亞低溫冬眠治療

1、關(guān)于亞低溫冬眠治療第1頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫，使病人體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)，從而達(dá)到使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，對外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱，對機(jī)體具有保護(hù)作用。第2頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四亞低溫治療顱腦損傷發(fā)展199320101941美國Fay首次應(yīng)用冬眠低溫治療顱腦損傷對臨床總體預(yù)后的改變不顯著江基堯等首先將輕、中度低溫（28-35）稱之為亞低溫隨后這一概念在國內(nèi)被廣泛應(yīng)用國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會

2、推薦臨床亞低溫治療時體溫維持在32-34 第3頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四亞低溫對腦細(xì)胞的保護(hù)作用1降低腦細(xì)胞耗氧量降低細(xì)胞糖代謝，減少組織乳酸堆積2保護(hù)血腦屏障減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓3抑制有害物質(zhì)釋放減少對腦組織的損害第4頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四亞低溫腦保護(hù)治療適應(yīng)癥大面積腦梗死或腦出血重度顱腦損傷新生兒缺血缺氧性腦病心肺復(fù)蘇后腦病第5頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四亞低溫相對禁忌癥失血性休克嚴(yán)重心肺疾患16歲兒童或70歲老人第6頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四藥物降溫氯丙嗪5

3、0mg、異丙嗪50 mg、杜冷丁100 mg加生理鹽水稀釋到50 ml降溫方案物理降溫體表降溫體腔降溫血管內(nèi)降溫第7頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四亞低溫實施方案（體表降溫）亞低溫方案： 控溫毯 + 機(jī)械通氣 + 冬眠肌松合劑第8頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四控溫毯工作原理 壓縮機(jī)或者半導(dǎo)體提供冷源將水箱內(nèi)水制冷，由溫度控制系統(tǒng)控制臨床需要的水溫，再通過水循環(huán)系統(tǒng)輸出到水毯內(nèi)循環(huán)，水毯與患者身體接觸，利用溫差控制患者的體溫，營造亞低溫的環(huán)境。注意連接管路進(jìn)出方向，按箭頭提示一進(jìn)一出管路必須與體溫探頭同側(cè)，否側(cè)不會啟動冰毯冰毯保持平整，避免硬

4、物或尖銳物品劃破注意水箱水位，避免過多或過少，否則均無法啟動第9頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四亞低溫的實施氯丙嗪50mg+異丙嗪50 mg+杜冷丁100 mg+NS稀釋到50 ml，先5 ml/h靜脈泵入待病人逐漸進(jìn)入冬眠狀態(tài)（對外界的刺激反應(yīng)明顯減弱，瞳孔縮小，光反射遲鈍，呼吸平穩(wěn)，頻率相對較慢，深反射減弱或消失）利用控溫機(jī)的控溫帽、控溫毯對病人進(jìn)行物理降溫，降溫速度以11.5/h為宜，34小時即可達(dá)到治療溫度控制肛溫在3235，同時冬眠合劑的泵入速度改為0.52 ml/h持續(xù)靜脈維持。 目前臨床上一般控制溫度在35-37 。第10頁，共21頁，2022年，5月2

5、0日，18點10分，星期四降溫期注意事項亞低溫冬眠治療時必須嚴(yán)格遵循先藥物降溫再實施物理降溫原則，警惕誘發(fā)寒戰(zhàn)。降溫期必須嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，避免降溫過快引起反射性冠狀動脈收縮而致房室傳導(dǎo)阻滯和心室顫動。冬眠合劑泵入速度以保證患者處于昏睡狀態(tài)，四肢肌張力無增高，皮膚無毛孔收縮，無寒戰(zhàn)，生命體征穩(wěn)定的最小劑量為佳。嚴(yán)格注意血壓波動情況，避免嚴(yán)重低血壓。體溫監(jiān)測以肛溫、腦溫為準(zhǔn)，也可以使用腋溫，但需注意密閉性，保證溫度準(zhǔn)確。寒戰(zhàn)發(fā)生率與降溫速度、深度、年齡、性別相關(guān)。第11頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四 BSAS評估量表0級：咬肌、頸部、胸壁觸診無肌顫1級：肌顫局限于頸部

