產(chǎn)科病歷內(nèi)容及書寫的重點要求

1、產(chǎn)科病歷內(nèi)容及書寫的重點要求-產(chǎn)科病歷書寫要求 產(chǎn)婦入院后，應(yīng)及時正確逐項填寫產(chǎn)科入院記錄表格。如有異常情況，則應(yīng)按一般病歷的要求書寫病歷或入院記錄，一般項目中應(yīng)添加丈夫姓名工作單位及職務(wù)，其主要內(nèi)容包括下列各項：（一）病史1.孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預(yù)產(chǎn)期。2.臨產(chǎn)癥狀、開始時間及性狀。3.早孕反應(yīng)與胎動開始日期。4.孕早期有無病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有無長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量放射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。5.孕期有無先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)，或采錄其他病史，記錄起止時間、簡要病情及治療經(jīng)過。6.既往有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾病；有無出血傾向

2、、過敏、手術(shù)史。7.月經(jīng)史、婚姻史，包括是否近親結(jié)婚，詳詢計劃生育史。8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史，產(chǎn)褥期情況，有無畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳病史。（二）體格檢查 注意有無高血壓、浮腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體態(tài)等。1.腹部檢查 腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。2.骨盆測量髂棘間徑（平均24cm）、髂嵴間徑（平均26cm）、骶恥外徑（平均19cm）、坐骨結(jié)節(jié)間徑（平均9cm,8cm時加測量骨盆出口后矢狀徑）3.直腸指診 估測坐骨棘間徑、先露位置（位坐骨棘水平為0，其上方1cm為-1、其下1cm為+1、余類推

3、）；宮頸管消失度（%）；宮口開大cm數(shù)，同時了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動度，注意胎膜破否。（三）檢驗 轉(zhuǎn)抄孕期檢驗結(jié)果，如血型、血紅蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的檢驗，孕期未查者應(yīng)補查。（四）入院診斷按下列次序排列：妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)如39+1、37+3）、孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否；產(chǎn)科異常情況；其他科共存病。（五）記錄填寫 按要求填寫待產(chǎn)記錄、產(chǎn)時（臨產(chǎn)）記錄及產(chǎn)后記錄等表格。高危妊娠除填寫表格外，要寫入院記錄和入院-產(chǎn)科病歷示范有表格式及文字敘述式兩種，可酌情選用。產(chǎn)科入院記錄姓名王玉花年齡 28歲 床號 21 孕41+5周 一胎0產(chǎn)入院日期1991年5月1日 入急

4、診室時間1991年5月1日6：00時入休養(yǎng)室時間1991年5月1日6：30時入院方式急診 末次月經(jīng)1991年7月12日預(yù)產(chǎn)期1991年4月19日胎膜 未破（破膜日期、時間 羊水量m顏色）一周內(nèi)腹瀉史無 肝炎史 盆浴性交史無主訴停經(jīng)41+5周。頭痛、頭暈2天，加重1小時現(xiàn)病史患者于4月28日第7次門診產(chǎn)前檢查血壓17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降壓藥。于4月30日晨起時感頭暈、頭痛，無眼花、耳鳴、未勝任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下肢脹痛，急診查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水腫+，尿蛋白+，收入院。患者停

5、經(jīng)16周有胎動感，停經(jīng)20周時感冒，發(fā)熱一天，體溫37.8,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。過去史平時身體健康，3歲時患“麻疹”10天愈，否認其他急、慢性傳染病史。生育史0-0-0-0 計劃生育無體格檢查一般狀況營養(yǎng)中等 貧血中度浮腫+其他 無特殊體溫36.7脈搏90/min 呼吸18/min血壓22.6/14.6kPa基礎(chǔ)血壓16/9.3kPa(120/70) 五官無異常胸部心界擴大，心率90min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肺 雙側(cè)肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。腹部肝 肋下未觸及，無叩擊痛脾肋下未觸及，無叩壓

