重視收縮壓,選擇理想降壓藥物

1、 不同年代JNC指南對(duì)收縮壓逐漸重視 JNC I (1977)JNC II (1980)JNC III (1984)JNC IV(1988)JNC V (1993)JNC VI (1997)JNC VII (2003) 160/95 160/95 140/85同JNC III 130/85 理想血壓 120/80 120/80 150/95 (年齡35) DBP 85-89130-139/85-89其它同JNCV 高血壓前期 SBP120-139 DBP80-89 DBP90臨界單純收縮期高血壓 SBP 140-159 DBP 90 140/90 140/90單純收縮期高血壓 SBP160DB

2、P90單純收縮期高血壓SBP160DBP90 高血壓 140/90以DBP為主要診斷依據(jù)以DBP為主要診斷依據(jù)不再強(qiáng)調(diào)DBP為主要依據(jù)，但DBP依然較SBP重要SBP和DBP同樣重要 提出SBP較 DBP重要JNC 1 以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC 3舒張壓依然比收縮壓重要JNC 5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC 7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險(xiǎn)因素1977年1984年1993年2003年 JNC指南的衍變看收縮壓的重要性 JNC-7對(duì)收縮壓的描述65歲以上人群收縮壓控制率低，收縮壓降壓達(dá)標(biāo)更有難度，但更應(yīng)努力達(dá)標(biāo)50歲以上的人群，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上ESH/ESC歐洲高血壓指南 20

3、03 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 最佳血壓 120 80正常血壓 120 - 129 80 84正常高值血壓 130 - 139 85 - 89I級(jí)高血壓（輕度） 140 159 90 - 99II級(jí)高血壓（中度） 160 179 100 - 109 III級(jí)高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140 100(1次） 臨界 140-159/90-94 正常血壓 130/85 高血壓 160/95 正常高限 130-139/85-89 高血壓 140/90 單純收縮期高血壓 SBP 140 ，DBP 90- 國際和中國高血壓指南均越來越強(qiáng)調(diào)對(duì)收縮壓的重視為什么？收縮壓，而

4、不是舒張壓，隨著年齡的增長(zhǎng)持續(xù)升高隨著年齡的增長(zhǎng)，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢(shì) 收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺(tái)期，在70歲左右緩慢下降A(chǔ)dapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.血壓 (mm Hg)1601401201008060 1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8599年齡組 (歲)SBPDBP收縮壓升高,冠心病死亡率增加Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.年齡校正后的

5、每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190210收縮壓 (mm Hg)MRFIT中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.單純收縮期高血壓冠心病死亡率最高舒張壓(mm Hg)收縮壓(mm Hg)CHD 死亡率100+909980897579707470160mmHg, DP95mmHg 尼群地平（10-40mg/day), 必要時(shí)依那普利、克尿噻； 平均治療2年The Lance

6、t, (1997) Vol. 350, No. 9080, p. 757-764 the first-line agent nitrendipine (10-40 mg/day) may be associated with enalapril (5-20 mg/day), hydrochlorothiazide (12.5-25 mg/day), both add-on study drugs, or if required any other antihypertensive agent. 收縮期血壓 (mmHg)Syst-Eur 平均坐位收縮期血壓0安慰劑 (n=2,297)活性藥治療

7、(n=2,398) 1234年P(guān)0.001每100名患者事件數(shù)Syst-Eur 初級(jí)終點(diǎn)：致死和非致死卒中安慰劑 (n=2,297)活性藥治療 (n=2,398) 01342P=0.003年 總的腦卒中發(fā)生下降 42% （P=0.003）；非致死性卒中下降 44%（P=0.007)相對(duì)危險(xiǎn)降低百分率 (95% CI)StrokeMI活性治療組對(duì)安慰劑組CHFDeath42%P=0.00329%31%P0.00114%All CVD30%Syst-Eur 研究心血管疾病終點(diǎn)Syst-China Systolic Hypertension in China 2394名，1988-1992 入選標(biāo)準(zhǔn)

8、：SP 160mmHg, DP 95mmHg 尼群地平（10-40mg/day , 必要時(shí)卡托普利、克尿噻 平均治療4.5年 J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 Syst-China 結(jié)果總的腦卒中發(fā)生率 下降 38%（P=0.01)致命性腦卒中 下降 58%（P=0.02）各種原因的死亡 下降 39%（P=0.03）心血管死亡率 下降 39%（P=0.03）Syst-China 結(jié)果*P=.01; P=.003; P=.03; &P=.02P=.004.危險(xiǎn)性降低 %05101520253035404538*心血管病死亡腦卒中所有原因引起的死亡所有

