壽險(xiǎn)-理賠管理流程手冊(cè)

1、壽險(xiǎn)-理賠管理流程手冊(cè)壽險(xiǎn)-理賠管理流程手冊(cè)PP 主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能進(jìn)行賠案的超限上報(bào)處理，并說明上報(bào)理由。重大案件、疑難案件和超權(quán)限賠案的呈報(bào)：-凡按照公司規(guī)定，根據(jù)賠案性質(zhì)在當(dāng)?shù)鼐哂兄卮笥翱陧懟蛴幸呻y問題的理賠案件，理賠審核崗應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中說明上報(bào)原因，并及時(shí)通知相應(yīng)權(quán)限的核賠專員。-理賠審核崗應(yīng)同時(shí)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中詳細(xì)填寫人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)重大疑難案件報(bào)告表，注明案件的情況、特點(diǎn)，以及呈報(bào)的原因，以及擬采取的處理方法。在核賠專員審核簽認(rèn)后，以傳真的形式上報(bào)給上級(jí)兩核中心。對(duì)超過本級(jí)兩核中心（理賠）核賠金額審批權(quán)限的賠案，理賠審核崗應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中注明“越權(quán)呈報(bào)”，并及時(shí)填制超權(quán)限理賠案件審核

2、申請(qǐng)表，通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)交核賠專員審批。核賠專員在系統(tǒng)中審核確認(rèn)后，理賠審核崗應(yīng)將越權(quán)審核申請(qǐng)表通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)報(bào)上級(jí)兩核中心復(fù)查；上級(jí)兩核中心應(yīng)在接到下級(jí)兩核中心報(bào)案后的5個(gè)工作日內(nèi)就案件的核查處理建議通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)通知下級(jí)兩核中心。（詳見中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠規(guī)程）業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊根據(jù)賠案處理情況，自動(dòng)更新賠案狀態(tài)為“超限上報(bào)”，并進(jìn)行跟蹤記錄。3.1.43.1.4級(jí)核賠人員主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能被分配到調(diào)查任務(wù)的理賠調(diào)查崗從受理立案崗處獲取賠案檔案袋，并在系統(tǒng)中高兩核中心-理賠調(diào)查崗現(xiàn)場(chǎng)查勘注明調(diào)查的具體日期和調(diào)查人員編號(hào)。調(diào)查取證須由雙人共同進(jìn)行，并對(duì)有關(guān)取證的復(fù)印件

3、和調(diào)查筆錄進(jìn)行交叉復(fù)核，由雙人簽認(rèn)。如為需要提取或保全現(xiàn)場(chǎng)痕跡和物品的調(diào)查案件，理賠調(diào)查崗應(yīng)及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)查勘。理賠調(diào)查崗應(yīng)通過筆錄、照相、錄像等各種方式記錄現(xiàn)場(chǎng)的原始狀況，要求見證人或當(dāng)事人簽字確認(rèn)，并由調(diào)查人員雙人簽字，交叉復(fù)核查勘記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。如案件中存在疑難問題，有關(guān)的調(diào)查人員無法做出合理判斷的，應(yīng)及時(shí)聘請(qǐng)獨(dú)立的理賠鑒定中介機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)等專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行賠案的鑒定與核查，并出具獨(dú)立的書面調(diào)查報(bào)告。對(duì)于獨(dú)立的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，應(yīng)由該區(qū)域性分支機(jī)構(gòu)的總經(jīng)理、兩核中心經(jīng)理進(jìn)行資質(zhì)的篩選和審批，并與審核通過的中介機(jī)構(gòu)訂立年度業(yè)務(wù)的框架合同。如需要異地調(diào)查的，應(yīng)先由受理賠案的區(qū)域性分

4、支機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中記錄為“遠(yuǎn)程調(diào)查”，注明調(diào)查地點(diǎn)，并出具委托調(diào)查聯(lián)系函，注明主要調(diào)查事項(xiàng)、聯(lián)系人和調(diào)查反饋時(shí)限等。然后以此委托在異地的下轄公司或其他區(qū)域性分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。接受委托的異地機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快實(shí)施理賠調(diào)查，及時(shí)通過書面調(diào)查報(bào)告的形式反饋調(diào)查結(jié)果，并通過快遞或郵寄等形式發(fā)至委托機(jī)構(gòu)兩核中心。委托機(jī)構(gòu)相應(yīng)權(quán)限的調(diào)查人員應(yīng)依據(jù)異地調(diào)查報(bào)告在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中錄入理委托調(diào)查聯(lián)系函參見3-1-7J3.1.7主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能賠調(diào)查報(bào)告，并進(jìn)行提交確認(rèn)。10一理賠調(diào)查崗在進(jìn)行理賠調(diào)查過程中所發(fā)生的查勘費(fèi)用，無論異地或本地單位，一般先進(jìn)行墊付。在獲取有關(guān)發(fā)票憑證之后，再行填寫費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表，

5、說明費(fèi)用性質(zhì)、金額、發(fā)生日期、相關(guān)賠案及編號(hào)、調(diào)查負(fù)責(zé)人等信息，附上有關(guān)費(fèi)用憑證的原件，簽字后交核賠專員審核。如有異地調(diào)查的情況，則受托的區(qū)域性機(jī)構(gòu)應(yīng)先復(fù)印調(diào)查費(fèi)用的發(fā)票或其他相關(guān)憑證，再將憑證原件隨同調(diào)查報(bào)告一起通過快遞或郵寄等形式送交委托機(jī)構(gòu)兩核中心。委托機(jī)構(gòu)兩核中心的理賠調(diào)查崗應(yīng)及時(shí)填制有關(guān)賠案的費(fèi)用報(bào)銷單，連同收到的費(fèi)用憑證一起交核賠專員審核。核賠專員應(yīng)及時(shí)對(duì)費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)的合理性進(jìn)行審核，給出書面意見，并簽字確認(rèn)。理賠調(diào)查崗將經(jīng)過核賠專員審核后的報(bào)銷單和相關(guān)憑證交共享服務(wù)-財(cái)務(wù)中心審核報(bào)銷。共享服務(wù)-財(cái)務(wù)中心出納核對(duì)費(fèi)用報(bào)銷單與費(fèi)用憑證金額，在一周內(nèi)支付相應(yīng)的調(diào)查費(fèi)用，財(cái)務(wù)中心會(huì)計(jì)在財(cái)

