腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽汁漏及膽管損傷臨床分析

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽汁漏及膽管損傷臨床分析【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥膽汁漏膽管損傷目前認(rèn)為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)laparspihleystety,L是治療良性膽囊疾病最適宜的手術(shù)方法1，具有損傷孝痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、患者易承受等優(yōu)點(diǎn)。但L也存在其特有的并發(fā)癥，特別是膽道系統(tǒng)的并發(fā)癥，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。我院對(duì)14例L術(shù)后膽汁漏及膽管損傷患者進(jìn)展治療，總結(jié)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料1999年1月2022年12月我科共對(duì)1687例患者行L，14例患者術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏、膽管損傷，其中男11例，女3例。年齡2570歲，平均年齡43歲。迷走膽管漏2例，膽囊管殘端漏2例，

2、膽總管損傷漏5例，膽總管橫斷2例，肝總管損傷漏2例，右肝管損傷漏1例。1.2診斷7例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁溢出或開(kāi)口的膽管，其中膽總管損傷4例，膽總管橫斷2例，肝總管損傷1例；7例患者術(shù)后腹腔引流出膽汁，其中迷走膽管漏2例，膽囊管殘端漏2例，膽總管、肝總管、右肝管損傷漏各1例。1.3治療2例迷走膽管漏患者經(jīng)剖腹縫合膽囊床放置引流；2例膽囊管殘端漏經(jīng)剖腹結(jié)扎膽囊管殘端并置引流管；5例膽總管損傷和2例肝總管損傷再次手術(shù)，可吸收線縫合瘺口，在膽管上另行戳口放置T型管支撐46個(gè)月；1例右肝管損傷再次手術(shù)，置T管支撐6個(gè)月；2例膽總管橫斷行膽總管端端吻合，T管支撐6個(gè)月。1.4隨訪通過(guò)家訪、定期復(fù)查進(jìn)展隨訪，

3、直至各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常后1年完畢。14例患者隨訪時(shí)間15年。2結(jié)果12例患者術(shù)后情況良好，隨訪期內(nèi)無(wú)并發(fā)癥。1例右肝管損傷漏患者術(shù)后11個(gè)月出現(xiàn)膽管炎癥，內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)endspiretrgradehlangipanreatgraph，ERP提示右肝管狹窄，再次行膽腸Rux-en-Y吻合術(shù)后治愈。1例膽總管橫斷患者術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)膽管炎病癥，ERP提示膽總管狹窄，再次行膽總管空腸Rux-en-Y吻合術(shù)后治愈。3討論L具有創(chuàng)傷孝疼痛輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)，易被患者和醫(yī)生承受，目前我國(guó)完成L手術(shù)超過(guò)70萬(wàn)例，技術(shù)程度已經(jīng)成熟。但是，L也存在多種并發(fā)癥，包括高碳酸血癥、氣體栓塞、食管裂孔疝等腹腔鏡固

4、有的并發(fā)癥和出血、膽汁漏、膽管損傷、膽總管剩余結(jié)石等類似傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥-，在基層醫(yī)院尤為嚴(yán)重。由于腹腔鏡所致的膽道損傷位置往往較高，并常伴有熱輻射傷，術(shù)中常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以應(yīng)盡可能一次性膽道修復(fù)重建成功，防止反復(fù)手術(shù)給患者帶來(lái)宏大痛苦。3.1L并發(fā)膽汁漏及膽管損傷的原因L并發(fā)膽汁漏及膽管損傷的原因很多，主要包括以下方面4-：1膽囊管斷端漏，如殘端夾閉不全，殘端鈦夾松脫，殘端遺漏未施夾，殘端鈦夾施夾太緊導(dǎo)致切割鈦夾脫落等。2膽囊管近端管壁損傷。膽囊管后壁被縱向劈開(kāi)游離，施夾時(shí)漏夾一局部管腔；膽囊管近端孔狀損傷，所施鈦夾位于損傷遠(yuǎn)端；膽囊管較短或膽囊三角組織致密，膽囊管、肝總管結(jié)合部

5、損傷。3高頻電刀及電凝使用不當(dāng)致熱力損傷。4將膽總管誤認(rèn)為膽囊管。5膽道解剖變異，如膽囊管入右肝管或左肝管，膽囊管在不同的部位程度集合向膽總管，極短型膽囊管以及極細(xì)型的膽囊管等。6術(shù)中過(guò)度牽拉膽囊管。7特殊的膽囊病理解剖，如irizzi綜合征。8副肝管或迷走膽管損傷術(shù)中未發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2L并發(fā)膽汁漏及膽管損傷的預(yù)防首先應(yīng)根據(jù)實(shí)際手術(shù)程度，選擇相應(yīng)的適應(yīng)證。L有其獨(dú)特的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者需具有一定的普外科手術(shù)根底，同時(shí)進(jìn)展腹腔鏡專項(xiàng)學(xué)習(xí)后才能開(kāi)展。初學(xué)者應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，宜選擇慢性膽囊炎或膽囊息肉患者，如L術(shù)中有困難應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)剖腹。術(shù)中解剖、別離膽囊管時(shí)，應(yīng)先別離膽囊三角的外側(cè)腹

