急診內科學習-無創(chuàng)正壓通氣課件

1、無創(chuàng)正壓通氣蕪湖市中醫(yī)院 急診內科2011.1.199/30/20221無創(chuàng)通氣（Non invasive ventilation , NIV）指的是不需要建立有創(chuàng)人工氣道而進行的輔助機械通氣。無創(chuàng)通氣的方式有多種，如體外負壓通氣、高頻胸壁振蕩通氣、膈肌起搏、經口鼻面罩機械通氣等。現主要簡述經口鼻面罩正壓機械通氣（NIPPV）的進展。9/30/20222一、無創(chuàng)通氣技術的進展無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相比有其優(yōu)勢但也有其不足，如表2所示：9/30/202239/30/20224隨著無創(chuàng)呼吸機及其連接系統技術的改進，某些缺點有了不同程度的改善。新型呼吸機配備了濕化器及氧濃度調節(jié)裝置，基本上解決了氣道加溫

2、加濕以及FiO2調節(jié)的問題。9/30/20225新型通氣模式以及智能計算機技術的應用，能夠更好地協調人機關系，增加同步性能，減少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。9/30/20227改進的新型鼻、面罩視圖9/30/20228使用下頜托防止經口漏氣9/30/202210佩帶口鼻面罩9/30/202211連接順序病人 鼻（面）罩 長管 (濕化器 短管) 呼吸機9/30/202212操作順序(二)調節(jié)各參數至適合患者的病理生理呼吸頻率（f）、IPAP、 PEEP和吸呼比調節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧儀飽和度（SpO2）達90-98%。監(jiān)測f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SpO2

3、，穩(wěn)定2060分鐘后抽動脈血氣分析，再調各種參數。9/30/2022141、雙水平氣道正壓通氣：（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）BiPAP在一定程度上可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時大都需要應用一定水平的PEEP，其目的是對抗PEEPi、擴張氣道、減輕肺水腫。而PSV是一種能較大程度發(fā)揮患者自主呼吸功能的模式。9/30/202215BiPAP：雙水平氣道內正壓視圖9/30/2022172、自動持續(xù)正壓通氣（auto-CPAP）：auto-CPAP是20世紀90年代中期在常規(guī)CPAP的基礎上結合計算

4、機技術開發(fā)出的診斷治療睡眠呼吸功能障礙的新型無創(chuàng)通氣設備，它通過隨時同步監(jiān)測患者睡眠時的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化，及時改變CPAP的水平。更有效地改善病人的通氣狀況，改善患者對無創(chuàng)通氣的依從性，降低無創(chuàng)通氣的副作用。9/30/202218圖16：Auto-CPAP壓力自動調節(jié)示意圖9/30/202219經過近些年的臨床應用，auto-CPAP的優(yōu)勢還是顯而易見的，尤其是針對壓力需求變化較大的患者。但一些使用中出現的問題如導致氣道峰壓的升高、智能化技術的改進等還需予以注意。9/30/202220二、無創(chuàng)通氣的實施標準與適應證無創(chuàng)通氣在我國應用不夠普遍，除技術本身的原因以外，可能還和

5、以下因素有關：1、醫(yī)務人員相關知識不夠普及，不相信無創(chuàng)通氣的療效。2. 因應用技術不當，如沒有使用相應鼻面罩、患者治療前沒有適應階段、應用參數不當等，導致患者非常痛苦拒絕應用，使治療失敗。以上問題急需我們在今后的研究與實踐中加以解決。9/30/202221對于不同疾病的患者實施無創(chuàng)通氣的選擇標準，概括起來可如表3所示： 9/30/202222根據中華醫(yī)學會呼吸病分會臨床呼吸生理及ICU學組的建議，結合美國胸科協會(American thoracic society, ATS) 和英國胸科協會（British thoracic society, BTS）公布的急性呼吸衰竭無創(chuàng)通氣指南建議，實施N

6、IPPV的適應證如下： 9/30/2022249/30/202225無創(chuàng)通氣實施后如出現下述情況，應考慮終止無創(chuàng)通氣，改用其他呼吸支持方式（見表6）9/30/2022279/30/202228無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識障礙并不是絕對禁忌證。經有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數患者的意識會明顯改善。9/30/2022291.COPD慢性呼衰急性加重2.重癥支氣管哮喘3.心源性肺水腫4.有創(chuàng)通氣撤機過程中5.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）6.限制性胸腔疾?。喝?、無創(chuàng)通氣在各種情況下的應用評價：9/30/2022301.COPD慢性呼衰