6、務(wù)系統(tǒng)中記賬：借：營(yíng)業(yè)費(fèi)用-理賠查勘支出貸：現(xiàn)金/銀行存款理賠調(diào)查崗將調(diào)查費(fèi)用的金額按照賠案編號(hào)和出險(xiǎn)責(zé)任等信息，錄入業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊高3.3.3兩核中心-理賠調(diào)查崗核賠專員共享服務(wù)-財(cái)務(wù)中心-出納、會(huì)計(jì)主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能理賠審核崗定期對(duì)部門費(fèi)用，主要為查勘費(fèi)用進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，一般可以按賠案保險(xiǎn)責(zé)任類型、涉及險(xiǎn)種或費(fèi)用性質(zhì)及內(nèi)容等進(jìn)行分類，形成書面統(tǒng)計(jì)報(bào)告，交核賠專員進(jìn)行復(fù)核。核賠專員應(yīng)及時(shí)對(duì)理賠審核崗編制的費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表進(jìn)行復(fù)核，并在年底根據(jù)本年度的費(fèi)用分析情況和對(duì)下一年度的理賠費(fèi)用預(yù)測(cè)，編制下一年度的部門費(fèi)用預(yù)算。費(fèi)用預(yù)算書應(yīng)交公司管理層和上級(jí)兩核中心負(fù)責(zé)人審核，并交策略計(jì)劃部備案，進(jìn)

7、行預(yù)算匯總。調(diào)查報(bào)告理賠調(diào)查崗應(yīng)在調(diào)查核實(shí)后及時(shí)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中編制理賠調(diào)查報(bào)告書，詳細(xì)說明賠案調(diào)查的真實(shí)情況，包括出險(xiǎn)時(shí)間和地點(diǎn)、出險(xiǎn)經(jīng)過和結(jié)果、調(diào)查時(shí)間和賠付建議（注明“拒賠”、“和解賠付”“賠付”及“通融賠付”的意見）等，附上獲取的賠案證明材料原件（如警察局的事故調(diào)查報(bào)告等），并由調(diào)查崗雙人簽字確認(rèn)。理賠調(diào)查崗應(yīng)及時(shí)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中記錄賠案調(diào)查的詳細(xì)信息，并對(duì)賠案狀態(tài)進(jìn)行更新確認(rèn)。業(yè)務(wù)系統(tǒng)按照理賠個(gè)案自動(dòng)匯總調(diào)查時(shí)間，并對(duì)超過公司規(guī)定調(diào)查時(shí)限的賠案進(jìn)行打印提示。理賠調(diào)查崗將調(diào)查原始資料和調(diào)查報(bào)告裝入賠案檔案袋中，交理賠審核崗進(jìn)行審核。高3.1.9兩核中心-理賠調(diào)查崗理賠調(diào)查報(bào)告書1參見3-1-8

8、J主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能12審核確認(rèn)理賠審核崗應(yīng)對(duì)調(diào)查報(bào)告進(jìn)行審核，對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中相關(guān)的調(diào)查信息進(jìn)行核對(duì)，并根據(jù)以下情況作進(jìn)一步的處理。如對(duì)調(diào)查事實(shí)和初步結(jié)論持有異議，可以在調(diào)查報(bào)告上提出書面的重新調(diào)查的要求，業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)更新賠案狀態(tài)，即確認(rèn)為“重新調(diào)查”，提示原調(diào)查人員進(jìn)行復(fù)查報(bào)告。如對(duì)調(diào)查結(jié)果和有關(guān)建議表示同意，則理賠審核崗在調(diào)查報(bào)告上簽字，并在業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模哪更新保單狀態(tài)為“調(diào)查通過”，注明審核時(shí)間和相關(guān)的審核人，進(jìn)入理算階段。如對(duì)調(diào)查事實(shí)和初步結(jié)論無法確定，則進(jìn)入第14步-合議階段。如審核后建議進(jìn)行通融賠付，則須填寫人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)通融給付、拒賠案件審批表，詳見以下“賠付理算-通融賠付申

9、請(qǐng)”步驟。如審核后確認(rèn)為拒絕賠付，則進(jìn)入第13步-拒賠處理。高兩核中心-理賠審核崗人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)通融給付拒賠案件審批表參見3-1-913拒賠處理一如調(diào)查結(jié)果顯示保險(xiǎn)公司根據(jù)條款不負(fù)有理賠責(zé)任，即確定“拒賠”，則由理賠審核崗在業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中錄入“拒賠”。業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)具有自動(dòng)預(yù)警功能，即立即通過電子郵件等形式提示相應(yīng)權(quán)限的高級(jí)核賠人員和核賠專員審批。同時(shí)，理賠審核崗應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中填寫人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)通融給付、拒賠案件審批表，詳細(xì)說明拒賠原因，附上有關(guān)調(diào)查報(bào)告和單證材料，交高級(jí)核賠人員和核賠專員審批。高r1兩核中心-理賠審核崗、核賠專云理賠決定通知書（拒賠）參見3-1-10J主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能相應(yīng)

10、權(quán)限的高級(jí)核賠人員和核賠專員審核相關(guān)報(bào)告和單證材料后，在業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中進(jìn)行確認(rèn)，并將審批后的相關(guān)資料交理賠審核崗保存。系統(tǒng)自動(dòng)打印理賠決定通知書（拒賠），一式兩份，一份在兩核中心留底，一份發(fā)給賠案申請(qǐng)人。同時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)更新賠案狀態(tài)，將賠案確認(rèn)為“拒賠”并結(jié)案。co如在理賠調(diào)查之后，理賠審核崗無法根據(jù)調(diào)查結(jié)果確定賠案的保險(xiǎn)責(zé)任，則應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中建議核賠專員成立理賠合議小組，對(duì)疑難案件、區(qū)域性重大理賠案件或易引起糾紛與訴訟的案件進(jìn)行會(huì)審，并在系統(tǒng)中更新賠案狀態(tài)為“合議會(huì)審”。系統(tǒng)自動(dòng)通過電子郵件的形式通知核賠專員等進(jìn)行合議審核。一般，重大案件應(yīng)在接到報(bào)案或進(jìn)行調(diào)查后即進(jìn)行合議；疑難案件

11、應(yīng)在調(diào)查后即進(jìn)行合議；糾紛與訴訟案件應(yīng)在接到法院應(yīng)訴通知書后即進(jìn)行合議。（詳見中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠規(guī)程）合議小組應(yīng)由分管總經(jīng)理、核賠專員、相關(guān)的理賠調(diào)查崗、公司法律顧問、核保人員、業(yè)務(wù)人員及公司聘請(qǐng)的獨(dú)立中介機(jī)構(gòu)專家等組成。成員應(yīng)相對(duì)固定，不得小于三人，且人數(shù)須為單數(shù)，以便實(shí)行少數(shù)服從多數(shù)的原則。合議結(jié)論應(yīng)作為本級(jí)機(jī)構(gòu)的最終決定，核賠專員無權(quán)否決或更改合議案件的核賠決定。理賠審核崗將合議會(huì)審的時(shí)間、參加人員、會(huì)議記錄和會(huì)審結(jié)論錄高3.2.3兩核中心-理賠合議委員會(huì)理賠調(diào)查崗、核賠專員上級(jí)兩核中心（理賠）主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能入系統(tǒng)，并由業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊自動(dòng)提示核賠

