn)生過多的尿酸，尿酸鹽結(jié)晶沉著于軟骨、骨膜、韌帶、滑囊和皮下，或稱痛風(fēng)石。以突發(fā)的急性關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)旁腫脹；病程一般為710日，陣發(fā)為特征；周期性血尿酸升高，一般超過297.00mol/L則有痛風(fēng)可疑，超過357.00mol/L可確診為痛風(fēng)癥；可捫及痛風(fēng)結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)侵蝕面較銳利，多為壓迫性缺損；關(guān)節(jié)邊緣有穿鑿樣骨破壞、骨質(zhì)無明顯疏松。2.6.4化膿性關(guān)節(jié)炎早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影擴(kuò)大，關(guān)節(jié)間隙增寬，骨質(zhì)疏松等征象。以后滲出液逐漸

19、增多，關(guān)節(jié)腔膨脹，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位。關(guān)節(jié)軟骨面破壞后，關(guān)節(jié)間隙變窄，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)破壞，感染嚴(yán)重者可出現(xiàn)干骺端骨髓炎，并有死骨形成。晚期關(guān)節(jié)間隙狹窄，甚至粘連強(qiáng)直。2.7 臨床分型2.7.1風(fēng)寒痹阻型：外感風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)痹阻，全身困重不舉，活動(dòng)不利，關(guān)節(jié)腫脹酸痛，舌質(zhì)淡白，苔白厚，脈沉弦或緊。2.7.2氣血瘀滯型：關(guān)節(jié)部位有外傷史，關(guān)節(jié)腫脹疼痛較重而固定，活動(dòng)不利，舌質(zhì)淡，有瘀斑或舌胖，邊有齒印，苔白厚，脈沉澀。2.7.3肝腎虧虛型：年邁體弱，全身多處骨性關(guān)節(jié)痛，纏綿日久，腰酸痛，膝軟乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。3 治療方法3.1 中藥治療風(fēng)寒痹阻型：治宜祛風(fēng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)，方用骨

20、刺丸加味：木瓜15g、急性子10g、威靈仙12g、透骨草15g、淮山20g、骨碎補(bǔ)15g、香附10g、桑寄生15g、川斷10g、鉤藤15g、蒼耳子10g、仙靈脾10g、柴胡10g，水煎服。氣血瘀滯型：治宜活血化瘀、消腫止痛，方用活絡(luò)效靈丹加味：丹參15g、當(dāng)歸12g、乳香6g、沒藥6g、威靈仙10g、蓁艽10g、川芎6g、木瓜15g、白芍15g、甘草10g、制馬錢子1g、制川烏10g、桃仁10g、紅花6g、澤蘭10g，水煎服。肝腎虧虛型：治宜補(bǔ)肝益腎、舒筋通絡(luò)，方用壯腰健腎湯加味：熟地12g、杜仲12g、山萸肉12g杞子12g、補(bǔ)骨脂12g、紅花10g、羌活10g、獨(dú)活10g、肉蓯蓉12g、當(dāng)

21、歸12g、仙靈脾12g、續(xù)斷12g、茯苓12g、白芍12g、甘草10g，水煎服。外治薰洗法：透骨草30g、海桐皮30g、乳香10g、桑寄生30g、苦參15g、澤蘭15g、紫花地丁30g、伸筋草30g、三棱15g、莪術(shù)15g、生川烏15g、急性子30g、防風(fēng)20g，煎水薰洗熱熨患處、每日2次、每次20min。3.2 手法治療可采用撫摩法、揉捏法、拍按法、點(diǎn)壓法、叩擊法。進(jìn)行彈筋、撥筋、分筋、理筋、鎮(zhèn)定等手法，使局部術(shù)后有熱脹及輕松感，也可配合點(diǎn)壓鄰近穴位，以助行氣活血、通絡(luò)止痛。但切忌用強(qiáng)手法，以避免骨贅脫落。3.3 針灸治療：可在病變關(guān)節(jié)局部和鄰近選穴。肩關(guān)節(jié)：肩髃、肩髎；肘關(guān)節(jié)：曲池、尺澤、

22、天井；腕關(guān)節(jié)：陽池、陽溪；髖關(guān)節(jié)：環(huán)跳、居髎；膝關(guān)節(jié)：內(nèi)、外膝眼；踝關(guān)節(jié)：丘墟、昆侖、太溪；胸腰部：腎俞、腰宜、志室、秩邊、委中、承扶、承山等穴。3.4 西藥治療急性期可使用一般消炎止痛藥，如消炎痛、布洛芬、氯唑沙宗等，可短期配合使用激素類藥。必要時(shí)可用強(qiáng)的松龍12.5mg25mg、1%普魯卡因10mg20mg作關(guān)節(jié)內(nèi)或局部筋膜封閉治療。絕經(jīng)期的退化性骨關(guān)節(jié)炎者，可服用雌二醇、每次0.5mg1mg、每周2次。老年性骨質(zhì)疏松、腰痛劇烈者，可用苯丙酸諾龍12.5mg25mg肌注、每3天1次，配合內(nèi)服活性鈣沖劑。3.5 手術(shù)治療椎板減壓術(shù)：適應(yīng)于有明顯神經(jīng)根壓迫癥狀的頸、腰椎增生或合并椎管狹窄癥者。閉孔神經(jīng)切斷術(shù)或鉗夾術(shù)：適用于老年性增生性髖關(guān)節(jié)炎，疼痛嚴(yán)重、關(guān)節(jié)破壞較輕，而步行困難影響工作生活者。股骨粗隆下截骨術(shù)：適應(yīng)于膝內(nèi)、外翻畸形或髖曲屈、內(nèi)收畸形患者，以達(dá)到糾正力線，改善功能。游離體摘除術(shù)：適應(yīng)于關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，影響關(guān)節(jié)功能活動(dòng)者。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：適應(yīng)于兩髖疼痛嚴(yán)重，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重者。髕骨截除術(shù)：適用于髕骨關(guān)節(jié)軟骨面完全消失，致密不一致而極度粗糙，上下緣有鉤形骨贅增生；膝關(guān)節(jié)屈伸響聲顯著且伴有疼痛