7、急性加重：COPD主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、呼吸驅動增強、肺動態(tài)過度充氣形成PEEPi、呼吸肌疲勞等。在急性加重期，PEEPi平均為6.52.5cmH2O，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。9/30/202231早期應用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。歐洲的一項研究表明，接受無創(chuàng)通氣可使氣管插管率從74%降至24%，平均住院日從3533天降至2317天，但兩組病人的死亡率無顯著性差異（32%，27%）。 9/30/2022322.重癥支氣管哮喘：嚴重哮喘發(fā)作時的PEEPi可達9-19cmH

8、2O，無創(chuàng)正壓通氣加用外在PEEP可有效對抗PEEPi，當PEEP為7cmH2O時，小支氣管可擴張1mm，中等支氣管可擴張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。無創(chuàng)正壓通氣的應用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內壓過度波動對血流動力學的影響，并使萎陷的肺泡重新擴張并促進分泌物排出。 9/30/202233多數學者認為無創(chuàng)正壓通氣對重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，但目前無創(chuàng)正壓通氣應用于哮喘的臨床經驗遠不如COPD多，尚有待于今后的進一步實踐。 9/30/2022343.心源性肺水腫：應用無創(chuàng)正壓通氣可以因增加胸內壓、減少靜脈回流而降低心臟前負荷，并通過增加左心室和周圍大動脈壓力梯度而降低心臟后負

9、荷。一定水平的氣道正壓（如CPAP或PEEP）會減緩心率、促進收縮壓下降、心臟射血分數改善。 9/30/202235低水平的PEEP（5cmH2O）能夠改善基礎心功能較差患者的心輸出量，PEEP過高反而會增加肺血管阻力，增加心臟負荷。低水平的PEEP正壓通氣可增加肺泡內壓，有對抗肺水腫的作用，心源性肺水腫是無創(chuàng)正壓通氣很好的適應癥之一，對OSAS合并有充血性心力衰竭患者可能效果更好。 9/30/2022364.有創(chuàng)通氣撤機過程中：有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)“序貫”通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機。研究都證明，當COPD患者肺部感染得到控制后，及時將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并

10、發(fā)癥，縮短有創(chuàng)通氣時間，降低醫(yī)療費用。 9/30/202237何時從有創(chuàng)通氣轉為無創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅動能力、呼吸肌疲勞等?？傊?，無創(chuàng)正壓通氣手段有助于早期撤機。 9/30/202238特別是在COPD脫機患者中的作用已達成共識，對縮短有創(chuàng)通氣時間、減少并發(fā)癥、提高生存率、降低醫(yī)療費用等都有顯著作用，避免再次插管的成功率可達70%左右。9/30/2022395.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）： 輕癥OSAS患者單獨應用CPAP即可，對于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP對于OSAS的治療作用已得到大量的臨床驗證，其療效十

11、分肯定。9/30/2022406.限制性胸腔疾?。?主要包括胸廓異常（如胸壁畸形、脊柱側后彎、脊髓損傷及脊髓灰質炎后遺癥、胸廓成形術后等）、急性和慢性進展性神經肌肉疾患（如肌萎縮側索硬化癥和其他神經肌肉疾患等）、肺疾?。ㄈ绶派湫苑卫w維化、職業(yè)性肺病等）。 9/30/202241這類患者的共同病理生理特征是低肺泡通氣和CO2潴留。NIPPV對這類疾病具有明顯的優(yōu)勢。一般來說，進展十分緩慢的神經肌肉疾病患者不需要緊急實施NIPPV，但對病情進展相對較快的患者應不斷評價患者的通氣功能，及早發(fā)現是否存在通氣功能障礙，如肺功能有惡化傾向，則應及早訓練病人使用NIPPV。9/30/202242使患者有更多的時間適應NIPPV治療，可避免患者病情迅速惡化時不得已而采取氣管切開。而對進展緩慢的肌肉萎縮患者預防性應用NIPPV治療并無多少益處。9/