12、專員進(jìn)行審批。對(duì)于理賠合議小組無法確認(rèn)的賠案，應(yīng)由理賠審核崗根據(jù)合議結(jié)論在業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中錄入“呈報(bào)待查”，并填制人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)重大疑難案件報(bào)告表，詳細(xì)說明賠案情況和調(diào)查結(jié)果，在獲取核賠專員的書面審批后，以傳真或快遞的形式報(bào)上級(jí)兩核中心。上級(jí)兩核中心根據(jù)賠案情況和公司內(nèi)部規(guī)定確認(rèn)是否直接審核，或繼續(xù)報(bào)其上級(jí)區(qū)域管轄公司兩核中心進(jìn)行核查，并在公司規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將案情的審批意見以書面方式回復(fù)呈報(bào)機(jī)構(gòu)。對(duì)于上級(jí)兩核中心回復(fù)的審批意見，不得進(jìn)行隨意更改。如認(rèn)為審批意見難以執(zhí)行，可在接到審批回復(fù)后一周內(nèi)，在經(jīng)過核賠專員的書面批準(zhǔn)后，以書面形式向上級(jí)兩核中心提出復(fù)議要求。上級(jí)兩核中心應(yīng)及時(shí)對(duì)復(fù)議要求進(jìn)行復(fù)議核

13、查，并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)以書面形式回復(fù)呈報(bào)機(jī)構(gòu)，以此回復(fù)作為此次賠案的最終決定?？谌鐚?duì)上級(jí)兩核中心的審查決定沒有異議，則理賠審核崗在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中錄入上級(jí)兩核中心的審批意見，系統(tǒng)通過電子郵件的形式自動(dòng)提示核賠專員在業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模哪進(jìn)行復(fù)核。（詳見中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠規(guī)程）15口經(jīng)過核賠專員審批，理賠審核崗在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中將賠案狀態(tài)自動(dòng)更新為“調(diào)查通過”。中兩核中心-理賠審核崗主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能業(yè)務(wù)系統(tǒng)將所有通過調(diào)查的賠案進(jìn)行匯總，自動(dòng)提示理算人員進(jìn)行理賠計(jì)算。賠付理算2.1流程圖理賠審核崗審批系統(tǒng)更新.建議非通融給付打印理賠.通知書兩核中心理算給付崗信息輸入和驗(yàn)證計(jì)算賠付

14、金額交叉審核通融賠付.申請(qǐng)計(jì)算通融.賠付金通過核賠專員不通過會(huì)審?fù)ㄟ^上級(jí)兩核中心核賠專員不通過審批通過審核備案不通過審核通過2.2管理方法管理原則對(duì)賠案處理的審核應(yīng)嚴(yán)格遵照公司內(nèi)部有關(guān)授權(quán)審核權(quán)限的政策規(guī)定。對(duì)疑難案件、重大案件和超過審核權(quán)限的案件應(yīng)及時(shí)上報(bào)上級(jí)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查審核，并嚴(yán)格遵照有關(guān)批復(fù)對(duì)賠案進(jìn)行處理。對(duì)通融賠付、拒賠等理賠意見應(yīng)及時(shí)告知部門負(fù)責(zé)人和公司管理層，并獲取書面審批意見。管理部門兩核中心管理文件賠付理算流程主要包括以下文件:文件名稱相關(guān)流程填制人復(fù)核人參考編號(hào)壽險(xiǎn)理賠計(jì)算說明書計(jì)算賠付金額理算給付崗理算給付崗交叉審核3-2-1人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)通融給付、拒賠案件審批表通

15、融賠付申請(qǐng)理賠審核崗核賠專員公司管理層3-1-9賠案要件明細(xì)表審批理賠審核崗理賠審核崗交叉審核3-2-2理賠審核結(jié)論審批理賠審核崗理算給付崗交叉審核3-2-3人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)超權(quán)限理賠案件審批表審批理賠審核崗上級(jí)兩核中心3-2-4理賠決定通知書（拒賠）打印理賠通知書理賠審核崗核賠專員3-1-10理賠領(lǐng)款通知書打印理賠通知書理賠審核崗核賠專員系統(tǒng)格式2.3流程描述主要步驟信息輸入和驗(yàn)證描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能理算主要分為給付理算、拒付理算和通融給付理算等三種類型。-對(duì)于給付理算，應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同的險(xiǎn)種、條款、給付責(zé)任、保額和出險(xiǎn)情況計(jì)算正常給付的保險(xiǎn)金額。如身故保險(xiǎn)金則根據(jù)合同中的身故責(zé)任計(jì)算保險(xiǎn)金；傷殘保

16、險(xiǎn)金則根據(jù)傷殘程度及鑒定結(jié)果，按規(guī)定比高兩核中心-理算給付崗例計(jì)算；醫(yī)療保險(xiǎn)金則根據(jù)客戶支付的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算相應(yīng)的保險(xiǎn)金。-對(duì)于拒付理算，應(yīng)記錄拒付處理意見和原因。如保險(xiǎn)合同由此終止，還應(yīng)按條款約定計(jì)算應(yīng)退還的保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值，及補(bǔ)扣款項(xiàng)及金額。-對(duì)于通融給付理算，則應(yīng)在獲取有關(guān)管理層的審批后，按照正常給付保險(xiǎn)金額和審批確認(rèn)的給付比例，計(jì)算實(shí)際給付保險(xiǎn)金額。（具體請(qǐng)參見本手冊(cè)2.3.2通融計(jì)算）理算給付崗在業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中就保單信息和受益人的情況進(jìn)行核查，以此作為理算的計(jì)算依據(jù)，并針對(duì)以下情況作特殊處理（詳見中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠規(guī)程）：-如投保人有尚未歸還的保單質(zhì)押借款，

