心力衰竭心臟再同步(CRT)治療課件

1、CRT在臨床上的應用什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy)又稱為雙心室起搏治療(Biventricular Pacing)心力衰竭30%進展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗的完美體現(xiàn)。Why CRT?目前對心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術(shù)復雜、術(shù)后排異、費用昂貴 LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中 CRT 有大量的循證醫(yī)學支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液動力學、運動能力 -改善生活質(zhì)量、降低住院率 2002、2004 New E

2、ngland Journal of Medicine -降低死亡和住院聯(lián)合終點 -極大方便優(yōu)化藥物治療 -顯著降低心臟移植 2003 J Heart Lung Transplant -降低因心衰進展導致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine心室不同步的發(fā)病情況和預后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB 常見心臟不同步對預后的影響170-220Cumulative Mortality (%)120-17090-120Da

3、ys in Trial 220 90QRS Duration(msec)10009080706060120180240300360利尿劑, ACE 抑制劑好比減輕貨車上的貨物受體阻滯劑限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量限制速度最小正常心臟左右心室同時起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，導致心臟工作效率下降再同步治療的主要機制心室失同步收縮的病理生理心室失同步收縮的病理生理A.房室失同步收縮導致等容收縮時間延長，相應的舒張期充盈時間縮短B.室間、室內(nèi)失同步收縮。相對于LV，右室和室間隔先激動，最后是LVC.LV收縮延遲和收縮發(fā)末期二尖瓣返流心衰患者心臟失同步: CRT心房-心室失協(xié)調(diào): L

4、A : LVCRT-房室協(xié)調(diào)心室間失協(xié)調(diào): RV:LVCRT-電學上的再協(xié)調(diào)心室內(nèi)失協(xié)調(diào): LVS:LVLCRT-機械運動再協(xié)調(diào)導致心室不同步的原因心肌受損，導致電學上的傳導失常和機械上的有效性降低心室內(nèi)的傳導延遲，比如LBBB局部性心壁變異而增加心臟負荷和壓力，導致機械性心室功能損失1.Tavazzi L.Eur Heart J 2000;21:1211-1214心臟再同步治療-治療機制心臟再同步治療再同步治療帶來益處的可能機制1. 改善室內(nèi)同步2. 改善房室同步3. 改善室間同步心臟再同步恢復機械和電同步心臟再同步治療增加了心臟的工作效率如何達到心室同步方法心膜外途徑需要開胸創(chuàng)傷大經(jīng)靜脈途

5、徑通過冠狀靜脈竇需要特殊電極遞送到靶靜脈雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極雙極電極（提供兩種起搏配置）或者是四級電極（提供10中起搏配置，選擇更多）左室多位點MPP:在一根左室四極導線上選擇兩個電極起搏左室MPP與傳統(tǒng)BiV起搏對比圖傳統(tǒng) BiV :選擇左室雙極導線或者四極導線某一個電極起搏左室MPP：將CRT療法升級到第三代1st Generation單極或者雙極房室順序起搏2nd Generation單極，雙極或者四極雙室順序起搏3th Generation四極左室多位點起搏MPPA-V 間期V-V 間期LV1-LV2間期CRTD術(shù)后胸片對比：心影縮小術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后4個月

6、植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正二維四腔超聲圖：植入后1個月左室收縮末期容積明顯減少，心室重塑開始得到逆轉(zhuǎn)，心功能恢復A:植入前左室收縮末期容積B:植入一月后左室收縮末期容積CRT治療中關注的幾個問題一、CRT+ICD治療是否可以給心衰患者帶來更大的益處？二、輕度心衰病人適合CRT治療嗎？三、起搏依賴病人的CRT治療意義心力衰竭和SCD-CHF患者心臟驟停的發(fā)生率是普通人群的6-9倍在Framingham研究中，隨訪觀察39年，CHF患者心臟性猝死率和全因死亡率均明顯增高心力衰竭和SCD在輕度到中度心衰中最常見的死亡原因是SCD 死亡

7、類型CRT臨床進展MIRACLE試驗CARE HF 試驗 COMPANION試驗 REVERSE試驗MADIT-CRT試驗PACE試驗BLOCK HF不觀察死亡率僅觀察CRT的療效觀察CRT/D的療效觀察輕度心衰患者觀察有起搏適應癥的患者CRT臨床進展MIRACLE試驗：-CRT顯著改善臨床癥狀、生活質(zhì)量CARE HF試驗：-CRT不僅改善臨床癥狀、生活質(zhì)量-CRT顯著降低死亡率和住院率COMPANION 試驗：-CRT-D較CRT-P可以更進一步改善患者預后CRT臨床進展REVERSE試驗：在優(yōu)化藥物治療下的無癥狀和輕度癥狀的HF患者中CRT:-改善臨床癥狀-改善心臟結(jié)構(gòu)和功能-減緩疾病的進

8、展MADIT-CRT試驗：-CRT-D較ICD更能減低患者死亡率及心力衰竭事件風險PACE 試驗：對于有標準起搏適應癥且有正常LVEF的患者-RVA起搏對LV收縮功能和重構(gòu)的有害作用可以別BIV起搏預防BLOCK HF試驗對房室傳導阻滯伴心功能減退NYHA I/II/III的患者，雙室起搏優(yōu)于傳統(tǒng)右室起搏CRT治療降低死亡率，延長壽命并同時改善生活質(zhì)量和心功能等已不再爭論如何進一步提高CRT的療效成為當前研究的重點CRT獲益幅度反應最高反應最低無反應寬QRS波，LBBB，女性，非缺血性心肌病男性，缺血性心肌病窄QRS波，非LBBBEuropace.2013 Aug:15(8):1070-111

9、8中國心血管雜志2014年2月低42卷第二期 Chin J Cardiol,February 2014,Vol.42 No.2中國心力衰竭診斷和治療指南2014中華醫(yī)學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會指南與共識竇性心律，經(jīng)標準和優(yōu)化的藥物治療至少3-6個月都持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評估預期生存超過1年，且狀態(tài)良好的患者有癥狀的慢性HF-REF（NYHA II-IV級）非藥物治療流程有了CRT治療就可以不需要藥物治療了嗎？CRT治療和藥物治療的關系CRT 治療需在心衰標準藥物治療基礎上進行CRT 治療可以促進藥物治療調(diào)整，如促進B受體阻滯劑等藥物更好地達到靶劑量而不必過分擔憂心率、血壓等INS