6、膜，而后向膽囊管的前方別離，待膽囊管顯露后再處理膽囊管內(nèi)側(cè)，防止誤傷膽道。解剖膽囊三角區(qū)時(shí)，遵循“鈍性別離和“貼膽囊壁別離原那么。膽囊三角區(qū)是副肝管和迷走膽管常出現(xiàn)的區(qū)域，此處不易分開(kāi)的細(xì)小管狀或條索狀組織應(yīng)先施夾再離斷，待副肝管和迷走膽管顯露明晰后再處理膽囊動(dòng)脈和膽囊三角。膽囊管施夾必須完全、結(jié)實(shí)、可靠，遇膽囊管過(guò)粗時(shí)應(yīng)改用大號(hào)鈦夾，或用絲線結(jié)扎，或采用階梯施夾法夾閉。膽囊管應(yīng)用剪刀銳性離斷，盡量無(wú)張力，防止膽囊管與肝總管牽拉成角。保護(hù)完好的膽囊床，術(shù)中不要破壞膽囊床肝臟外表的筋膜組織；對(duì)膽囊床做全面的電凝處理，防止迷走膽管漏。放置腹腔引流管，以便觀察病情。解剖不清應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后仔細(xì)解

7、剖膽囊，及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷。術(shù)后假如出現(xiàn)黃疸而診斷不清時(shí)，可應(yīng)用ERP協(xié)助診斷。3.3L并發(fā)膽汁漏及膽管損傷的處理L并發(fā)膽汁漏及膽管損傷往往在術(shù)后腹腔引流出膽汁時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，需根據(jù)損傷部位和程度決定手術(shù)方式，假如處理方法不正確，將導(dǎo)致后期膽管狹窄，反復(fù)引發(fā)膽管炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于損傷較孝充血水腫輕的患者可用無(wú)創(chuàng)可吸收線修補(bǔ)破口，選擇適宜型號(hào)的T管支撐46個(gè)月；對(duì)于誤夾、誤斷、組織充血水腫較重甚至有缺損的患者應(yīng)行膽管空腸Rux-en-Y吻合術(shù)，吻合時(shí)要求無(wú)張力、黏膜對(duì)黏膜吻合，膽管吻合口要足夠大，保證吻合口兩側(cè)良好血運(yùn)，同時(shí)置T管支撐。迷走膽管漏或膽囊管殘端漏患者一般經(jīng)剖腹縫扎膽囊床或結(jié)扎

8、膽囊管殘端，放置腹腔引流管引流后恢復(fù)良好。由于電凝勾鈍性別離不當(dāng)、熱輻射所致的膽總管、肝總管小破口和組織水腫較輕的損傷，可用無(wú)創(chuàng)吸收線修補(bǔ)瘺口，另戳孔T管支撐46個(gè)月。由于誤夾、誤斷所致的膽總管、肝總管、左右肝管損傷，那么需行膽管空腸Rux-en-Y吻合術(shù)，同時(shí)T管支撐。據(jù)報(bào)道，L并發(fā)大膽管損傷的發(fā)生率為3060，但實(shí)際的臨床工作中，尤其在基層醫(yī)院，損傷發(fā)生率還要高。本組1例L并發(fā)右膽管誤夾傷和1例L并發(fā)膽總管橫斷，再次手術(shù)11個(gè)月和10個(gè)月后，均出現(xiàn)膽管炎病癥，ERP檢查提示右肝管狹窄和膽總管狹窄，分別行右肝管空腸Rux-en-Y吻合術(shù)和膽總管空腸Rux-en-Y吻合術(shù)后治愈。肝管誤夾傷和膽總管橫斷損傷較重，組織嚴(yán)重充血水腫，但再次手術(shù)時(shí)未行膽腸吻合術(shù)，屬臨床處理的不當(dāng)?？傊瑸榉乐筁并發(fā)的膽道損傷，術(shù)者應(yīng)具備純熟的操作技巧，明晰的膽道解剖知識(shí)，可以及時(shí)判斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的時(shí)機(jī)。膽道損傷發(fā)生后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處理，從而減少患者的痛苦，進(jìn)步患者的生活質(zhì)量。【參考文獻(xiàn)】1吳在德，吳肇漢.外科學(xué)，6版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2022：570-573.2黃志強(qiáng)醫(yī)源性膽管損傷：老問(wèn)題，新意義J中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，198：7-93黃曉強(qiáng)，馮玉泉，黃志強(qiáng).L的并發(fā)癥附39238例分析J中華外科雜志，1997，35：653-6554梁久銀，徐義仁，王敬民，等腹腔鏡手術(shù)2