皮膚科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級(jí)職稱例分析專題報(bào)告（抗結(jié)核病藥致苔蘚樣藥疹病例分析）

1、 皮膚科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日抗結(jié)核病藥致苔蘚樣藥疹病例分析患者男，53歲，因全身丘疹、斑塊、脫屑3個(gè)月伴脫發(fā) 2月余于2015年12月來我科就診。5個(gè)多月前患者于我院 診斷為結(jié)核肺結(jié)核，服用鹽酸莫西沙星片、乙胺丁醇、利福噴丁治 療2月余后，雙下肢開始出現(xiàn)散在丘疹、斑塊，伴大量脫屑， 并逐漸累及軀干和雙上肢，無自覺癥狀，無水皰、膿皰、糜爛、 滲液等。呼吸內(nèi)科門診隨訪，考慮為藥疹，在維持原有藥物 用量的基礎(chǔ)上加用地氯雷他定5 mgd治療1個(gè)月，皮損未見 好轉(zhuǎn)，且蔓延至頸項(xiàng)和頭面部，并開始出現(xiàn)脫發(fā)。再次就診 于

2、呼吸內(nèi)科，遵醫(yī)囑停用抗結(jié)核病藥 物，半個(gè)月后新發(fā)皮損明顯減少，原有 皮損逐漸變平，顏色變暗，上覆大量鱗 屑?；颊哂刑悄虿?、高血壓病史，皮下 注射胰島素控制血糖2年，自述體重減 輕后血壓恢復(fù)正常，已停用降壓藥半年 余。否認(rèn)過敏史及冶游史。家族史無 特殊。體檢：各系統(tǒng)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。皮 膚科情況：軀干、四肢散在或聚集分布 綠豆至錢幣大小褐紅色斑丘疹、斑塊， 部分融合成苔蘚樣大斑塊，上覆灰白色 粘著性鱗屑(圖1)，以腰骶部及雙下肢 為甚；頭、面、頸部密集分布大小不等的紫褐色斑丘疹，部分呈苔蘚樣變，上覆細(xì)小鱗屑，伴大部分頭 發(fā)脫落(圖2)；黏膜無受累。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值 05

3、9109L(參考值002109幾一050109L)，余正常；血生 化示血糖1436 mmolL，尿素141 1 mmolL(2069 mmolL)， 肌酐2651 I山molL(40133 IxmolL)，尿酸561 I山molL (15004300斗m01L)，血清胱抑素C 260 mL(051 109 mgL)腎小球?yàn)V過率202 mlmin173 m。(6502200 mlrain173 in。2)，余正常。腹部及泌尿系彩超示肝 實(shí)質(zhì)內(nèi)約O5 cm04 12111實(shí)性占位，考慮為血管瘤；右輸尿 管上段結(jié)石伴擴(kuò)張；右腎積水，雙腎結(jié)石；脾稍大。胸部cT 與6個(gè)月前相比，肺部病灶明顯吸收。左臀部

4、皮損組織病理 檢查：表皮明顯角化過度伴灶性角化不全，灶性基底層空泡 變性；真皮乳頭可見膠樣小體，真皮淺中層小血管周圍較多 淋巴細(xì)胞、少量嗜酸|生粒細(xì)胞及噬色素細(xì)胞浸潤(rùn)。枕部皮損 組織病理檢查：表皮角化過度伴灶性角化不全，毛囊角栓，基 底層灶性空泡變性，部分毛囊周圍較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及膠樣 小體，表皮及外毛根鞘散在角化不良細(xì)胞，真皮淺中層小血 管周圍中等量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷：苔蘚樣藥疹。治療：給予口服維生素E軟膠囊100 mgd、氯雷他定 10 mgd、復(fù)方甘草酸苷片2片日3次，面頸部外用2氫醌乳 膏。治療3個(gè)月后患者全身無新發(fā)皮損，原有丘疹、斑塊、鱗 屑消失，全身散在色素沉著與色素減退斑，頭發(fā)基

5、本恢復(fù)正 常。結(jié)核科門診隨訪評(píng)估其病情較穩(wěn)定，肺部病灶吸收良 好，暫不予藥物治療。圖1患者腰骶部聚集分布綠豆至錢幣大小的褐紅色斑丘疹、斑塊，部分融合成苔蘚樣 大斑塊上覆灰白色粘著性鱗屑 圖2大部分頭發(fā)脫落討論皮膚藥物不良反應(yīng)是抗結(jié)核病藥物最常見的不 良反應(yīng)之一，其中麻疹型、多形紅斑型、蕁麻疹型藥疹最為常 見，而苔蘚樣藥疹(1ichenoid drug eruption，LDE)少見。與 其他藥疹相比，LDE有相對(duì)更長(zhǎng)的潛伏期和病程23。文獻(xiàn)報(bào) 道的一線抗結(jié)核藥致LDE的潛伏期多在2周至7個(gè)月b。7，本 例患者在用藥后2個(gè)多月開始出現(xiàn)皮疹，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。LDE應(yīng)與特發(fā)性扁平苔蘚相鑒別。后者皮損

6、常出現(xiàn)于 前臂屈側(cè)、手背、生殖器及脛骨前區(qū)，典型皮損為紫紅色平頂 丘疹，可有Wickham紋，常累及黏膜；而LDE皮損范圍更廣， 鱗屑更加明顯，更易累及軀干而避開黏膜部位。組織病理學(xué) 上二者的改變類似，但有學(xué)者Es-93認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是 LDE最重要的特點(diǎn)。本例患者的組織病理學(xué)改變有角化不全和嗜酸陛粒細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合患者的用藥史、臨床表現(xiàn)及停用抗結(jié)核藥后的反應(yīng)，支持LDE的診斷。由于患者前期一 直在呼吸內(nèi)科隨訪，于我科就診時(shí)皮損處于消退期，故臨床 圖片為不典型的陳舊性皮損。此外，LDE還需與多發(fā)性苔蘚 樣角化癥”叫等相鑒別。目前抗結(jié)核治療的最佳方案是聯(lián)合用藥，故哪種藥最易 致皮膚藥物不良反應(yīng)并無統(tǒng)一定論。對(duì)于抗結(jié)核治療引起 的皮膚藥物不良反應(yīng)是否繼續(xù)原有的治療方案需依賴于效 益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。多數(shù)情況下LDE預(yù)后較好，鑒于停用抗結(jié)核病 藥物會(huì)導(dǎo)致原發(fā)病治療中斷、失敗或復(fù)發(fā)，大多數(shù)案例采取 了在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下更換可疑致敏藥物、繼續(xù)以其他一線抗結(jié)核 藥治療的方式