9、致死/非致死心臟終點(diǎn)致死性腦卒中393958&37危險(xiǎn)性降低Syst-China研究證實(shí)：在中國老年收縮期高血壓患者，應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（尼群地平）可以顯著降低所有心血管終點(diǎn)的危險(xiǎn)性。經(jīng)過4年治療，血壓明顯下降，治療組和安慰劑組坐位收縮壓和舒張壓的差異為8.0/3.2mmHg。治療組總體腦卒中發(fā)生率降低38%（P=0.01 ），所有原因引起的死亡降低39%（P=0.003），心血管死亡率降低39%（P=0.03），致死性腦卒中降低58%（P=0.02），致死性和非致死性心血管終點(diǎn)降低37%（P=0.004）。TrialNumber of end pointsTreat:ControlO

10、dds rations andconfidence limitsReduction and SD SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.38Treatment betterTreatment worse0.51.01.5SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.82All cardiovascular end points199:289137:18674:94410:56932%SD 52P=0.001Fatal and non-fatal stroke103:15944:7745:59195:2953

11、7%SD 62P=0.00125%SD 82P=0.004SHEPSYST-EURSYST-CHINAALLHeterogeneity:P=0.96Fatal and non-fatal MI(including sudden death)90:11259:7733:44182:233Eur Heart J 1999:1(suppl):p3選擇最有效的降壓藥物是收縮壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵ESH/ESC指南 不同種類藥物適應(yīng)癥 噻嗪類利尿劑 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿劑 腎功能不全/CHF 醛固酮拮抗劑 CHF/心梗 -阻滯劑 心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP） 老年/IS

12、H/PVD/心絞痛/頸動(dòng)脈粥樣硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心絞痛/頸動(dòng)脈粥樣硬化/室上性心動(dòng)過速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 阻滯劑 BPH/高脂血癥老年、收縮期高血壓治療的 一線用藥鈣拮抗劑（二氫吡啶類，長(zhǎng)效）利尿劑（噻嗪類）CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI 阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑-NSNSP0.005Am J Hypentens 2001,14:241SBPmmHg拜新同是最有效降低收縮壓的鈣拮抗劑INSIGHT大型臨床試驗(yàn)證實(shí) 173 mmHg 138 mmHg200

13、190180170160150140130mmHg用藥前用藥后PROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILHOTSTONESTOP-2ALLHATLIFE這里有一個(gè)各抗高血壓藥物臨床試驗(yàn)的匯總分析，在INSIGHT試驗(yàn)中，拜新同組將收縮壓從173降到了138，這是在目前所有的大型臨床試驗(yàn)中降壓幅度最大的實(shí)驗(yàn)，充分體現(xiàn)了拜新同卓越的療效。拜新同是使血壓達(dá)標(biāo)的最佳藥物大型臨床試驗(yàn)降壓效果比較拜新同是最有效降低老年收縮期高血壓 MATH大型臨床試驗(yàn)證實(shí)MATH Study Group. Antihypertensive effectiveness of nifedipine gastroin

14、testinal therapeutic system in the olderly. American Journal of Hypertension. 1990;3:326S-332S.老年人降壓治療目標(biāo) 140/90mmHg 老年人降壓要求 降壓過程平穩(wěn) 更高的安全性和耐受性拜新同擁有最高的T/P比率，降壓最平穩(wěn)1.Zanchetti A. J Hypertens 1994; 12(suppl 8) S972. Bainbridge AD. et al. Eur J Clin Pharmacol 1993;45:425100%舒張壓氨氯地平拜新同收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓非洛地平緩釋片T/

15、P比率75%50%25%0% FDA對(duì)長(zhǎng)效降壓藥T/P比率 的最低要求101.888.263.067.029.025.0收縮壓拜新同24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓拜新同對(duì)代謝的影響優(yōu)于利尿劑 -INSIGHT研究證明患者百分?jǐn)?shù)(%)01234567高血糖高血脂高尿酸低血鉀低血鈉拜新同利尿劑聯(lián)合用藥89105.97.66.41.36.21.91.9p=0. 001p0. 0001p0. 0001p0. 0001p0. 00017.75.6100心率80604020-4Year 1周-2/002481218367087Year 2Year 4121138173190225242EndYear 3拜新同無反射

16、性兒茶酚胺刺激作用 -INSIGHT研究證明拜新同利尿劑聯(lián)合治療拜新同減少交感神經(jīng)活性的刺激作用，優(yōu)于非洛地平 010050300350周6血漿NA濃度 pg/ml拜新同1830Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB，Can J Cardiol 2002 Dec;18(12):1285-93250200150非洛地平緩釋片拜新同平穩(wěn)降壓優(yōu)于非洛地平Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB，Can J Cardiol 2002 Dec;18(12):1285-93血壓小時(shí)拜新同非洛地平緩釋片拜新同減少交感神經(jīng)活性的刺激作用優(yōu)于氨氯地平Jacqes de chlain, et al. Journal of Hypertension 1998, 16; 1357-1369拜新同22氨氯地平22首次給藥治療6周后*p0.05 與初始值（0小時(shí)）相比 p0.05 治療6周后與首次用藥相比觀察所持續(xù)時(shí)間是根據(jù)達(dá)到血藥濃度峰值時(shí)間的不同的藥代動(dòng)力學(xué)特性制