6、痛形狀膨隆 宮縮間隔 持續(xù)性質(zhì)胎位LOA胎心位置胎心次數(shù)140/min胎動6/h腹圍101c子宮底32cm胎重估計3500g骨盆測量髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm直腸指診先露頭位置-2 胎膜情況未破羊水情況子宮口擴張情況 未開子宮頸容受情況部分消失（30%） 膝反射存在診斷1.孕41+5周，一胎0產(chǎn)。胎方位LOA，待產(chǎn)2.妊娠高血壓綜合征，重度處理意見、家屬談話1.按先兆子癇常規(guī)護理；2.吸氧，數(shù)胎動，25%硫酸鎂20ml+1%普魯卡因3mlIM,st;3.眼科會診；4.抽血查肝、腎功能、血細胞比容。對家屬講明血壓高，先兆子癇隨時有發(fā)生子癇的可能；妊娠

7、過期12天，患妊高征，胎盤老化、功能不全、胎兒缺氧，隨時可出現(xiàn)胎心變化，對胎兒亦有危險。目前積極控制病情發(fā)展，注意胎心、胎動變化。有情況及時處理。接入院者李堅 檢查醫(yī)師古辛入院記錄王玉花，女，28，歲，已婚，工蘇無錫人，漢族，上海第三織布廠擋車工，現(xiàn)住本市重慶中路9弄15號。因停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天。加重1小時，于1991年5月1日急診入院。當日記錄，本人陳述。患者末次月經(jīng)1990年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/9.3kPa(120/70mmHg)，停經(jīng)28周后產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平時波動于1618.7/10.

8、712.0kPa(120140/8090mmHg)，下肢水腫+，經(jīng)用降壓利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現(xiàn)。4月28日第七次檢查血壓17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降壓藥。于4月30日晨起時感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下肢脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白+，立即收容入院?；颊咂剿赜薪?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月后反應(yīng)自然消失，停經(jīng)4月左右有胎動感，停經(jīng)5月時感冒，發(fā)熱1天，體溫37.8,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無

9、陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭痛、頭暈、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。平時身體健康，3歲時患“麻疹”10天痊愈，否認其他急、慢性傳染病史。生于上海，7歲上學(xué)，1981年當織布工人，曾到過京、寧、渝、無錫等地，無血吸蟲疫水接觸史。無煙、酒嗜好。月經(jīng)史：13（7/2830）經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1990年7月12日，預(yù)產(chǎn)期1991年4月19日。27歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。父64歲，有高血壓史10余年，最高達26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身體均健康。否認家族中有雙胎、畸形及遺傳病史。體格檢查體溫3

10、6.7,脈搏90/ min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kPa,身高162cm，體重75kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，體檢合作，全身皮膚無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無異常，頸軟，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，雙側(cè)乳房發(fā)育正常，乳頭突出。雙肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齊，P2A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部軟，肝、脾未觸及，腸鳴音正常。脊柱、四肢活動自如，雙下肢水腫至踝上兩橫指。生理反射存在，病理反射未引出。產(chǎn)科情況宮底高32cm，腹圍101cm，下腹部有新鮮妊娠紋，宮縮不規(guī)則。全腹無壓痛。先露頭，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min，強而規(guī)則。估計胎

11、兒體重3600g左右。直腸指診：宮頸部分消失宮口未開，先露頭-2，骨盆外測量26cm，28cm，21cm，9cm。恥骨弓90。檢驗血像無特殊。尿蛋白+。糞黃軟，鏡檢無異常。最后診斷 初步診斷 同右 1.妊娠41+5周，一胎0產(chǎn)，LOA待產(chǎn) 2.妊娠高血壓綜合征，重度 入院病歷姓名 王玉花 工作單位職別 上海市第三織布廠檔車工 性別 女 住址 上海市重講法中路9弄15號 年齡 28歲 入院日期 1991-5-1 婚姻 已婚 病史采集日期 1991-5-1 籍貫 江蘇省無錫市 病史記錄日期 1991-5-1 民族 漢 病情陳述者 本人 主訴停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時?，F(xiàn)病史患者末次

12、月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/9.3kPa；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達18.7/12kPa，平時波動于1618.7/10.712kPa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓17.3/10.7kPa，下肢水腫。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白+，立即收容入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2

13、月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動感。停經(jīng)5月時感冒發(fā)熱1天，體溫37.8,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。過去史平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。系統(tǒng)回顧五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。血液系：無皮膚、粘膜反復(fù)出

14、血、瘀點、紫癜史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。運動系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物等過敏史：無個人史生于上海，7歲上學(xué)，1981年進上海第三織布廠當工人，到過北京、南京、重慶等地，否認血吸蟲疫水接觸史。否認毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)史 13 7 經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)產(chǎn)期1991-4-19。 2830 婚產(chǎn)史27歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達26.6/17.