17、則應(yīng)相應(yīng)扣減借款本金和利息；-如保單處于保費(fèi)墊繳狀態(tài)，則應(yīng)相應(yīng)扣減墊繳保費(fèi)的本金和利息；-如存在欠繳保費(fèi)、預(yù)收保費(fèi)、多繳主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能保費(fèi)的情況，則應(yīng)先相應(yīng)扣減欠繳保費(fèi)的本金和利息或退還預(yù)收保費(fèi)；如理賠申請(qǐng)人延誤報(bào)案的，可以扣除因延誤報(bào)案而發(fā)生的相應(yīng)的核賠、查勘費(fèi)用；賬戶型產(chǎn)品有余額的，應(yīng)先進(jìn)行非結(jié)算日的結(jié)算再退回給客戶；如保單申請(qǐng)了重大疾病提前給付，則應(yīng)在核定給付時(shí)，做保險(xiǎn)金額核減處理；-如被保險(xiǎn)人因意外傷害所致殘疾或死亡，應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人在180天內(nèi)是否有傷殘給付，本次傷殘給付是否由同一事故所致，如是，則應(yīng)扣減已支付的傷殘給付金額。如在同一保單年度內(nèi)已有傷殘給付，則應(yīng)依據(jù)合同約

18、定對(duì)保險(xiǎn)金額做核減處理。對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)的理賠案件，理算給付崗應(yīng)仔細(xì)審核各項(xiàng)原始醫(yī)療單證，根據(jù)公司規(guī)定的發(fā)票分類標(biāo)準(zhǔn)將相關(guān)費(fèi)用輸入系統(tǒng)，由業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)理賠金額進(jìn)行自動(dòng)計(jì)算。對(duì)于其他險(xiǎn)種的理算，理算給付崗應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中輸入相應(yīng)的保單號(hào)、出險(xiǎn)日期和給付計(jì)算比例（如傷殘比例和通融比例等），由業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算賠付金額。主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能3.2.1計(jì)算賠付金額理算給付崗應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中查詢賠案相關(guān)的保單號(hào)、借款金額、欠繳保費(fèi)、墊繳保費(fèi)、預(yù)收保費(fèi)等信息，以確認(rèn)計(jì)算依據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)保單信息具有自動(dòng)校驗(yàn)功能，并對(duì)所有險(xiǎn)種（包括個(gè)險(xiǎn)和團(tuán)險(xiǎn)）的理賠具有自動(dòng)計(jì)算功能，能根據(jù)理算人員輸入的基本賠案信息

19、及時(shí)給出理算結(jié)果。對(duì)于業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的理算參數(shù)，應(yīng)由專門的核賠專員進(jìn)行設(shè)定。沒有核賠專高3.2.2兩核中心-理算給付崗壽險(xiǎn)理賠計(jì)算說明書參見13-2-1J主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能員的批準(zhǔn)，理算給付人員無權(quán)進(jìn)行修改。對(duì)于客戶要求查看理算計(jì)算過程的，理算給付崗應(yīng)通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊打印壽險(xiǎn)理賠計(jì)算說明書，說明計(jì)算依據(jù)明細(xì)、計(jì)算公式和計(jì)算結(jié)果，并簽字確認(rèn)。1交叉審核理算給付崗應(yīng)對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊十算過程和理算結(jié)果進(jìn)行審核，并在系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)或在計(jì)算說明書簽字確認(rèn)?？诶硭憬o付崗從理賠審核崗處獲取理賠流轉(zhuǎn)表，更新賠案狀態(tài)和審核時(shí)間。口業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊自動(dòng)將賠案狀態(tài)更新為“理算通過”，并進(jìn)入最后的審批階段

20、。高兩核中心-理算給付崗主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能1通融賠付申請(qǐng)對(duì)于案情特殊、責(zé)任不明確但具有重大社會(huì)影響的疑難案件，符合公司規(guī)定的通融原則的可申請(qǐng)通融處理。通融處理的案件主要包括以下幾種：公司在展業(yè)、服務(wù)方面存在不足或在條款解釋方面無充分理由拒賠，客戶一旦提出訴訟，公司無望勝訴的；高兩核中心-理賠審核崗主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能-給付后確實(shí)能鞏固和促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展，且不會(huì)產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，造成工作被動(dòng)的；-給付后不會(huì)造成不當(dāng)?shù)美?，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)的。理賠審核崗應(yīng)根據(jù)調(diào)查人員的調(diào)查結(jié)果或由于條款、簽約過程中存在缺陷而提出通融申請(qǐng)；或由于業(yè)務(wù)發(fā)展需要由業(yè)務(wù)部門提出通融申請(qǐng)，理賠審核崗加以確認(rèn)，在系統(tǒng)中填

21、制人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)通融給付、拒賠案件審批表，詳細(xì)說明通融理由、通融處理方法以及擬通融給付比例，并按照公司規(guī)定的程序，在規(guī)定的權(quán)限內(nèi)進(jìn)行逐級(jí)審核。理賠審核崗應(yīng)在通融審批表后附上相關(guān)的調(diào)查報(bào)告和賠案單證，交核賠專員在權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核，權(quán)限外上報(bào)上級(jí)兩核中心。理賠審核崗應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的理算階段注明“通融賠付”，系統(tǒng)應(yīng)具有自動(dòng)預(yù)警提示功能，即能自動(dòng)生成電子郵件，提示通知核賠專員對(duì)通融賠付進(jìn)行審核。3.2.4會(huì)審核賠專員應(yīng)在收到系統(tǒng)提示后，及時(shí)對(duì)通融賠付進(jìn)行會(huì)審，并給出書面審核意見，在審批表上簽字確認(rèn)，并在系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)超過分支機(jī)構(gòu)審批權(quán)限的通融賠案，應(yīng)有核賠專員通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)上報(bào)上級(jí)兩核中心進(jìn)行審核。高3.

22、2.3兩核中心-核賠專員主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能1計(jì)算通融賠付金相應(yīng)權(quán)限的核賠專員在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中確認(rèn)通融賠付的賠付比率。比率一經(jīng)確認(rèn)，除非經(jīng)過相應(yīng)權(quán)限核賠人員的批準(zhǔn)，其他核賠人員無權(quán)修改。理算給付崗根據(jù)審批表的審核意見和業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中的通融給付比率，在系統(tǒng)中對(duì)賠付金額進(jìn)行計(jì)算。理算給付崗應(yīng)對(duì)計(jì)算結(jié)果，及系統(tǒng)生成的理賠計(jì)算說明書進(jìn)行審核與確認(rèn)，并打印計(jì)算說明書，進(jìn)行簽認(rèn)。業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)將賠案狀態(tài)更新為“理算通過”，并進(jìn)入審批階段。高3.2.5兩核中心-理算給付崗主要步驟描述職能主要步驟描述職能兩核中心-理賠審核崗賠案要件明細(xì)表參見3-2-2產(chǎn)兩核中心-理賠審核崗賠案要件明細(xì)表參見3-2-2產(chǎn)