6、和胸部2級：除頸部和胸部外，上肢出現(xiàn)大幅抖動3級：軀干和上肢均出現(xiàn)大幅抖動以BSAS指導(dǎo)抗寒顫策略實施，當(dāng)寒戰(zhàn)控制不理想或需要快速降溫時，可加用維庫溴銨或羅庫溴銨。第12頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四低溫持續(xù)期體位護(hù)理 冬眠合劑中的氯丙嗪和杜冷丁具有擴(kuò)張血管降血壓作用，因此亞低溫治療中的病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動或搬動，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。第13頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四低溫持續(xù)期體溫監(jiān)測 是亞低溫治療中的一個重點項目。亞低溫治療是否有效，有否并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關(guān)。一般情況

7、下，應(yīng)保持病人的肛溫在3435之間，頭部重點降溫的病人可維持鼻腔溫度在3334。若病人的體溫超過36，亞低溫治療的效果較差，若低于33，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，體溫低于28易出現(xiàn)室顫。對于體溫過低的病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的量，必要時停用并對病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。第14頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四低溫持續(xù)期神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 亞低溫對腦組織無損害，但低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀，應(yīng)注意顱內(nèi)壓的監(jiān)測，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，必要時給予脫水和激素治療。第15頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四低溫持續(xù)期呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 亞低溫治療

8、的病人由于冬眠合劑的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對較慢，但節(jié)律整齊。若病人呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸動度明顯變小，出現(xiàn)點頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過度，因此應(yīng)立即停用冬眠合劑，必要時予呼吸中樞興奮劑靜脈滴入或行機(jī)械通氣。人工氣道護(hù)理 冬眠合劑中的非那根具有明顯的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物變粘稠。若亞低溫治療過程中病人出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、吸氣“三凹征”，呼吸機(jī)頻繁高壓報警，聽診氣道內(nèi)有干鳴音，提示呼吸道梗阻。因此應(yīng)重視病人人工氣道的管理，定時、及時吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時應(yīng)重視人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持病人水平衡，以維持呼吸道粘液-纖毛的正

9、常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染發(fā)生，痰栓形成及缺氧。第16頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四低溫持續(xù)期循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。正常情況下，若亞低溫治療有效，由于冬眠合劑的抗腎上腺素能作用，病人應(yīng)表現(xiàn)為微循環(huán)改善，肢端溫暖，面色紅潤，血壓正常，脈搏整齊有力，心率偏慢。若病人出現(xiàn)面色蒼白，肢端發(fā)紺，血壓下降，心律不齊，說明微循環(huán)障礙，冬眠過深及體溫太低，應(yīng)立即停用冬眠藥物并給予保暖，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時使用血管活性藥物改善微循環(huán)。維持心率60-100次/分，舒張壓在60mmHg以上。翻身時動作宜慢，避免體位性低血

10、壓的發(fā)生。第17頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四低溫持續(xù)期消化系統(tǒng)監(jiān)測 由于低溫狀態(tài)可使凝血功能、凝血時間和促凝血酶原時間延長，加之重型顱腦損傷常因丘腦-腦干-迷走神經(jīng)功能障礙而發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。因此，應(yīng)早期留置胃管觀察胃液顏色、性質(zhì)及pH值的變化，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，加強(qiáng)營養(yǎng)補充，增強(qiáng)病人抵抗力。同時注意觀察有無便秘或腹脹。鼻飼護(hù)理 由于患者長期臥床，胃腸功能低下、蠕動減慢易造成胃潴留或因突然增加輸注速度而引起腹脹，發(fā)生嘔吐致誤吸。鼻飼前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)，并采取半臥位，速度要慢，鼻飼后保持原體位15-20min以上，防止誤吸，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2h，藥物應(yīng)充分研碎，溶解后再灌入，鼻飼完畢應(yīng)用30ml-50ml溫開水沖管，避免鼻飼液積存在管腔中變質(zhì)或堵塞管腔。第18頁，共21頁，2022年，5月20日，18點10分，星期四低溫持續(xù)期皮膚護(hù)理 亞低溫期間皮膚血管收縮，血液循環(huán)差，抗壓力降低，易并發(fā)凍傷和壓瘡。因此，應(yīng)加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，冰毯應(yīng)放床單下，保持床單的清潔干燥，如有使用冰袋應(yīng)加布袋，仔細(xì)觀察冰袋放置處的皮膚循環(huán)情況，每2小時翻身1次并按摩受壓部位，翻身時動作輕穩(wěn)，避免拖、拉、推動作。第19頁，共21頁，2022年，5月20日，1