15、3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。體格檢查一般情況體溫36.7，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及頭部頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如， 結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透

16、明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對光反應(yīng)良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫 大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部對稱，柔軟，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，甲狀腺不腫大胸部 胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90，胸壁無腫塊張血管。雙乳對稱，未見異肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正

17、常，呼吸運動雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm 。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩 擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距線9cm。右（cm） 肋間 左（cm） 2.0 2.5 2.0 4.0 3.0 6.5 8.5 聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2A2，未聞及雜音，無心包摩擦 音。腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界

18、鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。聽診：腸蠕動34/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門 外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩

19、側(cè)對稱；彬斯奇征及克尼格征陰性產(chǎn)科情況腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音強、規(guī)則；估計胎兒體重3600g。直腸指診宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭-2。骨盆外測量髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓90檢驗及其他檢血像：紅細胞計數(shù)41012/L（400萬），血紅蛋白125g/L，白細胞計數(shù)9.6109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，單核2%。尿：蛋白+，糖，鏡檢無特殊。糞黃軟，鏡檢無異常小結(jié)患者女性，28歲，停經(jīng)41+5

20、周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓22.7/14.7kPa，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。最后診斷 初步診斷 同右 1.妊娠41=周，一胎0產(chǎn)，LOA待產(chǎn) 2.妊娠高血壓綜合征，重度 病程記錄1991-5-19：00患者因妊娠41+5周，血壓高13周，頭痛、頭暈2天，加重1小時入院。入院檢查血壓22.7/14.7kPa,下肢水腫+，胎位LOA，胎心140/min，音強、規(guī)則，有不規(guī)則宮縮，直腸指診先露頭2

21、，宮頸部分消失，宮口未開。血紅蛋白125g/L，尿蛋白+。入院后處理1.按先兆子癇常規(guī)護理，吸氧，數(shù)胎動；2.降壓、利尿、鎮(zhèn)靜25%硫酸鎂20ml+1%普魯卡因3ml，肌注，立即；3.即邀眼科會診，檢查眼底；4.明晨抽血測定肝、腎功能、血細胞比容；5.找家屬談話交代病情，講明妊娠高血壓綜合征（先兆子癇）。隨時有發(fā)生子癇的可能；妊娠過期12天，患妊娠高血壓綜合征，胎盤易老化、功能不全、胎兒缺氧，隨時可出現(xiàn)胎心變化，對胎兒亦有危險。目前應(yīng)積極控制病情發(fā)展，注意胎心、胎動變化，有情況及時處理。古念辛/方建華1991-5-3 患者入院第二天，經(jīng)治療后，頭痛、頭暈明顯減輕，下肢水腫減退，血壓今天波動于1

22、8.1019.5/12.814.1kPa(136146/90106mmHg)。今晨空腹抽血檢測肝、腎功能，已留12小時尿查E/C比值。眼科會診意見：眼底檢查雙眼視盤顏色正常，邊界清楚，動靜脈比例未見異常改變，網(wǎng)膜無出血、滲血。復(fù)查尿蛋白+，繼續(xù)降壓、利尿等處理。待產(chǎn)記錄產(chǎn)程記錄 分娩記錄（見附表）古念辛/方建華待 產(chǎn) 記 錄姓名王玉花床號 21 住院號130301日期 時間 血壓kPa 宮高cm 胎方位 胎心位 胎心率/min 浮腫 胎膜 特殊情況 處理 簽名 1991 5-1 6:00 22.7/14.7 32 LOA 140 + 未破 不規(guī)則宮縮 古念辛 7:00 20/14.7 140

23、胎動明胡美玉 5-4 7:00 17.3/10.7 LOA 136 方建華 7:30 120-124 吸氧 吳巧珍 7:40 120靜推三聯(lián)，胎兒監(jiān)護1次 方建華 產(chǎn)程記姓名王玉花床號21住院號130301 胎方位 胎心率 胎心位置 直腸指診 縮宮素劑量 特殊情況及處理 簽名 強度 間歇 持續(xù) 宮口大小 宮頸厚薄 先露高低 胎膜破否 U/500ml 速度滴/min 1991 5-1 6:00 無 LOA 140 未開 部消 -2 未破 方建華 5-4 7:00 不 規(guī) 則 LOA 136 未開 部消 -2 未破 LOA 120 吳巧珍 孕婦妊娠42+1周，第一胎，妊娠高血壓綜合征，重度。已過期