23、理賠審核結(jié)論參見3-2-3人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)超權(quán)限理賠案件審批表參見3-2-4所有同賠案有關(guān)的申請(qǐng)材料、調(diào)查報(bào)告、理賠計(jì)算書和管理層審批表等應(yīng)放在一個(gè)檔案袋中進(jìn)行集中歸檔，并附有賠案要件明細(xì)表以供核對(duì)。理賠審核崗對(duì)上述材料進(jìn)行審核，主要包括以下內(nèi)容（詳見中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠規(guī)程）：保險(xiǎn)合同是否有效據(jù)以認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任的單證材料是否齊全和有效被保險(xiǎn)人及受益人詳細(xì)信息保險(xiǎn)事故的原因及性質(zhì)主要步驟描述職能調(diào)查報(bào)告和保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定的合理性理賠計(jì)算的準(zhǔn)確性理賠審核權(quán)限有效性，確定是否須上報(bào)上級(jí)兩核中心等理賠審核崗在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中對(duì)理賠案件進(jìn)行全面審核，根據(jù)審核結(jié)果在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中詳細(xì)說明出險(xiǎn)原因、保單

24、狀況、理算過程、給付意見等，并在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中進(jìn)行審核確認(rèn)。理賠審核結(jié)論實(shí)行雙人交叉復(fù)核，復(fù)核人應(yīng)給出書面復(fù)核意見，并簽字確認(rèn)。對(duì)超過審核權(quán)限的賠案，理賠審核崗在審核確認(rèn)后，應(yīng)在人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)超權(quán)限理賠案件審批表上簽署審核意見，交核賠專員審批。核賠專員對(duì)案件進(jìn)行審核，在理賠審核結(jié)論和超權(quán)限理賠案件審批表中給出書面的審核意見，并確認(rèn)，同時(shí)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中進(jìn)行審核確認(rèn)。理賠計(jì)算一經(jīng)審核確認(rèn)，即在系統(tǒng)中進(jìn)行鎖定，沒有合理授權(quán)不得隨意修改。如對(duì)上述審核內(nèi)容存在不同意見的，理賠審核崗或核賠專員可以要求重新調(diào)查或理算，由理賠審核崗或核賠專員在系統(tǒng)中選擇“重新計(jì)算”。業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊自動(dòng)生成電子郵件通知相關(guān)的調(diào)

25、查人員和理算人員對(duì)賠案進(jìn)行重新調(diào)查和計(jì)算。經(jīng)過審核確認(rèn)的賠案，系統(tǒng)自動(dòng)將其狀態(tài)更新為“審核通過”。3.2.63.2.63.2.6主要步驟描述職能1審核備案對(duì)超過本級(jí)兩核中心審核權(quán)限的賠案，應(yīng)通過系統(tǒng)提示“超限上報(bào)”上級(jí)兩核中心審核備案。上級(jí)兩核中心應(yīng)及時(shí)給出審核意見，并在系統(tǒng)中確認(rèn)。呈報(bào)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵照上級(jí)管理公司的審核意見對(duì)案件進(jìn)行處理。如認(rèn)為難以執(zhí)行，則可以通過復(fù)議程序向上級(jí)公司提出復(fù)議。中兩核中心-理賠審核崗上級(jí)兩核中心主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初級(jí)評(píng)級(jí)職能1打印理賠通知書審核后，如確認(rèn)為拒賠，則應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中打印理賠決定通知書高兩核中心-理賠審核崗（拒賠）;如審核后確認(rèn)為賠付（包括通融賠付

26、），則在核對(duì)受益人情況后，打印理賠領(lǐng)款通知書，一式兩份，一份交理賠申請(qǐng)人，另一份與應(yīng)退還申請(qǐng)人的單證材料一起轉(zhuǎn)交至理賠柜面出納。業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)設(shè)定理賠通知書只能打印一次，如沒有公司規(guī)定的管理層審批意見和系統(tǒng)修改授權(quán)，理賠人員無法對(duì)理賠通知書和有關(guān)的領(lǐng)款收據(jù)進(jìn)行重復(fù)打印。3.2.7理賠決定通知書（拒賠）理賠領(lǐng)款通知書系統(tǒng)格式口1審核核賠專員對(duì)審核權(quán)限范圍內(nèi)的理賠通知書和理賠審核結(jié)論進(jìn)行核對(duì)和確認(rèn)。審批后的理賠領(lǐng)款通知書一式兩高兩核中心-核賠專員主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初級(jí)評(píng)級(jí)職能份，一份交理賠申請(qǐng)人，另一份與應(yīng)退還申請(qǐng)人的單證材料一起轉(zhuǎn)交至業(yè)務(wù)出納。如為拒賠，理核賠專員審批賠決定通知書（拒賠）后，一式兩份，

27、一份交理賠申請(qǐng)人，另一份交兩核中心檔案員整理歸檔。1系統(tǒng)更新口相應(yīng)權(quán)限的理賠審核崗根據(jù)賠案審核結(jié)果，在業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中自動(dòng)將賠案狀態(tài)更新為“復(fù)核通過”，進(jìn)入實(shí)際給付階段。中兩核中心-理賠審核崗壽險(xiǎn)-理賠管理流程手冊(cè)壽險(xiǎn)-理賠管理流程手冊(cè)壽險(xiǎn)-理賠管理流程手冊(cè)壽險(xiǎn)-理賠管理流程手冊(cè)付款與結(jié)案3.1流程圖3.1流程圖兩核中心兩核中心共享服務(wù)-財(cái)務(wù)中心理算給付崗理賠審核崗核賠專員業(yè)務(wù)會(huì)計(jì)驗(yàn)證領(lǐng)款.人資格核實(shí)保單情況一般賠付通融賠付不通過審核通過不通過審核通過入賬確認(rèn)付款不通過通過審核不通過通過賠案統(tǒng)計(jì)審核提取準(zhǔn)備匯總分析f編制管理報(bào)告一3.2管理方法管理原則應(yīng)對(duì)領(lǐng)款人的資格和申領(lǐng)證明等材料進(jìn)行詳細(xì)