24、15天，5月3日查12小時尿E/C比值15.3。今下午9：30自覺胎動明顯，即行胎兒監(jiān)護一次，基線率低，偶有早期減速，胎兒反應(yīng)較差，有缺氧現(xiàn)象。產(chǎn)婦尚未臨產(chǎn)，不=為搶救胎兒，即準備在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，并將手術(shù)有一事實上危險性及胎兒有無先天畸形，臨床上難以肯定等事項，向家屬及產(chǎn)婦講明，家屬及產(chǎn)婦表示理解，并同間剖宮產(chǎn)術(shù)。 剖宮產(chǎn)指征：1.胎兒窘迫；2.過期妊娠；3.妊娠高血壓綜合征，重度。分娩記錄姓名王玉花床2住院號168711產(chǎn)程開始/年/月/日/時/分 胎膜破裂1991年5月4日9時（自破手術(shù)破加速產(chǎn)程宮口開全/年/月/日/時/分第一產(chǎn)程/時/分 引產(chǎn)胎兒娩出199

25、1年5月4日9時10分 第二產(chǎn)程/時/分分娩方式自產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)胎盤娩出1991年5月4日9時20分 第三產(chǎn)程/時10分總產(chǎn)程/時/分胎盤娩出方式母面兒面自然 人工剝離胎盤完整不完整形態(tài)正常異常面積20182cm重量500g胎膜完整不完整臍帶長70cm繞頸一圈 羊水量少清草綠黃綠粘稠會陰撕裂0 切開（正中 左側(cè)右側(cè)）縫合內(nèi)外線 針陰產(chǎn)后出血（娩出前包括切開出血20ml）第三產(chǎn)程失血130ml 產(chǎn)后2h失血100ml產(chǎn)后子宮收縮劑 麥角新堿0.2mg 肌注靜注，縮宮素20U肌注靜注 其他藥物產(chǎn)后血壓17.3/10.7kPa（130/80mmHg）產(chǎn)后2小時觀察產(chǎn)后時間 宮底高度 出血量ml 會陰情況

26、簽名9:40 臍下1指 25 無水腫 古念辛 10:10 臍下1指 2 方建華 10:40 臍下1指 15吳巧珍 11:10 臍下1指 15 吳巧珍 離產(chǎn)房時小便已解未解=新生兒男女體重3900g滴眼藥0.25%氯霉素Apgar評分1min105min10急救處異常產(chǎn)早產(chǎn) 過期產(chǎn)雙胎死胎死產(chǎn)新生兒死亡 畸形診斷 1.孕42+1周一胎一產(chǎn)胎位LOA 自產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)2.胎兒窘迫3.過期妊娠 4.妊高征，重度5.臍帶過長6.臍帶繞頸=手術(shù)指征胎兒窘迫 手術(shù)名稱子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)特殊記錄接生者古念辛方建華 記錄者古念辛剖宮產(chǎn)手術(shù)記術(shù)前診1.妊娠42+1周，1胎0產(chǎn)，LOA，待產(chǎn)；2.胎兒窘迫3.過期妊娠；

27、4.妊娠高血壓綜合征，重度術(shù)后診斷1.妊娠42+1周，一胎一產(chǎn)、難產(chǎn)；2.3.4.同術(shù)前；5.臍帶過長； 6.臍帶繞頸1周手術(shù)名稱子宮下段剖宮產(chǎn)手 術(shù) 者古念辛 助手 方建華 洗手護士莫小芳麻醉方式持續(xù)硬麻 醉 者張珍珍手術(shù)經(jīng)過體位取仰平臥位1.皮膚消毒碘酊，75%乙醇2.腹部切口和止血 臍與恥骨聯(lián)合上緣之間縱形切口長約11cm，切開皮膚、皮下脂肪組織，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開腹膜入腹腔。手術(shù)發(fā)現(xiàn)：子宮下段長6cm（子宮右旋位）。3.子宮壁切開和取胎過程 弧形剪開子宮膀胱腹膜反褶至兩側(cè)圓韌帶內(nèi)2cm處，與相應(yīng)部位正中切開子宮肌層23cm，刺破羊膜，羊水1度混濁量少，粘稠，吸出羊水，鈍性

28、分離子宮肌層至兩側(cè)圓韌帶內(nèi)2cm處，胎頭呈LOA位臍帶繞頸1周。手取胎頭順利，繼之胎身、下肢娩出。清理嬰兒口、鼻腔分泌物后，即啼哭；斷臍后，按常規(guī)處理。4.胎盤排出過程和處理宮壁注射縮宮素20U，手取胎盤順利。鹽水紗墊擦拭宮腔殘留之胎膜組織。胎盤20182cm，重500g,臍帶長70cm，胎盤母面有多數(shù)鈣化點。5.切口情況和縫合情況子宮下段切口用I號腸線連續(xù)縫合2次，見切口處無活動性出血，再用0號腸線連續(xù)褥式縫合子宮漿膜層。無活動性出血。常規(guī)檢查雙側(cè)卵巢、輸卵管，外觀均正常。檢點敷料、器械數(shù)量正確無誤6.腹壁縫合過程4號絲線連續(xù)縫合腹膜。細腸線間斷縫合腹直肌3針。4號絲線間斷縫合腹直肌前鞘，細

29、絲線間斷縫合皮下脂肪組織，細絲線間斷縫合皮膚。7.手術(shù)出血瓶血50ml，胎盤后血100ml，陰道排血20ml，其他失血估計30ml,共約200ml.8新生兒性別女，體重3.9kg，Apgar評分：1min10分，5min10分。1991-5-4術(shù)后病程記錄孕婦因妊娠42+1周，胎兒窘迫、妊娠高血壓綜合征、過期妊娠，于今晨9：00在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見宮下段長6cm，子宮右旋位，羊水1度混濁，量少，胎兒呈LOA，臍帶繞頸1周。胎兒娩出順利，哭聲響，評10分。手術(shù)順利，出血共計200ml，術(shù)中補液1000ml，保留導(dǎo)尿管通暢，尿色清，約200ml。術(shù)后禁食，一級護理，維生素K

30、3、安絡(luò)血、青霉素、抗感染等處理。注意創(chuàng)口、陰道流血及持續(xù)保留導(dǎo)尿管等情況古念辛/方建華1991-5-5剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天，一般情況尚好，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，體溫37.5,產(chǎn)婦今上午已虛恭，自覺腹部切口疼痛外，余無不適。腹部切口無滲血，無紅腫。今日補液計1500ml+維生素C1g ,液體輸完后停保留導(dǎo)尿管。下午已進流食，繼續(xù)肌注青霉素抗感染。古念辛/方建華1991-5-7術(shù)后第3天，體溫正常，一般情況好。腹部切口無感染，無壓痛。宮底臍下2指。惡露不多，色暗紅，無異味。奶汁不多。今已改半流食，進食好。大、小便正常。古念辛/方建華1991-5-11術(shù)后第7天，今日上午腹

31、部切口拆線，切口愈合佳（甲）?；颊唧w溫正常，宮縮好，惡露不多，已停用抗生素，準備明日出院。孕婦系妊娠高血壓綜合征，重度，于199-5-1入院，經(jīng)降壓、鎮(zhèn)靜、吸氧等對癥處理，好轉(zhuǎn)不明顯。因胎兒窘迫，過期妊娠，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出一女嬰，體重3900g。產(chǎn)后經(jīng)用青霉素抗感染，體溫正常，子宮復(fù)舊良好，惡露正常，腹部切口無感染，愈合等級甲。血壓16/10.7kPa。1991-5-12出院，共住院11天。診斷1.妊娠42+1周，第一胎一產(chǎn)，胎位LOA，難產(chǎn)；2.胎兒窘迫；3.妊娠高血壓綜合征，重度。 囑咐1.益母草膏125g2瓶，9g，3/日；2.產(chǎn)后42天復(fù)查；3.注意避孕。休養(yǎng)室時間1991年5月4日10時15分入休養(yǎng)室即時觀察 時間 血壓kPa 宮底 出血量ml