28、審核，以確認(rèn)付款對(duì)象的合法性。在結(jié)案前，應(yīng)按照公司內(nèi)部審核權(quán)限規(guī)定，對(duì)整個(gè)賠案進(jìn)行詳細(xì)審核和確認(rèn)，并由審核人在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中進(jìn)行審批。檔案管理人員應(yīng)及時(shí)將已結(jié)案的理賠案件的所有材料按規(guī)定的順序進(jìn)行整理裝訂，并按業(yè)務(wù)檔案管理的要求進(jìn)行歸檔管理。兩核中心應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)未決賠案的保險(xiǎn)金額，并通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)告知財(cái)務(wù)中心，以提高財(cái)務(wù)中心計(jì)提賠付準(zhǔn)備金的合理性和準(zhǔn)確性。管理部門兩核中心、共享服務(wù)-財(cái)務(wù)中心管理文件付款與結(jié)案流程主要包括以下文件:文件名稱相關(guān)流程填制人復(fù)核人參考編號(hào)理賠決定通知書（通融）核實(shí)保單情況理算給付崗理算給付崗交叉審核附件2.1領(lǐng)款收據(jù)發(fā)出領(lǐng)款收據(jù)理算給付崗理算給付崗交叉審核3-3-2理賠給付

29、批單結(jié)案處理理賠審核崗核賠專員3-3-3退件報(bào)案統(tǒng)計(jì)報(bào)告賠案統(tǒng)計(jì)理賠審核崗核賠專員附件3.1不予立案統(tǒng)計(jì)報(bào)告賠案統(tǒng)計(jì)理賠審核崗核賠專員附件3.2未決賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告賠案統(tǒng)計(jì)理賠審核崗核賠專員附件3.3通融賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告賠案統(tǒng)計(jì)理賠審核崗核賠專員附件3.4拒賠案件統(tǒng)計(jì)報(bào)告賠案統(tǒng)計(jì)理賠審核崗核賠專員附件3.5訴訟賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告賠案統(tǒng)計(jì)理賠審核崗核賠專員附件3.6理賠黑名單賠案統(tǒng)計(jì)理賠審核崗核賠專員附件3.7理賠業(yè)務(wù)分析報(bào)告編制管理報(bào)告核賠專員公司管理層附件3.83.3流程描述nn主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能驗(yàn)證領(lǐng)款人資格理算給付崗根據(jù)業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中的保單信息和理賠信息，對(duì)領(lǐng)款人的身份資質(zhì)進(jìn)行審核，核對(duì)

30、領(lǐng)款人的身份證明和領(lǐng)款通知書。如確有特殊原因，領(lǐng)款人無法親自領(lǐng)款的，理算給付崗應(yīng)嚴(yán)格審核由領(lǐng)款人和代理人簽字認(rèn)可、授權(quán)明確的領(lǐng)款委托書，以及雙方的身份證明。高3.3.2兩核中心-理算給付崗核實(shí)保單情況一般案件：-理算給付崗審核與賠案相關(guān)的保單情況，并對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中涉及該賠案的信息記錄的準(zhǔn)確性和合理性進(jìn)行確認(rèn)。-如保險(xiǎn)合同受益人或法定繼承人為數(shù)人，則理算給付崗在獲取全部受益人或法定繼承人對(duì)其相應(yīng)份額的保險(xiǎn)金簽字認(rèn)可后，方可確認(rèn)給付。如保單未指定受益人，且被保險(xiǎn)人的法定繼承人為二人以上的，理算給付崗在法定繼承人商定保險(xiǎn)金分割方案，并形成書面文件，雙方簽字確認(rèn)后方可確認(rèn)給付。（詳見中國太平洋人

31、壽保險(xiǎn)股份有限公司人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠規(guī)程）-如為身故保險(xiǎn)給付，則檢查保單是否存在尚未支付的保險(xiǎn)金。如有，則應(yīng)及時(shí)通知客戶服務(wù)部，先進(jìn)行定期給付后再進(jìn)行身故保險(xiǎn)金的給付確認(rèn)，并直接發(fā)出領(lǐng)款收據(jù)。通融案件：-如為通融給付的，理算給付崗應(yīng)在理賠高兩核中心-理算給付崗理賠決定通知書（通融）參見附件2.1J主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能決定通知書（通融）上注明通融賠付的原因，告知受益人保證放棄保單項(xiàng)下其他所有與本保險(xiǎn)事項(xiàng)有關(guān)的權(quán)利或終止合同，方可進(jìn)入賠案給付程序。|審核對(duì)于通融賠付的案件，理賠審核崗和核賠專員應(yīng)對(duì)理賠決定通知書（通融）進(jìn)行審核，給出書面意見，并在系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)。如對(duì)通知書表示異議，則退回理算給

32、付崗重新簽訂。高兩核中心-理賠審核崗、核賠專員主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能發(fā)出領(lǐng)款收據(jù)根據(jù)交叉審核后的給付確認(rèn)和由核賠專員審核的通融給付確認(rèn)，理算給付崗在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中作理賠出納錄入，核對(duì)理賠金額后打印領(lǐng)款收據(jù)，記錄領(lǐng)款人姓名、證件名稱和編號(hào)，一式三份，一份交領(lǐng)款人作為領(lǐng)款憑證，一份交財(cái)務(wù)部出納作為付款憑據(jù)，一份留底備案。中兩核中心-理算給付崗領(lǐng)款收據(jù)參見3-3-2，確認(rèn)付款每天日結(jié)時(shí)，財(cái)務(wù)中心的業(yè)務(wù)會(huì)計(jì)從業(yè)務(wù)系統(tǒng)中摘取業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，由系統(tǒng)自動(dòng)導(dǎo)入財(cái)務(wù)系統(tǒng)，對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中已理算未付款的賠案進(jìn)行/匚總審核，確認(rèn)付款的合理性和準(zhǔn)確性，并通過系統(tǒng)通知業(yè)務(wù)出納進(jìn)行付款。財(cái)務(wù)中心業(yè)務(wù)出納根據(jù)兩核中心開出的領(lǐng)款收據(jù)

33、和業(yè)務(wù)會(huì)計(jì)的確認(rèn)通知，核對(duì)領(lǐng)款人的高3.3.2共享服務(wù)-財(cái)務(wù)中心-業(yè)務(wù)出納主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能身份證明，并進(jìn)行實(shí)際賠付。如為賠付現(xiàn)金，則核對(duì)領(lǐng)款人提交的領(lǐng)款收據(jù)，無誤后支付現(xiàn)金，并在領(lǐng)款收據(jù)上加蓋現(xiàn)金付訖章，作為業(yè)務(wù)會(huì)計(jì)的入賬憑證。如系銀行轉(zhuǎn)帳支付，則根據(jù)系統(tǒng)信息記錄，核對(duì)領(lǐng)款人的身份證和銀行帳號(hào)，無誤后進(jìn)行銀行轉(zhuǎn)帳，并在領(lǐng)款收據(jù)上蓋銀行轉(zhuǎn)帳付訖章，交業(yè)務(wù)會(huì)計(jì)作為入賬憑證。1回訪審核兩核中心理賠審核崗在給付后第二天對(duì)受益人進(jìn)行電話回訪，確認(rèn)受益人已經(jīng)收到賠案給付。理賠審核崗應(yīng)對(duì)電話回訪進(jìn)行系統(tǒng)備案和登記，記錄回訪的時(shí)間、回訪人和被訪人，以及回訪結(jié)果，并進(jìn)行交叉審核，簽字確認(rèn)。理賠審核崗

34、將賠案狀態(tài)更新為“賠付”，注明相應(yīng)賠付時(shí)間和經(jīng)辦人。業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊應(yīng)具有自動(dòng)提示功能，即能自動(dòng)生成電子郵件通知核賠專員進(jìn)行結(jié)案審核。中兩核中心-理賠審核崗1入賬財(cái)務(wù)中心業(yè)務(wù)會(huì)計(jì)審核領(lǐng)款人的相關(guān)信息，并復(fù)核出納準(zhǔn)備的票據(jù)，包括收款人、帳號(hào)、金額，與財(cái)務(wù)系統(tǒng)中導(dǎo)入的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，無誤后將會(huì)計(jì)憑證的信息輸入財(cái)務(wù)系統(tǒng)。業(yè)務(wù)會(huì)計(jì)根據(jù)實(shí)際賠付金額入賬：-借：賠款支出-貸：銀行存款中共享服務(wù)-財(cái)務(wù)中心-業(yè)務(wù)會(huì)計(jì)主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能|審核核賠專員根據(jù)系統(tǒng)提示，對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中的賠案情況進(jìn)行審核，并給出結(jié)案審批意見。高兩核中心-核賠專員1結(jié)案處理確認(rèn)理賠給付后，理賠審核崗在核賠專員的批準(zhǔn)后在業(yè)務(wù)系

35、統(tǒng)中做結(jié)案處理，打印理賠給付批單并一式三份。第一聯(lián)粘在保險(xiǎn)單正本上，第二聯(lián)粘在保單副本上，并分別加蓋騎縫章，第三聯(lián)歸入理賠案卷?？诶碣r審核崗更新業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的賠案狀態(tài)為“結(jié)案”。如給付后保單繼續(xù)有效的，則理賠申請(qǐng)人在理賠申請(qǐng)材料簽收單副聯(lián)上簽字，領(lǐng)取公司退還的有關(guān)單證，公司須在申請(qǐng)人領(lǐng)回的保單正本上加蓋公司理賠專用章，并復(fù)印有關(guān)單證存檔管理。如理賠給付后保單終止的，公司不再退還保單正本，而在正本上加蓋注銷章，并復(fù)印有關(guān)單證存檔管理。結(jié)案后，理賠審核崗整理所有同賠案有關(guān)的單證資料，詳細(xì)核對(duì)賠案要件明細(xì)表，并在上面簽字確認(rèn)。高兩核中心-理賠審核崗理賠給付批單參見3-3-3主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能

36、業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)具有定期對(duì)賠案情況進(jìn)行自動(dòng)統(tǒng)計(jì)的功能，包括對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中未決賠案、拒賠案件、通融賠案和各險(xiǎn)種的賠付情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，此種統(tǒng)計(jì)可以按照時(shí)間段、地區(qū)、業(yè)務(wù)員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并由系統(tǒng)自動(dòng)出具統(tǒng)計(jì)報(bào)告。主要的理賠統(tǒng)計(jì)報(bào)告包括：退件報(bào)案統(tǒng)計(jì)報(bào)告立案情況統(tǒng)計(jì)報(bào)告未決賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告通融賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告拒賠案件統(tǒng)計(jì)報(bào)告訴訟賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告理賠黑名單等理賠審核崗應(yīng)根據(jù)公司管理報(bào)告的要求，對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理復(fù)核，并編制書面報(bào)告交核賠專員。高3.2.8兩核中心-理賠審核崗?fù)思?bào)案統(tǒng)計(jì)報(bào)告參見附件3.1J立案情況統(tǒng)計(jì)報(bào)告參見附件3.2/未決賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告參見附件3.3J通融賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告參見附件3.4J拒賠案件統(tǒng)計(jì)報(bào)告

37、參見附件3.5o訴訟賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告參見附件3.6J退件黑名單參見附件3.7|審核核賠專員應(yīng)對(duì)理賠審核崗的統(tǒng)計(jì)報(bào)告進(jìn)行復(fù)核，并給出書面的審核意見。核賠專員將審核后的統(tǒng)計(jì)報(bào)告通過電子郵件等方式交財(cái)務(wù)部審核備案。高兩核中心-核貼專員，提取準(zhǔn)備金財(cái)務(wù)中心總賬會(huì)計(jì)根據(jù)核賠專員提供的有關(guān)未決賠案的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，提取未決賠款準(zhǔn)備金。中共享服務(wù)-財(cái)務(wù)中心-總帳會(huì)計(jì)主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能財(cái)務(wù)中心經(jīng)理每月對(duì)準(zhǔn)備金情況進(jìn)行審核，并將審核后的準(zhǔn)備金提取情況交核賠專員進(jìn)一步復(fù)核備案。（詳見月末關(guān)帳-計(jì)提準(zhǔn)備金）理賠審核崗應(yīng)定期就書面統(tǒng)計(jì)報(bào)告進(jìn)行文字分析。主要應(yīng)做分析的賠案信息包括：-按險(xiǎn)種、客戶、下轄機(jī)構(gòu)等分類的賠付件

38、數(shù)、賠付金額和賠付率-未決賠案、拒賠、通融賠付的比例等（詳見附件-KPI）核賠專員對(duì)理賠審核崗的分析報(bào)告進(jìn)行審核，并給出書面意見。業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)具有承保、理賠、保全、等模塊的資源共享功能，保證在規(guī)定權(quán)限范圍內(nèi)，有關(guān)的管理人員可以通過自己的工號(hào)和密碼在系統(tǒng)中及時(shí)查詢到需要的數(shù)據(jù)信息。核賠專員在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中查詢編制理賠業(yè)務(wù)分析甦所需要的數(shù)據(jù)信息，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析對(duì)無法從業(yè)務(wù)系統(tǒng)中直接獲取的數(shù)據(jù)信息，應(yīng)根據(jù)權(quán)限規(guī)定查閱財(cái)務(wù)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)。其他部門負(fù)責(zé)人應(yīng)在公司規(guī)定的權(quán)限范圍向核賠專員提供相關(guān)數(shù)據(jù)信息，并做書面記錄。核賠專員根據(jù)理賠審核崗編制的報(bào)告和業(yè)務(wù)系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)信息，編制理賠管理報(bào)告。理賠業(yè)務(wù)分析報(bào)告應(yīng)定

39、期就主要險(xiǎn)種、出險(xiǎn)責(zé)任和案件狀況等因素對(duì)賠案進(jìn)行分析，詳細(xì)說明數(shù)據(jù)變動(dòng)的理由和相關(guān)的改善方案，并簽字確認(rèn)，交分管總經(jīng)理審核。3.3.1高3.3.13.4.1兩核中心-核賠專員、理賠審核崗高3.2.8兩核中心-核貼專員分管總經(jīng)理理賠業(yè)務(wù)分析報(bào)告參見附件3.8J3.3.13.4.1主要步驟描述風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能3.3.1第三部分附件附件1附件1內(nèi)部制度索引表一（操作參考）索引號(hào)名稱版本號(hào)最近更新時(shí)間責(zé)任職能部門1中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠規(guī)程(2000)271號(hào)兩核中心2中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠細(xì)則2000健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)部表二（寫作參考）索引號(hào)名稱版本號(hào)最近更新時(shí)間

40、責(zé)任職能部門1中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司南京分公司人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠暫行規(guī)定2002/2兩核中心2中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司杭州分公司人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠規(guī)程2001兩核中心3中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司杭州分公司人身險(xiǎn)理賠操作實(shí)施細(xì)則2001兩核中心4中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠細(xì)則2000兩核中心5中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司嘉興中心支公司個(gè)險(xiǎn)理賠操作流程2002/4兩核中心6中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司杭州分公司理賠人員考核標(biāo)準(zhǔn)及職責(zé)、操作準(zhǔn)則（試行）2002/1兩核中心7中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司杭州分公司理賠崗位操作實(shí)務(wù)2000兩核中心附件2新增/改進(jìn)單據(jù)索引

41、索引號(hào)單據(jù)名稱相關(guān)步驟1理賠通知書（通融）付款與結(jié)案-核實(shí)保單情況附件2.1理賠決定通知書（通融）茲有號(hào)保單項(xiàng)下之權(quán)利人向中國太平洋保險(xiǎn)公司分公司/辦事處就一案提出理賠申請(qǐng)。經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下給付協(xié)議：根據(jù)保險(xiǎn)條款及相關(guān)法規(guī)，及審慎核定您所提供的理賠申請(qǐng)資料，中國太平洋保險(xiǎn)公司認(rèn)為您的理賠申請(qǐng)事由不能成立。但出于的考慮，同意對(duì)此案作賠付處理，給付保險(xiǎn)金人民幣元整。上述保險(xiǎn)金款項(xiàng)由代表全體權(quán)利人受領(lǐng)。根據(jù)以上賠付決定，全體權(quán)利人同時(shí)保證放棄本保單項(xiàng)下之與該次索賠有關(guān)的所有權(quán)利。中國太平洋保險(xiǎn)公司聲明，對(duì)本保單項(xiàng)下與該次索賠相關(guān)的所有理賠申請(qǐng)具有免責(zé)權(quán)利。全體權(quán)利人簽章中國太平洋保險(xiǎn)公司分公司（

42、分支機(jī)構(gòu)簽章）附件3內(nèi)部管理報(bào)告附件3索引號(hào)名稱編制人審核人報(bào)告頻率相關(guān)步驟3.1退件報(bào)案統(tǒng)計(jì)報(bào)告業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)生成兩核中心（理賠）-理賠審核崗次/月付款與結(jié)案-匯總分析3.2立案情況統(tǒng)計(jì)報(bào)告業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)生成兩核中心（理賠）-理賠審核崗次/月付款與結(jié)案-匯總分析3.3未決賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)生成兩核中心（理賠）-理賠審核崗次/月付款與結(jié)案-匯總分析3.4通融賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)生成兩核中心（理賠）-理賠審核崗次/月付款與結(jié)案-匯總分析3.5拒賠案件統(tǒng)計(jì)報(bào)告業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)生成兩核中心（理賠）-理賠審核崗次/月付款與結(jié)案-匯總分析3.6訴訟賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)生成兩

43、核中心（理賠）-理賠審核崗次/月付款與結(jié)案-匯總分析3.7理賠黑名單業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)生成兩核中心（理賠）-理賠審核崗次/月付款與結(jié)案-匯總分析3.8理賠業(yè)務(wù)分析報(bào)告（1）（2）兩核中心（理賠）-理賠審核崗兩核中心（理賠）-核賠專員次/月付款與結(jié)案-編制管理報(bào)告險(xiǎn)種本期報(bào)案數(shù)正常立案數(shù)通融立案數(shù)未立案數(shù)已作廢報(bào)案數(shù)個(gè)險(xiǎn)：壽險(xiǎn)-理賠管理流程手冊(cè)XXXXXXXXX小計(jì)團(tuán)險(xiǎn)XXXXXX小計(jì)中介代理險(xiǎn)XXXXXX小計(jì)總計(jì)已作廢報(bào)案明細(xì)報(bào)告年月日險(xiǎn)種報(bào)案號(hào)作廢原因申請(qǐng)人批準(zhǔn)人備注個(gè)險(xiǎn)：XXXXXXXXX小計(jì)團(tuán)險(xiǎn)XXXXXX壽險(xiǎn)-理賠管理流程手冊(cè)壽險(xiǎn)-理賠管理流程手冊(cè)壽險(xiǎn)-理賠管理流程手冊(cè)壽險(xiǎn)-理賠管理流程手冊(cè)附件3.1退件報(bào)案統(tǒng)計(jì)報(bào)告附件3.2立案情況統(tǒng)計(jì)報(bào)告附件3.2填報(bào)日期：填報(bào)部門：險(xiǎn)種本期立案數(shù)正常立案數(shù)通融立案數(shù)已結(jié)案數(shù)未結(jié)案件數(shù)個(gè)險(xiǎn)：XXXXXXXXX小計(jì)團(tuán)險(xiǎn)XXXXXX小計(jì)中介代理險(xiǎn)XXXXXX小計(jì)總計(jì)不予立案統(tǒng)計(jì)明細(xì)表:險(xiǎn)種立案號(hào)注銷原因申請(qǐng)人批準(zhǔn)人備注個(gè)險(xiǎn):XXXXXXXXX小計(jì)團(tuán)險(xiǎn)XXXXXX小計(jì)中介代理險(xiǎn)XXXXXX小計(jì)總計(jì)附件3.3未決賠案統(tǒng)計(jì)報(bào)告附件3.3險(xiǎn)種立案號(hào)立案時(shí)間保單號(hào)保單金額實(shí)收保費(fèi)未決賠款額備注個(gè)險(xiǎn)